矛盾性左束支阻滞

矛盾性左束支阻滞

刘仁光

辽宁医学院心血管病研究所 

左束支阻滞心电图表现不典型时应想到两种可能：合并有其他改变影响，或不是真的左束支阻滞。

结合临床分析心电图的动态变化有助进步诊断。现结合一例矛盾的左束支阻滞（LBBB）心电图动态变化分析讨论如下。

临床心电图资料

患者女性，60 岁。胸闷、气短伴咳嗽1 周，加重2d，于2013 年7 月17 日入院。

患者3 年前因“缺血性心肌病、心衰”住院治疗，2 年前曾有一次胸痛持续1小时。1 周前因感冒后出现胸闷气短伴咳嗽咳痰，近2天不能平卧、夜间呼吸困难来院。

查体：体温：36.4℃，心率：81bpm，呼吸：20 次/ 分，血压：120/80mmHg。心尖搏动在第6 肋间左锁骨中线外1.0cm。

心脏彩超：左房（42mm），左室（LVDD 65mm）增大，EF34%，左室壁运动弥漫性减弱。

心电图（图1）：窦性心律（82bpm），心电轴-59°，QRS 时限0.15s；Ⅰ、aVL 呈钝挫R（qR）型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS（S 降支挫折），aVR 呈QR型；V1~V6、V3R~V5R 呈rS 型，V7 呈Rs，V8、V9 呈R 型（终末粗顿）。

心电图示：左束支阻滞伴心电轴显著左偏；并陈旧性左室侧壁心肌梗死？

实验室检查：BNP767.8pg/ml；心肌组合三项，凝血四项，离子，血糖未见异常。

入院诊断：冠心病（缺血性心肌病）；心律失常（LBBB），心功能Ⅲ级。入院后按冠心病、心衰治疗，症状明显好转，可以平卧入睡。

21 日17:50（激动后）出现胸痛大汗。

BP：95/70mmHg，心电图（图2）：P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 终末变（-）并有顿挫，V1 呈W 型（房内阻滞？），频率95bpm。心电轴-49°；RI、aVL 的前峰降低（后峰增高），Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联r 波增高，aVR 导联QRS 波变为Qr 型，V6 导联QRS 波变为Rs 型。STⅡ、Ⅲ、aVF 出现上凸型抬高0.1~0.15mV，STI、aVL 下移，示急性下壁心肌缺血。即口服消心痛5mg，吸氧，静注和泵入罂粟碱。18:19 患者意识丧失，心电监护示室颤。

电复律后示窦性心律、频发室早，静脉推胺碘酮75mg，续300mg 静点。19:00 患者血压122/64mmHg，胸痛，硝酸甘油5mg 泵入。

19:41 心电图（图3）：窦性心律（P 波恢复）114bpm。心电轴-9°（左偏程度进步减轻）；QRS 波时限0.17s（增宽0.02s）；Ⅱ导联QRS波变为Rs 型，aVR 变为QS 型，V5、V6 变为Rs 型。STⅡ、Ⅲ、aVF 水平上移0.1mV，STI、aVL、V5、V6 下移。肌钙蛋白升高（4h:14.87，12h>50）。按急性心肌梗死常规治疗（不接受再灌注治疗）。

次日（胸痛缓解）心电图（图4）：心电轴转为-34°，V5、V6 导联QRS 波转变为rS 型。病情稳定25 日患者要求出院（出院心电图同图1）。

讨论

一. 入院心电图诊断与问题

患者入院时心电图（图1）QRS 时限0.15s；V1、V2导联QRS 波呈rS，Ⅰ、aVL、V8、V9 导联呈顿挫R 波；心电轴-59°是诊断左束支阻滞伴电轴显著左偏的依据。但这里有两点应进步讨论。

1. 左束支阻滞为什么V5、V6 导联没有顿挫R 波

传统左束支阻滞特点：①QRS 时限>0.12s；②波形：V1、V2 呈rS 型，V5、V6、I、aVL 导联QRS 波呈顿挫的R 波；③继发ST-T 改变。本例图1 示V5、V6 导联QRS 波呈rS 型，与典型心电图表现不符，应想到两种可能：

①因合并下列情况：右室肥大、侧壁心肌梗死、肺气肿、心脏顺钟向转位等使其表现不典型；

②不是真正的左束支阻滞，如左前分支阻滞伴心肌梗死（病灶周围阻滞）、或伴明显左室肥大（非特异性室内阻滞）、或伴左后分支阻滞（轻于LAF）及不完全左束支阻滞引起酷似完全左束支阻滞样心电图改变。本例临床诊断冠心病，并在两年前有过持续1 个多小时的胸痛病史，曾考虑是否有陈旧性侧壁心肌梗死。

2. 伴电轴显著左偏是否需要诊断并左前分支阻滞

LBBB 并左前分支阻滞（LAFB）在理论上可能存在，但在心电图无法诊断，因LBBB 阻滞时，通过右束支传来的激动并不通过左束支的分支，而是通过心肌纤维扩布，即使有LAFB 也不一定表现为电轴显著左偏；反之单纯的LBBB 有10%电轴显著左偏。

临床观察LBBB 伴电轴显著左偏患者心衰、心梗、房室阻滞和死亡率明显高于电轴正常组，因此诊断中建议加“伴电轴显著左偏”。

二. 伴胸痛时心电图动态变化，需重新考虑心电图诊断

患者21 日，胸痛（AMI 早期）一过性出现电轴左偏减轻，伴V5、V6 导联出现顿挫R 波（图2，图3），并随症状好转又转复，这种伴随症状的动态变化应如何分析？

1. 左室没有陈旧性侧壁心肌梗死

图3 示V5、V6 导联出现顿挫R 波，不支持侧壁心肌梗死心电图表现，临床亦无可靠急性心肌梗死病史，可排除并陈旧性侧壁心肌梗死。图3 RV5、6 （SV5、6 的减小）是随心电轴左偏程度减小（-59°→-9°）而出现， 图1 示V5、V6 导联呈rS 型与电轴显著左偏（-59°）有关，即V5、V6 导联电极位置略低于心脏电偶中心，电轴显著左偏，向左上（后）的最大向量可投影在V5、V6 导联的负向形成深的S 波，而电轴变为-9°时，S V5、V6 减小，出现顿挫的R 波。

2. 图1 是不是真性左束支阻滞

细量V1 导联r>1mm，不符合真性左束支阻滞。

室间隔的初始除极方向是鉴别真假左束支阻滞的关键。真性左束支阻滞间隔最早除极是从右向左，其方向背离V1 导联，r 减小（<1mm），甚可呈QS 型。而当假性左束支阻滞时，室间隔除极仍是从左向右，和右室前壁除极向量方向相同，二者共同形成V1 导联初始r 波，rV1 可>1mm。

本例图1 中，rV1=1.2mm，不支持真性左束支阻滞。结合电轴显著左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 型（SⅢ>SⅡ），Ⅰ、aVL 呈R（qR）型，符合左前分支阻滞；QRS 时限>0.12s，超声示左室明显扩大，弥漫性室壁运动减弱，应诊断为左前分支阻滞并非特异性室内阻滞。

3. 图3 电轴左偏减轻的原因

伴胸痛和肌钙蛋白增高出现的电轴左偏程度减轻应想到两种可能：①急性心肌梗死的影响；②缺血引起左束支或左后分支阻滞。如梗死引起电轴左偏程度减轻（即右移），梗死应发生在左室侧壁、高侧壁，但此时心电图确是V5、V6 导联出现R 增高（r→R）；损伤性ST 段抬高出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联，可排除梗死向量的影响。图3 电轴由-59°→-9°同时伴有QRS 时限增宽（0.15→0.17s），支持缺血致左束支或左后分支阻滞引起上述变化；结合不伴有rV1 减小（仍为1.2mm） 和同时伴有下壁急性缺血损伤改变，提示与缺血累及左后分支引起左后分支阻滞有关。图2→图3 电轴左偏减少的程度逐渐增加（-59°→-49°→-9°），示左后分支缺血引起传导延迟的程度逐渐加重。图4 显示，患者胸痛缓解后，左后分支传导延迟逐渐恢复，电轴又转为显著左偏。

4. 左前分支并左后分支阻滞的心电图表现

左前分支阻滞并左后分支阻滞，在室内双支阻滞中较为少见，且二者合并存在时心电图难以与左束支阻滞鉴别，常被临床忽略。如左后分支阻滞间歇出现（2:1），心电图可表现左前分支阻滞与左束支阻滞并电轴左偏程度减轻交替出现（见图5）。

本例因原有左前分支阻滞伴非特异性室内阻滞，已有QRS 波群增宽类左束支阻滞心电图改变，所以出现左后分支阻滞时表现为电轴左偏程度减轻和QRS 时限的进步增宽。

综上讨论，结合临床为缺血性心肌病，左室明显扩大（室壁运动弥漫减弱），图1 应诊断为左前分支阻滞并非特异性室内阻滞；入院后出现急性下壁心肌梗死时心电轴和V5、V6 导联出现同步变化，示缺血累及左后分支，提示图3 为LAFB+LPFB 并非特异性室内阻滞，结合临床应想到患者为多支病变、预后差。

本例诊断过程提醒临床医师在诊断LBBB 应注意真、假左束支阻滞的识别；识别真假左束支阻滞，有助心脏再同步化治疗获益分析。当心电图表现不典型时应注意结合临床分析心电图的动态变化，有助进步明确诊断。