骨折张力性水泡预防和处理的研究进展

骨折张力性水泡是指骨折后明显肿胀的皮肤中，表皮和真皮层分离后出现的囊泡或大泡，是高能量和低能量机制引起的骨折常见并发症^[1,2]。如不能正确处理骨折水泡和因张力性水泡引起的皮肤破裂，可能会导致骨折区域形成慢性溃疡、感染等，延长住院时间，增加术后伤口并发症发生的风险^[3,4]，因此，正确预防和处理骨折水泡对促进骨折患者早日康复具有非常重要的临床意义。近年来，国内外学者已开展相关研究，但目前对于骨折水泡的预防和处理还没有形成统一的共识。现将骨折张力性水泡的预防和处理研究进展进行综述，以期为构建骨折张力性水泡预防和处理方案奠定基础。

一、骨折张力性水泡预防和处理的重要性和必要性

正确预防和处理骨折张力性水泡对骨折的愈后具有重要的临床意义。陈晓俊等^[5]研究指出，张力性水泡的出现预示着严重的软组织损伤，水泡的存在破坏了皮肤的完整性，导致手术时间延迟和感染风险增加，可能迫使医生更改最佳或最初的治疗方案。因此，认识和处理骨折后张力性水泡导致的软组织损伤对于临床医护人员至关重要。目前，临床上对骨折张力性水泡的预防和处理存在不同意见和措施，骨折后张力性水泡的知识并不是十分全面，这导致了公认的治疗方案较少。临床中部分医护人员对骨折水泡的相关知识与技能不足，难以正确干预和处理骨折水泡，因此，总结并提出对骨科临床医护人员具有指引性的骨折张力性水泡的治疗方案非常必要。

二、骨折水泡的发生特点及类型

无论是开放性骨折还是闭合伤骨折，均容易造成软组织损伤并出现水泡，骨折后水泡的发生率为2.9%~7.2%，水泡最早在骨折后6 h内形成，大多数在24~48 h内形成^[1,6]；主要分为血性水泡和浆液性水泡2种类型，血性水泡经常发生在较为严重的骨折类型中，其发生率低于浆液性水泡，约占水泡类型的39%，血性水泡一般需要16 d才能愈合，而浆液性水泡大约在12 d内^[7,8]。

三、骨折水泡的主要预防措施

为了预防骨折水泡的发生，受伤后正确的急救处理极为重要，国内外学者对于骨折水泡的部分预防观点较为一致，主要包括抬高、制动和固定患肢、局部冷疗、肢体活动与手法按摩。骨折水泡高危险因素的评估、局部加压、药物使用和手术治疗这几种方法，国内外学者均存在各自的观点，本研究围绕上述预防措施进行阐述，以提高各项预防措施的准确性和实用性。

（一）正确识别骨折水泡的高危因素

有效识别骨折水泡的高危因素，做好预防与评估措施对水泡的预防具有重要意义。对于在踝关节、足跟部和肘关节等'皮包骨'区域骨折的患者，骨折后更容易出现水泡^[14]。任何容易导致伤口愈合不良的情况，如周围血管疾病、高血压、吸烟、酗酒、糖尿病和淋巴阻塞^[9]，都是骨折水泡发生的高危因素。有研究指出血糖水平高的骨折患者更容易发生水泡^[10]。此外，骨折水泡的发生与骨折暴力的大小和骨折类型（粉碎程度）有直接关系，骨折暴力越大，局部软组织遭受的膨胀和牵拉越严重，骨折水泡的发生率越高^[11]。

（二）制动和固定

患处的制动和固定可防止发生继续损伤和局部异常活动刺激皮肤，减少水泡的产生。及早固定骨折肢体以减轻患者疼痛并迅速转运，可采用石膏绷带或夹板作为临时固定，一般在损伤后8 h内固定可降低骨折并发症发生率，包括骨折水泡的发生；固定时不能过紧，以免加重软组织损伤，因此，在固定期间要严密观察固定部位的皮肤软组织的血循环情况^[12]。

（三）抬高患肢

患肢抬高是减轻肢体肿胀的一种简单而有效的方法。抬高肢体可以有效促进静脉和淋巴回流，减少液体聚集进而降低间质压力，减轻软组织水肿^[13]。一般抬高时肢体的远端必须高于近端，近端要高于心脏。但是，当血管损伤或怀疑骨筋膜室综合征发生时，抬高患肢会降低动静脉压力差，造成远端肢体缺血，降低肢体灌注压力^[14]，因此，在怀疑动脉供血不足时，必须谨慎应用。

（四）局部冷疗

局部冷疗可以控制肿胀，减少骨折水泡的发生。通过低温抑制组织代谢，减轻炎症反应及液体渗出^[15]。因此，在骨折后48 h内使用冰袋冷敷骨折部位，具有降低局部组织温度及减少细胞代谢的作用，达到止血和消肿的目的，从而预防张力性水泡的发生。但是冷疗治疗持续时间长达20 min，能有效减少肢体的血容量，导致反应性血管扩张^[16]。因此，局部冷疗时间一定要少于20 min，且必须注意避免皮肤冻伤和神经损伤情况^[17]。

（五）肢体活动与手法按摩

肢体肿胀明显者应加强骨折远端关节的活动以及肌肉的等长收缩，或使用间歇式气动踏板压缩装置可减轻踝关节水肿，能促进肢体静脉回流和淋巴流量的增加，减轻患肢肿胀，同时可预防骨筋膜内压力增加^[18]。此外，手法按摩是顺着静脉回流方向由远及近进行，通过促进静脉回流消除或减轻肿胀，是一种有助于主动锻炼的被动活动，对骨折部位远端的肢体进行按摩，可以减轻疼痛和减少水泡的发生。

（六）加压疗法

弹力绷带能均匀地对受压部位产生一定压力，并通过其回弹性在肢体主动功能锻炼下施加对皮肤及组织的弹性压力，可促进血液循环，改善组织瘀血、肿胀，加快肿胀吸收，从而降低张力性水泡的发生率。

（七）药物治疗

中医认为使用局部外用药是一项重要的骨折治疗措施，能够活血化瘀，祛除淤血，减轻肿胀，加速骨折愈合。

其他用药，包括口服药如威利坦缓释片，静脉用药20%甘露醇、β-七叶皂甙钠、利尿剂和骨肽注射液，也可以皮下注射低分子肝素，这些药物的主要作用是改善血液循环和消肿，有些药物同时具有抗炎和改善血液循环的作用。

（八）手术治疗

传统观点认为，早期手术治疗骨折，可降低骨折水泡的发生概率，帮助组织和血管恢复到原来的排列结构，血管的结扎及骨折固定可以降低组织水肿的发生率。Varela等^[1]研究发现，在24 h内行手术的骨折患者，术后发生骨折水泡的概率为2%，远低于迟延至24 h后行手术的患者（8%）。González Quevedo等^[9]回顾分析112例踝关节骨折患者，发现术后水泡的出现与等待时间（受伤至手术时间）不存在显著相关性，但等待时间<24 h的患者更少出现水泡。但临床上许多骨折患者难以做到尽早接受手术治疗，为了降低局部软组织的整体并发症（如切口皮肤坏死、感染等）发生率，采用局部损伤控制的方法，等待肿胀消退、出现皮肤皱褶后，再进行手术，是安全的治疗策略，手术时机和水泡的发生关系有待进一步探讨。

四、骨折水泡的处理

临床上对骨折水泡的处理有许多方法，目前并未达成共识，可采用的措施包括：①保持水泡的完整；②进行水泡抽吸-保留泡皮；③去除水泡；④负压伤口疗法（negative pressure wound therapy，NPWT）。其中前3种方法是目前国内外处理骨折水泡的主要措施。本研究围绕上述4种处理方法进行阐述，特别是对保持水泡的完整、进行水泡抽吸-保留泡皮和去除水泡的处理进行了效果对比，为临床对于骨折水泡的处理选择提供借鉴意见。

（一）保留完整水泡

国外的大部分研究者认为骨折水泡内的液体是无菌的，因此，要保持水泡完整，可以预防感染。Varela等^[1]的研究指出水泡内的液体含有活化的中性粒细胞和防止感染的蛋白，此外，它还含有表皮生长因子，能促进伤口更快上皮化，而一旦水泡破裂，水泡内的液体就不再无菌，水泡床很快就会被病原体定植，如金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，因此，主张保持所有水泡完整，并应用软敷料覆盖，直到手术^[19]；Strebel等^[20]也证实大多数骨折水泡内含有无菌液体，研究者将64个骨折水泡以无菌方式抽吸，其中57个水泡（89.1%）被确定为无菌，仅有7个水泡（10.9%）被细菌定植，包括4个充满血水泡。Giordano等^[21]同样认为要保持水泡的完整性，指出水泡内的液体含有预防感染的噬菌素和活化的白细胞，此外还含有促进上皮形成的表皮生长因子，因此，建议手术前应保持水泡完整，以防止水泡破裂后细菌繁殖，导致真皮层的再生能力被破坏。这与Sargent^[22]的研究结果和推荐意见一致。

国内暂未发现水泡液是否有细菌定植的相关研究报道，国内学者主要倾向于根据水泡的大小进行处理，建议对于较小的水泡任其自行吸收，保持完整水泡，但是对于水泡大小的界定没有统一标准，一般以直径<1 cm或直径<2 cm定义为小水泡^[23,24]。此外，陈敏等^[25]对56例骨折张力性水泡，包括26例充血性骨折水泡和30例非充血性水泡，不论水泡大小都保持水泡皮完整，然后用水胶体敷料覆盖，结果56例水泡均在术前消退，皮肤无破溃，消退时间为7~10 d，平均8.4 d。

（二）水泡抽吸-保留泡皮

国外部分学者认为骨折水泡是因为局部组织缺氧和裂解导致的损伤，类似于二级烧伤，而不是摩擦水泡的变化，他们认为水泡液是一个储毒库，水泡液内的炎症因子会增加局部感染的风险^[9]，因此，要及时放出水泡液，保持水泡充分引流和创面愈合，还要保留水泡皮覆盖创面，对局部可起到一层生物敷料的保护作用，有利于局部细胞的生长和创面的愈合。Finklea和Becker^[26]也在其研究中指出，骨折引起的水泡，无论是透明的还是充满血液的，先对水泡进行抽吸，然后用局部抗生素乳膏磺胺嘧啶银（Silvadene, King Pharmaceuticals Inc, Bristol, TN）涂抹，并用干燥、干净的敷料进行治疗，促进再上皮化，同时减少软组织并发症，能有效减少水泡罩床中的细菌计数。

国内也有学者认为骨折水泡类似于烧伤水泡，提倡抽吸水泡内的液体，并保留泡皮；但是大部分学者根据自身临床经验建议将较大水泡刺破，并采用不同的药物或敷料来促进水泡皮肤的愈合。陈桂珠等^[27]认为,创伤骨折引起的张力性水泡，其局部损害与烫伤创面相似，一般为浅Ⅱ度创面，因此，骨折水泡也类似浅Ⅱ度烧伤水泡的处理，对水泡内液体进行抽吸，促进创面愈合。张明灿等^[28]研究证实了烧伤水泡内含有大量毒素，含有由于炎性细胞浸润等导致的炎性物质、细胞因子，加重局部水肿，而烧伤水泡皮也是一种促进创面愈合和局部细胞生长的天然生物敷料，保留泡皮能减少疼痛与水泡换药次数。

国内大部分研究者认为，对于较大水泡，抽吸水泡液后保留泡皮采用不同的药物来加速水泡表皮的上皮化，促进水泡皮肤的愈合，缩短治疗时间。但是对于较大水泡的处理也没有统一的标准，一般认为直径>1 cm或2 cm的水泡即为大水泡^[23,24]。先用0.9%的生理盐水清洗泡皮表面，然后用无菌注射器抽出液体，接着用无菌棉棒挤压水泡，使水泡液完成排出，使泡壁紧贴皮肤，保持泡皮的完整性，防止感染，或者用无菌注射器抽吸水泡底部液体后，使用不同的药物或敷料，如聚维酮、水胶体含银敷料、溃疡贴等涂抹在泡皮表面^[23,29,30]，促进水泡液的吸收，均取得较好的疗效，但哪种药物或敷料更有效、更经济的相关研究较少。赫敏^[23]用聚维酮碘纱布外敷治疗骨折张力性水泡的研究指出，对直径>2 cm的水泡，先进行脱碘，然后用无菌注射器抽吸泡内液，不剪除泡皮，实验组用聚维酮碘纱布外敷于水泡表面，更换3~4次/d，对照组则在水泡表面外敷凡士林纱条，结果显示聚维酮碘湿敷比凡士林纱条更有利于创面皮肤愈合。

（三）去除水泡皮

国外学者认为可直接去除水泡皮，再用含银的纤维状水状胶体敷料和磺胺嘧啶银抗生素乳膏等外敷于水泡区域^[31]，可以促进水泡区域再上皮化，改善水泡局部皮肤外观和提升患者满意度。Strauss等^[32]的研究认为，去除水泡皮是治疗水泡的一种方法，能缩短愈合时间。研究指出将裸露的水泡先用无菌方式剪掉水泡上皮，然后将磺胺嘧啶银涂在水泡床上，用干净的敷料覆盖，每天进行2次换药和磺胺嘧啶银的应用，直至水泡完全愈合。

国内也有类似研究，对骨折性水泡采取去除水泡皮后再使用药物涂抹或敷料覆盖，也取得较好的愈合效果^[29,30,33]。

（四）保持水泡完整、水泡抽吸和去除水泡皮3种处理方法的效果对比

国外的相关研究较少，Giordano等^[3]认为，保持水泡完整、水泡抽吸-保留泡皮和去除水泡皮这3种技术在水泡愈合的效果方面无明显差别。Tosounidis等^[2]指出没有发现任何证据表明积极的抽吸会导致术后感染，在手术前保持水泡完整外，水泡抽吸和去除水泡皮在水泡愈合方面没有差异。

国内的相关研究相对较多，但其研究结果与国外研究不一致，普遍认为去除水泡皮的处理效果优于水泡抽吸-保留泡皮，而后者的处理效果优于保持水泡的完整性。

代永静等^[33]用3种方法分别处理骨折张力性水泡，第一种方法（A组）：保持水泡完整，外用75%酒精纱布消毒湿敷；第二种方法（B组）：剪除水泡皮，外用水胶体敷料覆盖；第三种方法（C组）：抽吸水泡液，在泡皮上覆盖不粘连敷料，并用弹力加压治疗，观察3组患者水泡的愈合时间、疼痛评分、换药次数和并发症发生情况。结果显示B组患者的疼痛最强、换药次数最频繁，A组发生二次撕脱伤次数最多，C组愈合时间最短，认为采用抽吸水泡液后覆盖不粘连内层敷料，再采取弹力加压包扎进行骨折张力性水泡的处理效果优于保持水泡完整和去除水泡皮的方法。

李秋菊等^[29]研究指出采取去除水泡皮+网状脂质水胶体含银敷料的处理方法，其换药次数和水泡处创面愈合天数、住院费用明显少于抽吸液体和保留水泡皮的处理方法，且患者的舒适度更高。薛翌蔚^[30]对下肢单个大小直径为2~6 cm的张力性水泡分别用不同方法进行处理。实验组抽净水泡内渗出液，并去除泡皮露出创面，再选用比创面大1~2 cm的溃疡贴敷料贴在水泡创面上，而对照组以无菌注射器抽净水泡内渗出液，并用碘伏消毒保留的泡皮，直接暴露泡皮保持创面干燥，结果显示去除水泡皮，并用溃疡贴敷料的效果比抽吸保留水泡+碘伏消毒的效果好。

陈桂珠等^[27]认为抽吸液体-保留水泡皮的护理方法优于保持水泡的完整性。分别对不同大小的水泡保持水泡完整和抽吸水泡液-保留泡皮2种不用方法的处理，发现保留水泡完整的患者其水泡愈合的时间明显长于抽吸水泡液，抽吸水泡-保持水泡皮的处理效果优于保持水泡完整性，但是刺破水泡后存在感染的风险。

也有学者的研究结果与上述研究结果均不一致，尹锐等^[34]认为，创伤性骨折引起的张力性水泡的处理方式及愈合效果与水泡直径大小有关。按处理水泡方法不同将100例患者进行分组∶①保留水泡顶部上皮组∶40例，其中20例用注射器抽出水泡液（A组），20例在A组基础上乙醇纱布湿敷（B组）；②去除水泡顶部上皮组∶40例，其中20例用注射器抽出水泡液后去掉泡皮（C组），20例在C组基础上乙醇纱布湿敷（D组）；③对照组（E组）20例不做任何处理。期间测量水泡直径并记录水泡局部皮肤愈合和患者的疼痛情况。认为当水泡直径≤0.5 cm时无需处理；当水泡直径为0.6~5.0 cm时，抽吸液体-保留水泡皮的处理方法更有利于皮肤愈合及减轻疼痛；当水泡大小直径>5.0 cm时，去除水泡皮并予以乙醇纱布湿敷皮肤，愈合效果更佳。

（五）NPWT

近年来，随着对骨折水泡处理越来越受重视，NPWT在创伤骨科伤口和手术切口的治疗中应用广泛，可以减少伤口水肿和改善组织灌注。Poon等^[35]在手术室采取真皮开窗技术将骨折及水泡区域皮肤刺破形成小孔，然后覆盖薄膜，使用负压吸引装置进行治疗，结果显示术后患者软组织健康愈合。张聪明等^[36]利用改良负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）在覆盖创面的同时还可以有效预防VSD敷料周围张力性水泡的形成和术后感染。Hasegawa等^[37]应用NPWT+无菌生理盐水滴注来治疗骨折张力性水泡，研究结果显示7 d后水泡区域完全再上皮化，并未造成手术延迟或改变手术入路，术后也没有发生伤口并发症。徐娟等^[24]对较大水泡进行消毒后，用20 mL注射器针头在水泡上扎2~3排小孔，并贴上VSD贴膜，接上VSD装置，持续的负压吸引可以促进水泡处渗出液的流出，减轻骨折肢体筋膜室的压力，利于血液循环和消除肿胀，但是此方法成本较高，使用时需要综合考虑整个手术的费用和患者的经济状况。

五、小结

骨折水泡的发生往往代表了严重的骨折和软组织损伤，使骨折的治疗复杂化，可能发生伤口感染和延迟愈合等并发症，延缓患者治愈的过程，因此，加强对骨折水泡的预防和处理，是预防并发症的关键。目前，国内外暂未形成骨折水泡预防和处理的专家共识、指南或标准，缺乏对临床医护人员处理骨折水泡的规范性指导。保持水泡完整、水泡抽吸-保留泡皮、去除水泡皮和NPWT技术的应用是骨折张力性水泡的主要治疗方式，但在对已发表的文献均没有提出任何治疗策略的结论性数据，水泡是否抽吸、抽吸后创面的处理等意见不统一，推荐的治疗方案主要是基于自身经验观察，有些方法的可行性和实用性仍有待进一步研究，而且各种治疗方式没有考虑水泡体积大小、水泡类型等对治疗效果的影响，不必要的治疗可能会增加患者的治疗费用和感染风险，因此，最适宜的治疗方法需要进一步探讨和实践。

本研究小组下一步将用网状Meta分析将不同干预措施汇总后进行定量化统计分析^[38]，按照骨折水泡的发生率及愈合时间等结局指标进行效果排序，从而选出最优方法，为临床实践提供可靠的证据。也希望相关研究者能结合现有的骨折张力性水泡处理现状，构建适宜我国的科学合理、规范统一的骨折张力性水泡的预防及处理标准或指南，从而更好地指导临床工作，提高医护人员处理骨折水泡的准确性，对促进患者早日康复和提高生活质量具有非常重要的现实意义和社会意义。

文献来源：戴巧艳, 李春艳, 魏转乐, 等.  骨折张力性水泡预防和处理的研究进展 [J] . 中华创伤骨科杂志, 2023, 25(2) : 180-184. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20221101-00541.