|
中国中医科学院广安门医院心理科&睡眠医学科 北京 100053 异态睡眠是睡眠障碍的特殊类型，主要包括快速眼动睡眠异态睡眠和非快速眼动睡眠异态睡眠。其中以REM睡眠行为异常最为常见。 快速动眼（REM）睡眠行为障碍（RBD）。类似撒癔症。中医经典著作中无此病名，可以将它命名为睡眠撞击证。 REM睡眠行为障碍是一种发生在REM睡眠中的睡眠行为异常，是一种最常见的睡眠行为障碍，发作时丧失正常REM睡眠时伴有的肌张力抑制，而代以和梦境一致的运动活动。 一、REM睡眠时的生理变化 1953年，美国Aserinsky和Kleitman发现了REM睡眠，将哺乳动物睡眠中的状态扩展为3个时相：清醒、NREM睡眠和REM睡眠。由此，人类的睡眠呈现周期性变化，人的一昼夜有5-6睡眠周期，每一个睡眠周期大约由90分钟的时间，其中60分钟时NREM睡眠，30分钟是REM睡眠。但是，每一个周期的REM睡眠时间并非绝对一致。它可以表现为10分钟，也可以表现为30分钟，甚至个别人还可以在前半夜的睡眠周期中无REM睡眠，只表现为NREN睡眠，而在最后一个睡眠中期表现为持续时间较长的REM睡眠，然后很快出现觉醒状态。 二、REM睡眠的特点是： 2.1生理变化 眼球快速运动，心率加快，身体不自觉地翻身，人处于梦境状态。肌肉张力完全消失，肌电图呈现0电位，能使肌肉得到充分的休息，又称为躯体睡眠。但会出现一些小块的肌肉的运动，如耳部肌肉、面部肌肉的轻微颤动。梦境中一般暴力行为一般不会出现伤及人体的状态，只有肌肉紧张状态没有解除时才会出现撞击等行为。 发生在 2.2 EEG变化 低幅快波（1期），唤醒阈值比睡眠开始时的浅睡眠明显增高；EEG呈现θ波和α波低幅高频的混合波。α波预示着高度的警戒水平，类似S1脑电波，但与S1期不完全相同，REM睡眠期没有顶尖波，常见典型的锯齿波（sawtooth waves） 2.3行为变化 翻身，说梦话。 三、流行病学特点 目前，未见大规模临床调查资料。可见于任何年龄，但多见于60-70岁具有暴力性梦境的老年男性。 REM睡眠期出现的各种各样的不自主运动或行为异常，多为猛烈粗暴动作，如拳打脚踢、翻滚喊叫、打人、性攻击等，半数患者还会出现颜面、口周及肢体的不自主运动，并伴有生动、惊人的梦境，常会引起自伤或伤及同睡者。 行为可持续几秒钟到数分钟，发生的时间多在入睡90分钟后和睡眠近结束时。 患者常采用一些自我保护的方法。暴力行为与暴力的梦境内容相符，醒后有的患者可以记忆起与发作有关的梦中情景。患者从不醒于暴力行为中，睡眠也从不被打扰。 四、病因学 本病的病因不明。50%～60%的RBD为特发性，其余可能与神经系统病变有关。目前，已经发现的可能病因包括： 4.1精神心理因素 精神过度压抑导致的睡眠癔病，大多数位一过性或者短暂性发作； 4.2慢性酒精中毒 长期过度饮酒 4.3脑血管疾病和变性性神经系统疾病 （1）皮质-基底节-脑干通路的退行病变，包括多系统萎缩（multiple system atrophy, MSA）、帕金森病、肌萎缩侧索硬化症、进行性核上性瘫痪、皮质基底核变性、阿尔兹海默氏病、Lewy小体病等； （2）脑炎、脑皮质变性疾病等； （3）脑血管疾病 如脑干血栓、蛛网膜下腔出血； （4）颅脑外伤； （5）发作性睡眠病 4.4药物影响 常见于药物应用和撤药，如中枢性抗胆碱质能药物（盐酸苯海索、东莨菪碱、阿托品）、巴比妥类药物、硝基西泮（硝基安定）选择性5-HT再摄取药物（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）。其中巴比妥类药物可以延长REM睡眠潜伏期和减少REM睡眠时间，撤药以后常引起REM睡眠反跳，从而导致本病。 4.5人类白细胞抗原基因改变 研究发现，RBD与人类白细胞抗原Ⅱ基因有关。人类白细胞抗原ⅡDQW1（DQB1*05和DQB1*06）单型有关，其阳性率可达84%（正常人阳性率为39%-60%）。这与发作性睡眠病DQW1和DR2存在解离现象。 人类REM睡眠行为障碍的常见原因（1） 急性RBD 病因 药物撤退 酒精 药物中毒 甲丙氨酯（抗精神失常药物/抗焦虑药物） 喷他佐辛注射液（镇痛药） 硝基西泮（镇静安眠药物） 比哌立登（抗震颤麻痹药物） 三环类抗抑郁药物（以丙咪嗪为代表） 单胺氧化酶抑制剂（一类为肼类单胺氧化酶抑制剂，以苯乙肼（phenelzine nareil）为代表药物；另一类为非肼类 MAOI，以超环苯丙胺（tranylcypromine）为代表药物。） 咖啡因 人类REM睡眠行为障碍的常见原因（2） 慢性RBD 病因 药物代谢毒性 三环类抗抑郁药物 氟西汀（商品名百忧解） 文拉法辛（抗抑郁、抗焦虑药物） 司来吉米（治疗帕金森病药物） 抗胆碱药物（阿托品等）治疗老年性痴呆 血管性 蛛网膜下腔出血 血管炎 缺血性脑卒中 肿瘤 听神经瘤 脑桥肿瘤 感染性、感染后 吉兰·巴雷综合征 肌萎缩性侧索硬化症 前背丘脑综合征 致死性家族性失眠 痴呆（阿尔兹海默氏病、弥漫性路易体病、皮质基底节变性） 脱髓鞘疾病 橄榄脑桥小脑萎缩（） 帕金森病 进行性核上性麻痹 Shy-Drager综合征 多系统萎缩 正常颅压脑积水 外伤性 发育性、先天性、家族性 嗜睡症 Tourette综合征 A型着色性干皮病 线粒体脑肌病 特发性 五、发病机制 病理生理学 研究表明脑干与REM睡眠关系密切，REM睡眠不同生理成分与不同部位有关。其中肌张力消失与蓝斑周围α核有关。这些结构受基底核、蓝斑、脑桥核、被侧缝际核的神经调节，通过丘脑特异和非特异核团激活皮质。并通过延髓巨细胞网状核、脊髓网状结构抑制脊髓α运动神经元，其中涉及胆碱能、去甲肾上腺能、5-HT神经元。 病理学 蓝斑单胺能神经细胞严重缺失，猫的动物实验证明：脑桥被盖蓝斑附近的损害可以导致REM睡眠期生理性肌张力松弛或缺如，并伴有从轻微的运动到躁狂冲动行为不等行为改变。 单光子放射计算机断层扫描（SPECT）可见篮斑等部位可见异常表现。 六、临床表现 REM睡眠行为异常可见于任何年龄人，但主要以60岁以上的老年人为主，年轻人较少见。 6.1症状体征 发作常出现于睡眠90分钟之后，每周1次或每晚数次。表现在生动梦境中出现特征性暴力行为发作，如拳打脚踢、翻滚、跳跃等，可自伤或伤及同床者，伴愤怒语言或叫喊，极大声才能唤醒，可详细回忆噩梦情境，如被袭击和逃跑等。 6.2诊断检查 多导睡眠图在REM睡眠期可见肌张力增高，不出现肌张力丧失，颏肌出现大量动作电位，肢体活动显著增多。REM睡眠密度和数量增加，NREM睡眠第3、4期比例可增加。 6.3诊断 6.3.1 ICSD诊断标准 （1）有睡眠中出现暴力或伤害性行为的主诉； （2）与梦相关的躯干或肢体活动 ①伤害性睡眠行为； ②行为与梦有关； （3）异常行为中断睡眠。 （4）多导睡眠图检测 在REM睡眠期发现以下现象，至少一项： ①下颌肌电张力增加； ②下颌极电位相位活动增加； ③过多躯干或者肢体抽动； ④复杂的行为； ⑤症状与精神疾病无关，但可与神经系统疾病有关； ⑥可以同时存在其他睡眠障碍，但不是引起这种行为的原因。 以上标准至少符合（2）和（3）。 （5）无精神障碍，但可伴有神经系统某些疾病； （6）可存在其他类型睡眠障碍，但不是引起本病的基本原因。 6.3.2严重程度 轻度：发作每月至少一次，引起患者或同床者轻度不适； 中度：发作每月多于一次，引起患者或同床者不适； 重度：发作每周多于一次，且伴患者或同床者躯体损伤； 6.3.3病程标准 急性：≤1个月 亚急性：＞1个月，但＜6个月 慢性：≥6个月 6.4鉴别诊断 （1）睡眠相关癫痫（夜间癫痫发作）； （2）睡惊症； （3）夜间周期性腿动； （4）阻塞性睡眠呼吸暂停相关的唤醒； （5）老年性痴呆； （6）精神疾病 （7）疑病症 （8）觉醒障碍 （9）异态睡眠（重迭）综合症 （10）疑病症 （11）诈病 （12）节律性运动障碍 （13）创伤应激综合症 （14）精神分裂症或转换为歇斯底里病 七、治疗方法 7.1一般治疗 针对病因的治疗 主要针对特发性RBD治疗，对于不明原因的可以采用观察治疗，或者应用中药实验性治疗。 针对药物不良反应的治疗 药物所致者应当停用药物，必要时进行药物的血清学检查。 针对继发疾病的治疗 对于继发性的RBD患者主要是治疗原发疾病，如脑干肿瘤，应着重于脑干肿瘤的治疗。 7.2对症治疗 （1）治疗可用氯硝西泮0.5－1mg，睡前服，90%的患者可有效地制止发作，可以明显改善睡眠相关的运动行为和梦的质量，但肌肉张力不会完全消失。常规用量氯硝西泮0.5－2mg（最大剂量），国外最大剂量4 mg，并认为长期治疗剂量稳定，无成瘾等不良反应。 （2）也有报道，单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、异羧肼、尼拉米）也有一定效果。 （3）睡眠前半小时给予褪黑素3mg,可在一周内取得良好疗效。治疗6周后，PSG显示肌张力消失。 7.3中医药治疗 中医药治疗REM睡眠异常的临床思维 ①动病从风论治 益气聪明汤加味治疗REM睡眠行为异常 适应范围：既往有高血压病、颈椎病、脑供血不足、腔隙性埂塞、脑外伤、放射性损伤等。 功效：养血安神，佐以化血化瘀 临床表现：REM睡眠行为异常，出现夜间肢体乱动，撞击墙壁或无意识的打人现象等。 药物组成： 生黄芪15g 生晒参6-15g 葛根10-15g 蔓荆子10-15g 白芍10g 盐黄柏6g 柴胡10g 桔梗3-6g 升麻 4.5g 炙甘草3g 三七6g ②怪病从痰论治 十味温胆汤加味治疗REM睡眠行为异常 适应范围：适用于肥胖患者同时合并脑血管疾病。 功效：益气养血，化痰宁心。 临床表现：REM睡眠行为异常有恐惧感的患者，符合心虚胆怯，痰浊内扰证。触事易惊，惊悸不眠，夜多噩梦，短气自汗，耳鸣目眩，四肢浮肿，饮食无味，胸中烦闷，坐卧不安，舌淡苔腻，脉沉缓。 药物组成 清半夏6-10g 麸炒枳实10g 陈皮10g 茯苓皮15g 炒酸枣仁15-30g 远志10g 五味子6-10g 生晒参6g 甘草6g 巴戟天6g 独活3g ③怪病从瘀论治 癫狂梦醒汤治疗REM睡眠行为异常 适应范围：有外伤史、癫狂，症见面色晦滞、舌质紫暗、舌下脉络瘀阻、脉沉涩者；或痰气郁结、表情淡漠、神志呆痴、不思饮食、脉弦滑者。可用于狂症(精神分裂症)、癫症(癔病)、痫症(癫痫发作)、厥症（气厥、血厥）、中风、脑血栓、脑血管痉挛、脑栓塞、老年性痴呆等。 功效：活血化瘀，疏通经络 临床表现：夜间睡眠中无意识地起床，进行自我或者攻击睡眠伴侣的打击行为，白昼无明显的异常感觉，夜间打击后后常伴有局部外伤，多出现噩梦，皮肤有明显损伤，舌质暗红苔薄白，脉弦或沉涩。 药物组成： 桃仁24g 柴胡9g 香附6g 木通9g 赤芍9g-15g 清半夏6g 大腹皮9g-15g 青皮6g 陈皮10g 桑白皮10g、苏子6-10g 甘草10g 加减法： ①存在瘀血性损伤，如脸面部的损伤，可以加入活血化瘀药物，如三七、桃仁； ②有情绪变化的，加玫瑰花、合欢花、郁金； ③有酒精中毒的，要加入葛根、砂仁、垂盆草、茵陈； ④有脑部退行性病变的，可以加用益智的中药，如益智仁、远志、或者读书丸； ⑤有脑血管病变的，可以加用通络药物，如桂枝、丝瓜络 ⑥夜间动作明显的，可以加重镇安神中药，如朱砂、紫贝齿、珍珠母、代赭石、紫石英等； ⑦有长期服用安眠药物治疗的，要进行安眠药物的替代治疗。 八、预防及预后 8.1采取措施保证睡眠环境的安全，如加装护栏，夜间床旁避免容易被撞击的硬物， 8.2针对原发疾病的护理，应采取保护措施预防继发损伤。 8.3睡眠伴侣适当时机的唤醒，以及意外撞击伤的简单处理。 参考文献： [1]张熙主编.现代睡眠医学.人民军医出版社，2007:6，. [2]Meir H.Kryger,Thomas Roth,William C.Dement.张秀华主译.睡眠医学的原理与实践.人民卫生出版社，2010:893 [3]刘艳骄，高荣林主编.中医睡眠医学.人民卫生出版社，2003. 本文发表在2012年《中国中医药远程教育杂志》 |
|
|
