休克三期的特点、发生机制、生理意义、临床表现及治疗

休克是指机体在各种有害因子的刺激下，有效循环血量降低，组织灌注压下降而导致细胞功能代谢的紊乱以及器官代谢与功能损害的病理性过程。

休克可分为三期，即缺血性缺氧期，瘀血性缺氧期和微循环衰竭期。

一.缺血性缺氧期

1.主要特点：①小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌强烈收缩，毛细血管前阻力增加，大量真毛细血管关闭。前闸门收缩较后闸门强烈，因为这些血管主要分布的是α1受体，且前闸门血管对儿茶酚胺的敏感性较后闸门（微静脉，小静脉）高。毛细血管前阻力大于后阻力表现为“少灌少流，灌少于流”。②交感—肾上腺髓质强烈兴奋，儿茶酚胺释放入血，兴奋β2受体使A—V吻合支大量开放，血液由直捷通路大量回心，流经微循环的营养通路血流灌注量大大减少，导致微循环缺血缺氧。

2.发生机制：交感—肾上腺髓质系统兴奋与缩血管物质增多是微循环缺血的主要发生机制。

（1）交感—肾上腺髓质系统兴奋：各种致休克因素可通过不同途径引起交感—肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放入血。去甲肾上腺素对α受体敏感性强于β受体，而肾上腺素对α和β作用强度相当，由于微动脉、后微动脉，毛细血管前括约肌主要分布α1受体且比微小静脉的密度高，所以会出现前闸门收缩强于后闸门的现象。而儿茶酚胺又可与β2受体结合使动静脉吻合支开放，血液流经动静脉吻合支和直捷通路回流到心脏。动静脉短路主要分布了β2受体，而直捷通路大量分布在骨骼肌中并且经常开放，骨骼肌血管由缩血管神经纤维和舒血管神经纤维支配，所以直捷通路的扩张可能与交感兴奋释放的去甲肾上腺素作用于β2受体或交感兴奋释放的乙酰胆碱作用于M受体有关，都可发挥舒血管效应。

（2）其他缩血管体液因子的释放：休克早期，体内会产生其他体液因子，如血管紧张素2、TXA2、内皮素等，也可促进微血管收缩。①血管紧张素2：交感肾上腺髓质系统兴奋，肾小动脉强烈收缩，肾血流量减少，RAAS系统的激活都可使血管紧张素2增多，原因有肾交感兴奋时其末梢释放去甲肾上腺素，后者作用于球旁细胞的β受体，可直接刺激肾素的释放（神经机制）血液中的去甲肾上腺素和肾上腺素可刺激球旁细胞产生肾素（体液机制）还有肾动脉灌注压降低时入秋小动脉受牵拉程度的减小以及肾小球滤过率减少或其他原因导致流经致密斑的NaCl量减少（肾内机制）时均可以使肾素分泌增多。肾素的分泌可以促进血管紧张素2的生成，后者作用去出球小动脉和入球小动脉的程度不同，低浓度主要收缩出球小动脉而大剂量的血管紧张素2主要收缩入球小动脉。②血管升压素vp（抗利尿激素）血容量的减少、疼痛和血管紧张素2分泌增多时可引起vp的大量分泌，对内脏小血管和微血管都有收缩的作用。③血栓烷A2（TXA2）儿茶酚胺可刺激血小板产生强烈缩血管作用的血栓烷。④还有一些内皮素和白三烯都可使小血管与微血管收缩。

3.生理意义：（1）维持有效循环血量和血压

1）回心血量增加：①自身输血：儿茶酚胺等缩血管物质的大量释放，使肝、脾、肺的储存血库收缩迅速增加回心血量并减少血管床容积。静脉系统是容量血管，全身有60～70％的血液在静脉内，当小静脉和微静脉收缩时也可以增加回心血量。构成休克早期增加回心血量“第一道防线”。②自身输液：由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌比微小静脉对儿茶酚胺的敏感性高2～3倍，使毛细血管前阻力比后阻力更大，毛细血管内血流量降低，流体静脉压下降，血管渗出的动力减小，组织回流力量相对增高，组织液大量进入微血管。醛固酮和抗利尿激素也可促进肾小管对钠、水的重吸收而发挥“自身输液”的作用。该过程构成了回心血量增加的第二的“第二道放线”。

2）心输出量增加：回心血量增加后，交感兴奋，使心率加快，心机收缩增强，心输出量增加。

3）总外周阻力增加：交感兴奋后释放儿茶酚胺等缩血管物质，使总外周阻力增加，这一过程有助于回心血量增加和有效循环血量的维持，往往血压不会降低。

（2）血液重新分布：由于皮肤和其他脏器有丰富的交感缩血管神经纤维，并α受体占优势，所以当交感兴奋时这些血管会收缩。大脑的α受体密度低，所以交感兴奋时大脑并不表现为血管收缩。冠状动脉虽然也有α和β受体，但是以β受体发挥舒张作用为主，并且由于休克早期心脏活动加强，代谢水平增高，导致大量舒血管代谢产物局部蓄积，特别是腺苷增多会导致冠状动脉舒张，增加了心肌的供血能力。微循环的血液重新分布可以减少其他脏器的血流量而增加回心血量从而保证对心脑等重要器官血液的供应。

4.临床表现：面色苍白，四肢冰冷，脉搏细速，尿量减少，神志清楚，血压下降不明显但脉压明显降低（外周阻力增大，主要影响舒张压）。

5.治疗：应该补充血容量再合理使用活性血管药物，改善微循环。

二.淤血性缺氧期

1.主要特点：①微动脉痉挛较前期减轻，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，血液大量进入毛细血管网，毛细血管开放明显增加，微循环容积变大。②微动脉和小静脉仍处于收缩状态，且组胺可使肝、肺等脏器微静脉和小静脉收缩，使后阻力增大，血流减慢。③微血管通透性增高，血浆渗出，血液浓缩，血液淤积。④血液浓缩和后阻力增加会使红细胞聚集，白细胞贴壁，纤维蛋白增多，血浆粘稠度增大等一系列反应使组织灌流量进一步降低。此期微循环灌流的特点为“多灌少流，灌大于流”，组织细胞呈淤血、缺氧状态。

2.发生机制：（1）血管扩张机制：①微循环血管对缩血管物质反应性下降。重症休克时，动脉血管平滑肌超极化是引起反应性降低的重要原因。休克代偿期，动脉血管平滑肌细胞的ATP减少，活性氧自由基生成增多，局部酸中毒等引起ATP敏感的K+通道开放，K+外流增加，引起细胞膜超极化效应。细胞膜超极化使电压门控Ca2+通道受抑制，Ca2+内流减少，血管反应性及收缩性降低，血管舒张。②局部扩血管物质增多：长期缺血、缺氧和酸中毒可以促进肥大细胞释放组胺；ATP分解增强，产生大量代谢产物腺苷。还有5—羟色胺，缓激肽等物质的产生，这些都会使后微动脉和毛细血管前括约肌扩张（受局部代谢产物影响）。③酸中毒，组织长期缺氧，葡萄糖糖酵解增强，产生大量乳酸，氢离子增多，导致代谢性酸中毒。酸中毒使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低。尽管交感一直在兴奋，儿茶酚胺浓度进一步增高，但是此时缩血管效应不能与舒张血管效应想抗衡，微血管由收缩转为舒张。④还有内毒素，内源性**肽也会使血管舒张。

注意此期表现为前闸门舒张而后闸门收缩，可能原因是前闸门的血管容易受到局部代谢产物影响，发挥了强烈的舒张血管效应。而后闸门没有受到局部代谢产物的影响。说明了局部代谢产物发挥的舒张血管效应远大于儿茶酚胺对血管对收缩效应。另一个原因是由于后闸门血管对儿茶酚胺的敏感性小于前闸门血管（前闸门α1密度＞后闸门），酸中毒降低了儿茶酚胺敏感性也是前闸门大于后闸门。可能是氢离子使α1受体性质发生改变（具体机制不明）。

3.微循环改变的后果：这一时期机体由代偿期进展为失代偿期，不再有保护自身的生理意义，而是严重的后果。

（1）有效循环血量急剧减少：①前闸门血管扩张，外周阻力下降，真毛细血管大量开放，血液被分隔淤积在各个器官。②静脉回流受阻，回心血量急剧减少。③微循环淤血，血管内的流体静脉压升高，不仅“自身输血”和“自身输液”消失，并且由于组胺，缓激肽等物质使血管通透性降低，血浆大量外渗，血液浓缩，有效血容量进一步降低，形成恶性循环。

（2）血压进行性下降：由于回心血量的减少，心输出量降低，收缩压明显降低，表现为脉压降低（主要是收缩压降低）。

（3）器官衰竭：当收缩压低于70mmHg时，可出现脑昏迷。当收缩压低于60mmHg时，可出现肾衰竭。当收缩压低于50mmHg时，可出现心衰。

4.临床表现：皮肤苍白转变为发绀，静脉萎陷，中心静脉压降低，动脉血压进行性降低，脉搏细速加快，心肌收缩减弱，无尿或少尿，表情淡漠，神志不清。

5.治疗：应该及时纠正酸中毒，在合理使用缩血管药物，补充血容量。

三.循环衰竭期

1.主要特点：广泛微小血栓形成，在循环淤血基础上微笑血管麻痹性扩张，毛细血管大量开放，大量纤维蛋白血栓的形成，使微循环出现“不灌不流，血流停滞”，此期补液后，虽然血压可一度回升，但是微循坏灌注流无明显改善，血液仍然淤积，不能恢复。

2.休克难治机制（1）微血管反应性降低：随着缺氧和酸中毒加重，血管对儿茶酚胺的敏感性显著性下降，可能细胞内酸中毒和炎症介质介导的NO与氧自由基生成增多有关。血管平滑肌上的ATP敏感的K+通道激活，钾离子大量外流，细胞膜超极化，Ca2+内流减少，血管呈现麻痹，扩张状态。（2）DIC形成：①血流学变化：微循环淤血，通透性增高，血浆渗出，血液浓缩，红细胞粘滞性增加，促进血栓的形成。②外源性凝血系统激活③TXA2—PGI2失调：PGI2有抑制血小板聚集和扩张血管作用，TXA2有促进血小板聚集和缩血管的作用。休克内皮细胞损伤，一方面使PGI2减少，一方面使TXA2增多。

3.微循环改变的后果：（1）恶性循环的产生：缺血缺氧，酸中毒使循环血管大量开放，血液淤积在微循环，回心血量减少，心输出量降低，血压降低，组织灌注压进一步降低，加重缺血缺氧，酸中毒。（2）毛细血管流体静水压升高，通透性增强，血浆外渗，血液浓缩，红细胞聚集，血液淤积，进一步加重了微循环障碍。

4.临床表现：（1）静脉系统大量凹陷，静脉输液十分困难（2）心音低弱，脉搏微弱，中心静脉压降低（3）血压显著降低，甚至测不到，升压药也难以恢复（4）无尿，少尿（5）合并DIC（6）脑严重昏迷，缺氧，皮层重度抑制，患者表现为感觉迟钝，反应性降低，嗜睡，意识模糊甚至昏迷。

5.治疗：一但发展到此期，机体将发生不可逆性损伤，临床上很难治疗。