有趣的是，尽管ALL和CLL患者通常在CAR - T细胞输注后的第一个月内达到最佳总体缓解，但淋巴瘤患者通常在第一个月后继续改善，有些患者直到CAR - T细胞治疗后6个月才达到最大缓解。导致这些差异的原因尚不清楚，并且仍然是后上市阶段研究的重要课题。
尽管CD19特异性CAR - T细胞疗法对B细胞恶性肿瘤显示出显著的临床活性，但这些深刻而持久的反应确实是以一些独特的副作用为代价的。细胞因子释放综合征(CRS)是在接受CART19治疗的患者中最常见的不良事件。大多数CRS病例的严重程度为轻度或中度，可控制。然而，研究中报告的严重CRS发生率为19.8-38.8%，由于使用了不同的分级系统，严重CRS的发生率受到了影响。
幸运的是，最近描述了一种新的CRS共识分级系统，该系统的采用将极大地促进比较不同CAR - T细胞产品的发病率。除了CRS，在CD19特异性CAR - T细胞治疗的患者中也观察到一种独特的、意想不到的神经毒性。这种毒性可从轻度谵妄到严重脑病。神经毒性的发生率可能取决于疾病和CAR的设计。
严重的神经毒性在用BBζ-信号CAR治疗的CLL患者中很少有报道，但在所有ALL的 CAR - T细胞试验中都观察到，尤其是CD28ζ信号CAR。在接受抗CD19 CAR - T细胞治疗的淋巴瘤和白血病患者中也观察到骨髓抑制。此外，在输注后的前8周，热性中性粒细胞减少症和肿瘤溶解综合征常见于接受基于BBζ的CAR - T细胞治疗的淋巴瘤患者。通过支持性护理、细胞因子抑制剂和糖皮质激素治疗，大多数不良事件是可逆的。
通过相关研究提出假设
确定每例患者的细胞治疗产品的动力学、归巢和生物活性，以及肿瘤对治疗的反应需要密切监测，因为这些是从试验中心到病床上再返回的持续转化周期的关键组成部分。此外，美国食品药品监督管理局(FDA)规定，申请人在输入修饰细胞后需要对研究参与者进行长达15年的延迟不良事件观察。
为此，我们希望在按照良好临床实验室操作规范(图2)运作的机构中包括一个相关的研究实验室，以确保细胞治疗患者的生物样本由合格人员按照标准操作程序(SOP)规定的实验流程进行处理。
在这样的实验室中，样本分析和生物样本库是两项关键活动，这两项活动都应使用经过严格验证的SOP定义的程序进行。由于大多数1期试验是在学术中心进行，因此我们必须开发和验证一些分析方法，用于新型创新疗法，例如CRISPR–Cas9介导的对成熟T细胞内源性基因的破坏，联合慢病毒递送肿瘤靶向T细胞受体。
一个例子是根据输入后早期血清中细胞因子和可溶性细胞因子受体水平的变化频繁监测CAR T细胞的生物活性，因为高级别毒性反应可能在治疗后迅速发生。白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)水平的升高与CRS的发病密切相关，在评估重症CRS患者IL-6/IL-6受体阻滞剂的疗效中发挥重要作用。
这一见解被证明挽救了许多患者的生命，并为共同开发抗IL-6和CD19 CAR T细胞疗法奠定了基础，导致FDA同时批准它们分别用于治疗重度CRS和B细胞ALL。我们在多项试验中对患者血清进行了更广泛的分析，从而发现和验证了CRS和神经毒性的生物标志物，从而深入了解了驱动这些标志物的机制，以及预测CAR T细胞疗法并发症的潜在途径。
虽然并非所有研究都同意要研究的确切细胞因子或生物标志物，但它们都侧重于确定预测性标志物，并开发算法，以区分发生危及生命的毒性风险增加的患者。来自患者的生物样本库细胞在识别对CD19特异性CAR疗法的耐药机制方面发挥了关键作用。CART19在ALL中最早的报道之一揭示了在CD19表达缺失的情况下复发的证据，这已被证明是ALL的主要耐药机制，可通过各种遗传机制和罕见的医源性原因发生。
在B细胞恢复正常之前的CAR T细胞早期丢失是另一个常见的与复发相关的事件。对用于制造CAR T细胞的T细胞以及产品本身所做的分析揭示了CAR T细胞质量与效果之间的许多关联。特别是，在用于产生CART19的分离产物中，原生样CD27 CD45RO−细胞的存在被证明可以预测CLL的移植和临床反应。
与第一次输注相比，复发白血病患者再次输注基于小鼠scfv的CAR与减少的扩张有关，这表明免疫介导的机制可能是再次治疗耐药的基础。因此，人源化或开发一个完整的人scFv片段可能会提高治疗成功率。最近，在对CD19特异性CAR - T细胞治疗耐药的ALL亚群中发现了死亡受体信号缺陷，提供了CD19丢失之外的其他耐药机制。
图 2 | 整合转化科学实验室相关研究的操作管道。
已经开发并在研究实验室进行临床前验证的新疗法被移交给工艺开发(PD)团队，以扩大生产规模并制定当前的良好生产规范(GMP)流程。与GMP团队合作，制定SOP和文件表格，并对GMP员工进行新程序的培训。与此同时，相关研究实验室确保所有支持性分析、方案和表格到位，工作人员得到培训，开发常规、合格的分析方法，并确保生物库。该团队还参与方案制定，由临床操作团队领导，并听取临床医生和开发新流程的研究实验室的反馈。
当一项新的临床试验开始时，相关研究实验室开始从诊所、生产设施或合作实验室接收生物标本，并将这些标本记录到实验室信息管理系统(LIMS)中，由合格人员按照标准操作程序进行处理，并使用经过验证的分析方法进行检查。从每个标本中保留等分以供将来的翻译研究。数据由主题专家(SMEs)审查，然后由质量控制(QC)经理审查并输入数据库。统计人员清理和分析数据，用于报告目的(例如，向FDA报告)或用于科学会议和手稿准备。
