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第二节 基本医疗保险和生育保险法规与政策 一、基本医疗保险制度的法规与政策 (一)职工基本医疗保险制度 在参保对象方面，根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(本节简称《决 定》)的要求，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营 企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗 保险。《社会保险法》第23条亦明确规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职 工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由 个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 在制度模式与资金来源方面， 《决定》要求，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账 户构成。职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%。用人单位缴费率应控制在职工工资总 额的6%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。 在职工基本医疗保险待遇方面，《社会保险法》第28条规定，符合基本医疗保险药品目录、 诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中 支付。同时，我国的基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理制度， 非急诊情况下，只有在定点医疗机构和定点药店中产生的相关费用才能够使用医疗保险基金 支付。 《社会保险法》第30条还规定了不纳入基本医疗保险基金支付范围的内容。其内容包 括：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人承担的；③应当由公共卫生承担的以 及在境外就医的费用。其中，医疗费用应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第 三人的，由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 就具体的支付方式而言，根据《决定》的要求，基本医疗保险统筹基金和个人账户要 划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限 额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在 当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自 付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担 一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的 具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担 比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。 对于一些特殊人员的医疗待遇， 《决定》也作出了明确的规定：第一，离休人员、老 红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助 解决。第二，二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由 社会保险经办机构单独列账管理；医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。第三， 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的记入金额 和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。第四，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上， 享受医疗补助政策，具体办法另行制定。 2017年6月20日，国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的 指导意见》,要求实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相 关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。 (二)城乡居民基本医疗保险制度 城乡居民基本医疗保险制度是在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度 的基础上建立的，面向城乡居民的基本医疗保险制度。其前身是城镇居民基本医疗保险制度 和新型农村合作医疗制度。2007年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险 试点的指导意见》,对城镇居民基本医疗保险制度的主要内容进行了规定。 在参保范围方面， 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，不属于 城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、 少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。因此，目前我国的城 镇居民基本医疗保险制度属于自愿性制度，而非强制性制度。 在缴费来源方面， 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，试点城 市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考 虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费 为主，政府给予适当补助。 在待遇支付方面， 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，城镇居 民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，重点用于参保居 民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。2009年7月， 人力资源和社会保障部等部门下发《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》, 要求根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支 出的基础上，逐步将门诊“小病”医疗费用纳入基金支付范围。 在服务管理方面， 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，对城镇 居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。要 综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服 务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明 确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化 审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时 结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗 费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。 另外， 《社会保险法》进一步规范了城镇居民基本医疗保险。该法第25条规定，国家 建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴 相结合。 《社会保险法》第25条还明确规定，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残 疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 但是，由于我国地区之间经济发展水平差异较大，各地的缴费水平和政府补贴水平并没有 统一的标准。 此外，2015年8月2日，国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》, 要求在前期试点的基础上，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参 保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。根据意见的要求，从城乡居民基本医保基金中划 出一定比例或额度作为大病保险资金，防止家庭出现灾难性医疗支出。 为推动城乡社会保障制度一体化建设、推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享 有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉，在总结城镇居民医保和新农合运 行情况以及地方探索实践经验的基础上，国务院于2016年1月3日发布《关于整合城乡居 民基本医疗保险制度的意见》,就整合建立城乡居民医保制度提出了意见，要求推进城镇居 民医保和新农合制度整合。该文件提出了统筹规划协调发展、立足基本保障公平、因地制宜 有序推进、创新机制提升效能的基本原则，以及统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、 统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一 ”要求。同时，还就理顺管理体制 和提升服务效能提出了具体的要求。 二、生育保险制度的法规与政策 (一)生育保险费筹集 《社会保险法》第53条规定，职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳 生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基
疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。 (二)生育保险待遇 《社会保险法》第54条规定，用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险 待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。生育保险待遇包括生育医疗费 用和生育津贴。 所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。 生育医疗费用包括女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等，生育津 贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。 |
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