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非结核分枝杆菌（NTM）属于条件致病菌，可通过胃肠道、呼吸道、皮肤等多种途径侵入人体肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等器官，引起NTM肺病、NTM淋巴结病、NTM皮肤病及其他NTM病（如滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、骨和骨髓）等，严重时还可造成全身播散性疾病[1,2]。 近年来，NTM的感染率和患病率呈上升趋势，国内已报道的NTM感染多见于肺部，膝关节感染较少见。本文分享一例糖尿病患者膝关节感染脓肿分枝杆菌的诊疗经过。 患者女，81岁。主诉：右膝关节疼痛伴发热1个月，切开清理术后19天。 患者1月前无明显诱因出现右膝关节疼痛、肿胀、活动受限，未予特殊处理。2天后出现体温升高，最高约39.0℃，在当地区人民医院给予膝关节穿刺抽液注射玻璃酸钠治疗效果不佳。19天前在该院行右膝关节切开清理置管灌洗引流术，术后1周拔出引流管改负压吸引，负压吸引2天后拔出留置冲洗管，拔管后再次出现发热伴膝关节疼痛活动受限，体温最高约39.0℃，对症治疗后效果欠佳，为进一步诊治，遂来我院，于2019年5月31日以“右膝关节感染术后”为诊断收住骨科二病区（关节外科）。 发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：高血压病史30年，现长期口服尼群地平片，20mg，1日2次，1次2片；替米沙坦片，早1片口服，自诉血压控制可。糖尿病史7年，现一直口服消渴丸，2次/日，5-6丸/次，自诉血糖控制可。7年前行白内障手术治疗，术后恢复良好。余无特殊。个人史、婚育史和家族史无特殊。 正常面容，表情自如，被动体位，神志清楚，查体合作。专科检查：右膝关节肿胀，局部发红，皮温稍高，右膝正中可见长约18cm手术切口，切口近端愈合可，远端色暗，引流管口愈合欠佳，右膝伸直-45°，屈曲90°，右下肢肿胀，右足趾活动可，右下肢感觉基本正常。 实验室检查：WBC 6.18×109/L，NEU% 83.7%，Hb 89g/L，PLT 380×109/L，CRP 101.2mg/L，ESR 29mm/h，PCT <0.05ng/mL，Alb 33.6g/L，A/G 0.97，Ure 1.4mmol/L，Cre 36.3μmol/L，GLU 5.45mmol/L，HbA1 7.0%，D-D 1047ng/mL，FDP 5.69μg/mL。关节穿刺液涂片未查到细菌和真菌；培养结果阴性：无细菌生长48h。 影像学检查：右膝关节核磁（2019年6月2日）   图1右膝关节核磁结果 提示：股骨下段、膝关节周围软组织明显肿胀，内见条片状异常信号，边界不清。关节滑囊及关节腔液体信号增多，滑膜增厚。 组织病理检查：
图2右膝关节坏死组织病理学检查结果 肉芽肿性炎，伴急性炎症及坏死 患者使用阿莫西林/克拉维酸钾经验性抗感染治疗、消肿止痛对症治疗及营养支持治疗4天后，患者一般情况尚可，仍诉右膝关节疼痛较重不能活动。2019年6月3日再次穿刺抽取关节液进行细菌和真菌涂片，浓集抗酸涂片检查，结核杆菌DNA检测，并将关节液注入血培养瓶进行增菌培养。 结果回报：抗酸染色查到抗酸杆菌（1 ）（图3），革兰染色未查到细菌和真菌（图4），结核杆菌DNA检测结果为<5×102 IU/mL（参考值：<5×102IU/mL）。考虑患者右膝关节有脓肿及脓腔形成，于6月8日行右膝关节镜下探查加右膝切开病灶清理、抗生素硫酸钙植入术 。 术中穿刺抽出大量浑浊脓性液体，送检浓集抗酸涂片和结核杆菌DNA检测。结果回报：抗酸染色查到大量抗酸杆菌（3 ），结核杆菌DNA检测结果为<5×102IU/mL（参考值：<5×102IU/mL）。
图3 抗酸染色 图4 革兰染色 关节液增菌培养5天后仪器报阳，增菌液转种血琼脂平板培养24h、48h、72h后的菌落形态如图5-7。布鲁克质谱仪鉴定结果为脓肿分支杆菌。此外，病灶清理术中抽取脓液经增菌培养鉴定仍为脓肿分支杆菌。 经临床药师会诊选择阿米卡星、克拉霉素和头孢西丁三联抗脓肿分支杆菌治疗及对症支持治疗，治疗后患者各项炎症指标较初期明显下降，于2019年6月31日出院，出院后继续口服抗脓肿分支杆菌药物治疗，恢复良好。    1. 无菌体液增菌培养的意义何在？ 以此病例为例，结合关节穿刺液浓集抗酸染色阳性而结核杆菌DNA检测阴性，初步确定病原菌为NTM，但标本直接接种培养基培养结果为阴性，无法将病原菌鉴定到种。随后关节穿刺液经增菌培养后转种血琼脂平板，血平板上生长的菌落经质谱鉴定为脓肿分支杆菌，临床得以明确诊断，依据指南指导用药，最终患者病情好转。因此，无菌体液增菌养可提高病原菌阳性检出率，在临床抗感染诊疗中具有十分重要的意义。 2. NTM治疗的难点？ 结合此病例，NTM感染临床表现不典型，全身中毒症状和局部损害表现与结核病相似，主要侵犯膝关节。NTM为条件致病菌，存在基础性疾病和（或）免疫功能下降时易发病。该患者为老年女性，合并2型糖尿病，属于易感人群。NTM不是常见感染菌，我院细菌流行病学特征并不完善，抗感染治疗经验不足。NTM菌属较多，不同菌属治疗药物和疗程不同，且NTM对多种抗结核药物天然耐药，故不推荐经验用药。抗感染治疗应依据细菌培养以及药敏试验结果选择合适药物，治疗原则为“长期、联合、规范”。因其需要长期抗感染治疗，对患者肝肾功能及肠道微生态平衡的监护尤为重要。 1. 脓肿分支杆菌的检测方法有哪些？ ①取分泌物、脓液和组织标本进行涂片抗酸染色和培养，传统培养法如改良罗氏培养基、匡氏琼脂PNB培养基、Sauton培养基等可通过观察菌落形态、生长情况来鉴定菌种，菌落亦可通过MALDI-TOF质谱或测序技术进行鉴定。②聚合酶链式反应（PCR）技术、核酸探针技术和气相色谱法等可直接检测临床样本中的脓肿分支杆菌，缩短了检测时间，且提高了阳性率。 2. 怎么区分NTM的培养结果是定植与感染？ NTM是一种生长缓慢且可在营养不丰富的环境中生存和繁殖。NTM细胞表面的疏水性使其易于吸附于物体表面，易于形成生物膜，可在人体气道定植并不断生长、繁殖后代，也可侵入宿主体内并引起感染。因此，即使NTM定植在肺部，如培养2次以上为同一NTM菌种时（目前诊断标准为培养2次以上为同一NTM菌种，在定植情况下也可以出现多次），也可诊断为NTM肺病，因此，患者经过抗感染治疗后，临床症状改善，病灶吸收好转，但还可持续分离到某种NTM菌株，此时可能是定植；如症状未改善，病灶增多，应考虑为NTM肺病所致，给予抗NTM治疗。 患者入院时临床症状较重，疼痛明显，活动受限，入院后完善一系列实验室检查、影像学及组织病理学检查，但临床仍无法明确诊断，且经验性抗感染治疗及对症治疗后，病情未有明显好转。 检验科微生物室查到抗酸杆菌后积极与临床沟通，建议关节穿刺液增菌培养，培养阳性菌落经质谱鉴定为脓肿分支杆菌，最终患者得以明确诊断。 临床药师会诊后，调整用药方案，依据指南和专家共识给予患者阿米卡星、克拉霉素及头孢西丁联合治疗，切口愈合良好无破溃，取得良好的临床疗效。 此外，考虑患者右膝关节有脓腔及窦道形成，在抗生素治疗同时行右膝关节切开病灶清理、抗生素硫酸钙植入术 ，促进患者病情好转。此案例中随着病原菌的逐步明确，治疗方案越来越精准，最终患者得到了更好的救治。 NTM感染临床较为少见，在临床工作中应对所取标本及时行NTM培养及鉴定，为临床提供诊断及治疗依据。临床、药学和微生物应积极加强沟通合作，提升感染诊疗水平，为人民健康保驾护航。 脓肿分枝杆菌复合群（M.abscessuscomplex，MABC）地域分布差异较大，可在人与人之间进行传播，尤其是囊性肺纤维化患者，可能是通过气溶胶或污染物传播。MABC是引起肺病、皮肤病变、播散性病变等的主要NTM菌种之一[3]。克拉霉素、阿奇霉素、阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、头孢西丁和替加环素对MABC具有较强的抗菌活性，而其对异烟肼、利福平和乙胺丁醇天然耐药[4,5]。 近年来，MABC病临床治疗的研究较为活跃，根据药敏试验结果选用多药联合治疗方案取得了一定的疗效。该病例对病原菌判断明确，根据指南选用三种药物联合治疗，取得满意疗效；治疗期间加强对患者肝肾功能和肠道微生态平衡的监护是难点。 参考文献 [1]Sharma SK, Upadhyay V. Epidemiology, diagnosis & treatment of non-tuberculous mycobacterial diseases [J]. Indian J Med Res, 2020, 152(3): 185-226. [2]张静,沈为民. 皮肤软组织脓肿分支杆菌感染研究进展[J]. 医药前沿, 2016, 6(13): 8-10. [3]Lee MR, Sheng WH, Hung CC, et al. Mycobacterium abscessus complex infections in humans [J]. Emerg Infect Dis, 2015, 21(9):1638-1646. [4]汪复,张婴元. 实用抗感染治疗学第3版[M]. 北京人民卫生出版, 2020. [5]中华医学会结核病学分会,《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(8): 572-580. END 说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。  |
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