心电图笔记32：左侧分支阻滞

一、解剖

1.左束支及三个分支的发现

2.正常情况下左心室的最早激动点

3.左束支及其分支的解剖

（1）概述

1）左束支起源于三尖瓣无冠窦与右冠窦之间，在室间隔偏后部分分支

2）左前分支：长而细、变异大，跨过左室流出道止于前乳头肌

3）左后分支：为左束支的主要延续，短而粗，形态、长度较恒定，止于后乳头肌

4）间隔支：存在于65%的心脏，起源及形态变异很大，最常起源于LPF

（2）左前和左后分支的解剖变异

（3）左侧间隔支的解剖变异

4.左束支分支的血供

5.左束支各分支的电生理特性

（1）左前分支、左后分支的细胞与束支细胞相同

（2）间隔支由浦肯野细胞构成：动作电位时程、绝对不应期和相对不应期均显著短于LAF、LPF→室间隔中间部激动比LAF、LPF激动提前5ms

二、左束支分支阻滞

1.1968年，Rosenbaum首次提出分支阻滞的概念

2.引起分支阻滞的常见病因：

（1）冠状动脉病变（前间隔心梗与LAFB）

（2）高血压

（3）心肌病、Lev病、Lenegre病等

3.LAFB可出现在无结构性心脏病者

4.LPFB相对少见，临床意义大

5.QRS时限无明显延长（<120ms）

三、左前分支阻滞（LAFB）

1.向量特点

（1）QRS环起始部

– 指向右下

– 反映LPF激动左室后下壁

（2）QRS环主体部

– 指向左上

– 反映左室前侧壁激动延迟

如果6个肢体导联中R波最高的是aVL导联，就需要考虑有无左前分支阻滞

2.诊断标准

– 额面电轴在-45°至-80°之间

– QRS波时限≤110ms

– I、aVL导联出现≤0.02ms的间隔q波

– 下壁导联呈现rS型，I和avL呈qR型

四、左后分支阻滞（LPFB）

1.向量特点

（1）QRS环起始部：

– 指向左前上

– 反映LAF激动室间隔左侧前上部及周围左室前壁

（2）QRS环主体部：

– 在额面和水平面均右偏

– 反映左室后基底部激动延迟

2.单纯左后分支的心电图表现

（1）平均额面QRS电轴≥100°

（2）I、aVL导联rS形，II、III、aVF导联qR形

（3）肢体导联SIQIII图形

五、间隔支阻滞(LSFB）

1.概述

（1）间隔支阻滞的出现率为0.5%

（2）间隔支解剖变异大，室间隔通过右束支激动的程度不同，常合并其他束支/分支阻滞→LSFB表现多样

（3）间隔支激动轻度延迟：左→右的起始间隔激动向量变小，间隔q波变小或消失，QRS波时限无明显延长

（4）左侧室间隔激动明显延迟+右束支传导正常：室间隔右→左激动，类似不完全性LB B B

（5）间隔支激动明显延迟+RB B B：激动通过由LAF、LPF激动后的心肌传导，向量左→右，后→前

2.间隔支与间隔q波

正常情况下LAF与LPF产生的向量相互抵消，只表现出间隔支激动（向量1），在右胸导联（V1）表现为r波，在V6表现为q波

3.间隔支阻滞后水平面向量环显著向前

4.心电图诊断

（1）原有间隔q波消失

– QRS波起始部向量向左

– 无其他引起间隔激动异常的原因（如间隔梗死、LB B B、室性心律）

（2）QRS波≤110ms：LSFB出现时QRS波时限延长≤10ms

（3）额面QRS电轴、aVL\aVF\V5-V6导联的心室激动时间正常

（4）水平面QRS向量环显著向前

– 水平面电轴前移＞0° ，V1、V2导联R/S＞1，V2、V3呈qR形

– 排除RVH、后壁梗死

5.案例分析

（1）Case1

室上速伴2:1间隔支阻滞(下壁导联每隔一跳出现间隔q波）

（2）Case2

小结

1.掌握左束支各分支的解剖、血供、电生理特征、额面和水平面QRS向量环的正常形态及左心室激动模式等知识是理解左束支各分支阻滞图形特征的基础

2.判断有无左前分支阻滞重点看aVL导联的R波在6个肢体导联中是否最高（额面电轴是否足够左偏）…

3.判断有无左后分支阻滞重点看III导联的R波在6个肢体导联中是否最高（额面电轴是否足够右偏）…

4.判断有无左侧间隔支阻滞重点看右胸导联R波是否增高，V5/V6导联的间隔q波是否消失（水平面电轴凸向前方）…

5.无论左前分支阻滞、左后分支阻滞还是左侧间隔支阻滞，R波振幅最高导联常见q波（在最需重视的导联q波是“标配”）

——整理自刘兴鹏大夫心电图时间2.0版理论课