超声引导下颈椎关节突注射技术

KEYPOINT

1. 超声引导下颈椎关节突注射技术要点介绍。

  颈椎关节突紊乱等颈椎关节突源性颈部疼痛是慢性颈部疼痛的常见原因，颈椎关节突内注射麻醉药物或类固醇是用于诊断和治疗颈椎关节突源性疼痛的常用诊疗方法，超声可用于指导颈椎关节突注射，今天就让我们通过这篇文献来了解一下这个技术，并确定超声引导下颈椎关节突注射的准确性。

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适应证

（1）单侧或双侧颈部疼痛至少持续1个月，颈部旋转活动时加重，可能合并枕部、斜方肌和肩胛骨区域的疼痛；

（2）触诊时至少一个颈椎关节突存在局灶性压痛；

（3）不存在手臂等部位的根性疼痛症状，且以往无造影剂、类固醇药物和局麻药物的不良反应病史。

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操作步骤

     患者取侧卧位，头下可放置一枕头，操作者可站立在患者与超声诊断仪之间，调整超声诊断仪位置，以便于操作者观察超声图。在右侧颈部注射时，患者要背对操作者，在左侧颈部注射时，病人朝向操作者。对于惯用右手者，左手持超声探头，右手持注射器。在患者右侧颈部注射时，针头轨迹可沿前外侧入路，在患者左侧颈部注射时，针头轨迹可沿后外侧入路（如图1），这样可以方便右手操作注射器注射。

图1注：A：患者右侧颈部注射时，针头轨迹可沿前外侧入路；B在患者左侧颈部注射时，针头轨迹可沿后外侧入路。

图2注：超声探头长轴与颈部长轴对齐（A）；C3-4、C4-5和C5-6关节突侧面的12-5MHz超声图像；以及相应的前（C）和后（D）解剖模型视图。

图3注：16岁女性（A）和51岁男性（B）的C3-4、C4-5和C5-6的关节突关节的侧面超声图像。A的关节突所示波形比B的更为平滑。关节间隙是关节突显示的波状图形的顶部的小间隙（箭头所指位置），A的间隙要明显小于B的间隙，B关节突周围的积液量明显更大。

图4注：旋转超声探头，直到它与下颌角平行（A）；12~5MHz的颈椎关节突超声图像（B）；对应的后侧解剖模型视图（C）。

图5注：12-5MHz的颈椎关节突超声图像，在关节突注射器前（A）和在关节突注射（星号）后（B）的图像。箭头所指为针头位置。

      在第一个小关节注射完后，患者坐起来休息2分钟后，转动患者头部，评估其疼痛是否消失或明显缓解，如疼痛明显缓解，则认为手术结束，如没有明显缓解，则需再次针对下一个最敏感的关节突，直至疼痛明显缓解。

     对于管用右手注射的操作者，可将超声探头向左平移以将目标关节突移动到屏幕的右侧并更靠近进针点，消毒进针口周围皮肤，然后距离超声探头右侧边缘5-10mm处将针头插入皮下，注意不要碰到超声探头，在皮下注射0.1ml4%利多卡因，等待10秒后，将针向目标关节突推进，随着针头的推进，注射0.1-0.5ml的4%利多卡因以进行局部麻醉，减轻患者疼痛。将针推进到颈椎关节突关节囊附近。

     再次确认针和关节突的位置，将针穿过关节囊1-2mm，进入关节突之间（如图5）。在整个过程中，针及其尖端必须保持在超声视图中，特别是在进入关节的最后一步。当针穿过关节囊时，通常会有轻微的突破感。然后，在碰到关节突骨质之前，针可以再进1-2mm。在一切比较特殊的情况下，针穿过关节囊后没有碰到骨头，此时针突破关节囊后继续推进的距离不应超过1-2mm。针头到位后，注射0.1ml4%利多卡因（或者类固醇药物等）。拔除针头取出注射器。

     此时，旋转超声探头，将超声探头放置在目标关节突的位置。在保持持续能够显示目标关节突的同时，旋转超声探头，直到它与下颌角平行（图4）。在这个位置，超声探头只能位于一个关节突的顶部，然后使用超声探头向关节突施加压力，以评估其压痛。也可以使用此法依次评估不同关节突，选择压痛最明显的关节突进行注射。  

     转动患者的头颈部，使其稍微偏向非注射侧，这样可以使注射侧颈部平面更平，便于超声探头的放置。超声探头放置在颈部侧面，可以看到关节突所显示的类似于波状的图形（如图2所示）。关节间隙为关节之间的小间隙（约1mm，即位于关节突波状图形顶峰的间隙，如图3A）。老年患者的关节间隙通常更宽，因为他们颈椎关节突周围骨赘更多，关节周围滑膜增厚，积液量更多（如图3B）。超声探头向头部平移，直到观察到最上方的波状的图形，即C2-3关节突关节。保持探头不动可以观察到椎动脉的搏动，然后可以沿着C2-3关节突的波状的图形，依次向下计数确定其它颈椎关节突。

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准确性评估

作者通过在拔除针头取出注射器前，追加注射造影剂，然后通过X线确定其注射的准确性，结果显示超声引导下颈椎关节突注射的准确性在92%-98%之间。

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉

参考文献

1.BodorM,MurthyN,UribeY.Ultrasoundguidedcervicalfacetjointinjections.SpineJ.2022;22(6):983-992.doi:10.1016/j.spinee.2022.01.011.PMID:35093557.https://www.ncbi.nlm./pubmed/35093557.