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作者：马玉燕 金文婷 审阅：胡必杰 潘珏 一、病史简介 女性，34岁，安徽人，2018-12-17入中山医院感染病科 主诉：右前臂肿胀、术后愈合不良6月。 现病史 2018年6月底 无诱因出现右前臂水肿伴压痛，当地予头孢类抗炎效果不佳（具体治疗不详）。 2018年7月 至某市中心医院行右前臂MRI：右侧肱骨远端及桡骨近端少许异常信号，倾向骨髓水肿；右前臂肌肉及皮下软组织广泛肿胀。考虑右前臂软组织血管神经性水肿，治疗约10天后水肿稍消退。出院后右前臂腹侧近腕关节处开始逐渐出现3个肿物，伴局部红肿发热。 2018年8月底 肿物增大，触之有波动感。至某县医院行右前臂脓肿切开引流术，见大量脓性渗出，术后创面愈合困难，长期换药效果不佳。 2018年10月中旬 再次行手术清创，创面较大，渗出多，基底为黄白色坏死组织。病程中，有间断低热。 2018-11-29 又至某市中心医院以“皮肤慢性溃疡”收入骨科病房。查WBC 5.3*10^9/L，N 68.5%，CRP 10mg/L，ESR 46mm/H，Hb 108g/L，尿隐血+，T-SPOT抗原A 6，抗原B 14。右前臂MRI平扫：右前臂皮下脂肪间隙多发异常信号灶。 2018-12-06 行右前臂组织活检，病理报告“溃疡伴变性坏死”，未行微生物学相关检查。予清创换药、头孢类抗感染、改善微循环消肿等治疗，创面相对清洁后予简易负压吸引。住院期间高热39℃，伴咳白粘痰。胸部HRCT：右肺中叶团块灶，右肺下叶斑片斑点影，两肺散在小结节。予莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦抗感染。 2018-12-13起体温平。当地建议至上级医院会诊查找前臂伤口不能愈合的原因，2018-12-17收入我院感染病科。 病程中，患者精神欠佳，胃纳睡眠可，两便无殊，近期体重无明显变化。
既往史：2013年外院诊断系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎IV型，曾行两次血浆置换，长期服用激素及免疫抑制剂。2018-11-29评估病情平稳，目前口服甲泼尼龙10mg qd+吗替麦考酚酯0.5g bid+羟氯喹0.2g bid；外院发现右颈静脉血栓，予双嘧达莫50mg bid+华法林2.5mg qd。否认结核史及接触史。 
二、入院检查（2018-12-17） 【体格检查】 
【实验室检查】 血常规：WBC 5.03X10^9/L，N 78.6%，Hb 100g/L； 炎症标志物：hsCRP 24.9mg/L；ESR 12mm/H；PCT 0.16ng/ml 生化：ALT/AST 61/40U/L，Alb 38g/l，BUN 5.8mmol/L，sCr 104μmol/L，UA 324μmol/L； 尿常规：蛋白++，白细胞阴性，红细胞阴性； 血气分析（不吸氧）：pH 7.45，Pa02 111mmHg，PaC02 31mmHg； T-SPOT 抗原A 10，抗原B 29；G试验、隐球菌荚膜抗原阴性； 自身抗体：ANA 1：1000，抗dsDNA抗体、抗ENA、ANCA均阴性；总补体及C3、C4正常； 细胞免疫：CD4/CD8 2.6，CD4 534cells/uL，CD8 203cells/uL；
【辅助检查】 
三、临床分析 病史特点：青年女性，基础病为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，长期服用激素及免疫抑制剂；右前臂水肿起病，逐渐出现脓肿伴波动感，切开引流后伤口迁延不愈，病程半年，外院WBC不高，血沉、CRP轻度升高，MRI提示右前臂软组织感染伴脓肿形成，头孢类抗感染总体效果不佳；病程中间断发热，胸部CT示右肺背段及右中叶外侧段斑点斑片样病灶，两肺粟粒样病变；诊断考虑右前臂及肺感染性疾病，病原体方面考虑如下： 诺卡菌：诺卡菌感染好发于免疫抑制人群，病理为慢性化脓性炎症，肺、皮肤多发脓肿性病变最常见，可伴有高热等毒性症状，治疗疗程不足往往容易迁延不愈。该患者长期使用激素及免疫抑制剂，存在免疫缺陷基础，病程半年，右前臂反复脓肿、伤口愈合不良，病程中有发热偶有高热，胸部CT示两肺多发病灶，普通抗细菌药物似有效果，但总体疗效不佳，可符合诺卡菌感染；疗效不佳考虑与抗感染疗程短、用药不甚规范有关。诺卡菌生长缓慢，通常在培养基上生长2-3天仅形成针尖大小的菌落，实验室经验不足的话容易漏诊。入院后可再次行脓液、创面分泌物弱抗酸涂片，积极与微生物室沟通细菌培养延长培养2周，行脓液宏基因二代测序（mNGS）等提高阳性率，寻找依据。 结核分枝杆菌：患者有免疫抑制基础，病灶迁延不愈，局部红肿痛不剧烈，CRP轻度升高，炎症反应不剧烈，常规抗细菌效果差，2次T-SPOT均轻度升高，胸部CT示右肺背段斑点增殖样病灶，为结核好转部位，两肺弥漫大小不等粟粒样小结节影，符合肺结核的影像学表现，提示合并肺结核可能。病程中病灶偶有好转，考虑与患者抵抗力、外院可能间断使用了对结核有效的氟喹诺酮类药物有关；入院后可行脓液、创面分泌物涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养、mNGS等寻找病原学依据。 非结核分枝杆菌：NTM好发于免疫力低下、支气管扩张等患者中，毒力较低，通常表现为慢性病程，尤其是慢生长的NTM感染。该患者存在继发性免疫功能缺陷，前臂伤口迁延不愈，抗细菌治疗效果不佳，且胸部CT示两肺多发粟粒样小结节影、斑点样病灶，需考虑NTM感染可能；但患者两次查T-SPOT均升高，不支持常见NTM菌种感染，入院后可行脓液、创面分泌物分枝杆菌培养、mNGS等与结核进一步鉴别。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 
2018-12-24 诉口服利福平后恶心、腹部不适，无腹痛腹泻等予停药，加用吡嗪酰胺1g qd； 2018-12-25 晨 6：30AM诉呕吐胃内容物3次，量不多，伴发热，Tmax 39℃，无寒战，伴中上腹疼痛，后转移至右下腹；查体：右下腹压痛明显，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌卫，未及明显包块；肠鸣音略亢；急查血培养（2019-01-01报告阴性）、WBC 9.61X10^9/L，N 94.9%；CRP 59.3mg/L；PCT 1.43ng/mL；ESR 28mm/H；腹盆CT平扫：回盲部周围炎性改变，周围淋巴结肿大； 2018-12-25 普外科会诊：无急腹症依据，无需急诊手术，建议抗感染、解痉、对症支持；考虑不能除外肠结核继发细菌感染可能，予禁食、补液营养支持，加用美罗培南1g q8h抗细菌。
2018-12-26 腹痛好转，改流质饮食，继续美罗培南1g q8h抗细菌和四联（异烟肼+吡嗪酰胺+莫西沙星+利奈唑胺）抗结核；右前臂伤口予每日换药，并予阿米卡星 0.1g湿敷。消化科会诊：1.不排除结核累及肠道，可行肠镜及活检。2、不排除SLE累及肠道； 2018-12-28 腹痛明显缓解，发热较前好转，Tmax 37.6℃；前臂伤口渗液较前减少；复查WBC 2.57X10^9/L；N 65.4%；Hb 83g/L，hsCRP 32.9mg/L；PCT 2.01ng/mL；ESR25mm/H；Alb 29g/L，sCr 121μmol/L；UA 623μmol/L；患者及家属拒绝进一步行肠镜等检查；WBC及Hb下降考虑利奈唑胺引起骨髓抑制不除外，故减量为0.3g q12h口服； 2019-01-02 再次发热，Tmax 39.4℃，偶有轻微腹痛，伴畏寒，无寒战，前臂伤口处脓苔明显减少，伤口较前明显好转；随访WBC 4.2X10^9/L；N 76.9%；hsCRP 82mg/L；PCT 0.25ng/mL；ESR 30mm/H；sCr 108μmol/L；UA 576μmol/L；高热再次反复，需考虑药物热或原发疾病活动所致发热可能，停异烟肼。 2019-01-03 右前臂近端背侧包块脓液（2018-12-18送检）培养结果为结核分枝杆菌生长； 2019-01-04 右前臂远端腹侧创面分泌物（2018-12-19送检）培养结果为结核分枝杆菌生长；
2019-01-05 停用异烟肼3天仍发热，Tmax 38.3℃，考虑药物热不成立，继续异烟肼+吡嗪酰胺+莫西沙星+利奈唑胺抗结核、美罗培南抗细菌，每日伤口换药+阿米卡星 0.1g 湿敷，积极营养支持； 2019-01-05 评估狼疮可疑活动（24h尿蛋白定量0.42g/1.90L；补体C3: 0.78g/L↓），风湿科随诊予甲泼尼龙片 10mg q12h口服，01-06起体温转平； 2019-01-08 复查WBC4.31X10^9/L；N 68%；hsCRP 28.7mg/L；PCT 0.09ng/mL；ESR 16mm/H；sCr 111μmol/L；UA 711μmol/L；停美罗培南，患者未再发热、腹痛等； 2019-01-14 右前臂伤口较前明显好转，体温平，无腹痛等不适，改异烟肼0.3g qd+吡嗪酰胺1g qd+莫西沙星0.4g qd+利奈唑胺0.3g q12h口服联合抗结核，出院转当地医院继续治疗。
出院后随访：
五、最后诊断与诊断依据 最终诊断 全身播散性结核病：前臂皮肤软组织、两肺、肠（回盲部） 回盲部肠壁继发细菌感染可能 系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎
诊断依据 患者青年女性，因SLE、狼疮性肾炎长期服用激素及免疫抑制剂；右前臂感染病灶病程长达半年，伴脓肿形成，切开引流后伤口迁延不愈；WBC不高，CRP轻度升高，常规抗细菌治疗疗效差，2次查T-spot轻度升高，脓液及创面分泌物涂片找抗酸杆菌阳性，mNGS检出大量结核分枝杆菌核酸序列，培养见结核分枝杆菌生长，予抗结核治疗后渗液及脓苔明显减少，伤口好转愈合，故考虑右前臂皮肤软组织结核感染诊断明确。患者胸部CT示两肺多发斑点、斑片样病变，右肺背段病灶呈增殖性肉芽肿样改变，符合肺结核典型表现，虽入院后痰涂片找抗酸杆菌及分枝杆菌培养阴性，结合病史及影像学变化考虑两肺结核感染诊断明确。患者末端回肠壁稍增厚伴淋巴结肿大，从一元论考虑肠道结核可能性大。入院后出现腹痛高热伴PCT明显升高，美罗培南抗细菌后体温及腹痛好转，降PCT下降至正常，故考虑继发细菌感染可能。 患者既往有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，长期口服激素及免疫抑制剂，考虑诊断明确。 六、经验与体会 结核病目前往往在定点专科医院诊治，导致综合性医院年轻医师缺乏对典型结核病临床及影像学的认识，警惕性不够，且喹诺酮类广谱抗菌药物的广泛使用甚至滥用常常混淆结核的诊治，更加剧了结核感染的漏诊和误诊。对治疗效果不好的慢性感染或溃疡性/空洞性病变需警惕分枝杆菌感染可能，注意完善T-SPOT.TB、血沉、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养等进一步排查。 临床医师在诊治感染性疾病的过程中，应高度重视病原学检查，尽早明确致病病原体进行目标性治疗。该患者病程半年，反复清创好转不明显，辗转多家医院，但整个病程中未见病原学检查结果，一直经验性抗感染，导致长时间漏诊结核，病灶迁延不愈，给患者造成很大的痛苦和不必要的创伤。该患者入我科1天后涂片找抗酸杆菌即阳性，快速锁定病原体，明确诊断。 T-SPOT.TB是近年来结核检测、尤其是潜伏结核检测的重要指标；诊断结核感染的敏感性约为90%，特异性>95%。T-SPOT.TB检测结果依赖于患者的细胞免疫情况，淋巴细胞低、先天性免疫缺陷、接受免疫抑制治疗患者假阴性明显增加。临床医生应根据患者免疫状态合理判读T-SPOT.TB结果，阴性或轻度升高不要轻易排除结核诊断。该患者长期服用激素及免疫抑制剂，外院T-SPOT.TB轻度升高并未引起临床医生的重视，导致漏诊结核。 宏基因二代测序（mNGS）是无偏倚快速检测病原菌核酸序列的新型分子诊断技术，无需培养增菌，可同时检测多达上万种病原体，送检至出报告仅需48小时甚至更短，对生长缓慢的细菌如诺卡菌、NTM、结核，或苛养菌、厌氧菌，少见真菌如马尔尼菲篮状菌、球孢子菌等，均可有效检出，快速鉴别明确病原体，指导临床尽早目标性治疗，促进抗菌药物的合理使用。该患者脓液mNGS回报检出大量结核杆菌核酸序列，进一步明确诊断。 利奈唑胺作为耐药结核的二线治疗药物，具有强大的抗结核作用，可迅速缓解毒性症状。该患者有免疫抑制基础，免疫状态差，全身播散性结核感染，前臂创面长达半年难以愈合，两肺多发斑点病变，回盲部病变，结核累及范围广泛，为快速杀菌，迅速控制病情，避免骨、颅内等其他部位播散，故虽无结核耐药依据仍加用利奈唑胺强效抗结核。
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