肾功能不全用药原则 6 个表格快收藏

肾脏是机体代谢并排出代谢产物、化学物质及各种药物的重要器官，也是药物损伤的主要靶器官。因此，对于肾功能不全患者的用药，要考虑药物的吸收、分布、代谢、排泄及活性或毒性产物的影响。

由于临床药物种类繁杂，不同药物作用部位、代谢途径不同，对于肾功能受损的患者，某些药物在使用中需要注意减少剂量或延长给药间隔，甚至禁用某些肾毒性强的药物。

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肾功能不全对用药有何影响？

吸收

肾功能减退时，由于肾单位数量减少，肾实质被破坏，药物的吸收速度减慢、利用率降低。此外，肾功能不全的患者常伴有胃肠功能、植物神经和/或内分泌紊乱，这些因素也会阻碍药物的吸收。

分布

药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。肾功能不全时，药物的蛋白结合率会发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。且体内 pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。

代谢

肾功能减退时，经肾脏代谢的药物，其生物转化可发生障碍，体内药物的代谢产物在体内积聚，有可能会加重或增强损害肾脏的抗菌药物的不良反应。

排泄

药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。肾功不全时，肾清除率的降低导致药物清除半衰期的延长，从而使药物在体内蓄积，血药浓度升高，其相应的药物不良反应或毒性作用也增高。

肾功能不全者给药方案如何调整？

1. 肾功能不全患者用药原则

1) 明确诊断，合理选药。

2) 避免或减少使用肾毒性大的药物。

3) 注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。

4) 肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。

5) 根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行治疗药物监测（TDM），设计个体化给药方案。

2. 肾功能不全患者给药方案调整

当肾功能不全的患者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，必要时可监测血药浓度，实行个体化给药。剂量调整通常采用减量法、延长给药间隔和二者结合三种方式。

1) 简易法

肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的 2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10

2) 根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量

对于严重急性肾衰竭患者，GFR 难以测定时，可按 Ccr 功能最差即 Ccr ＜ 10 ml/min计算，以避免药物过量。下面列出了根据肾功能损害程度粗略估计的药物剂量，供大家参考。

3) 其他

可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。

4) 个体化给药

使用治疗窗窄的药物时有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围。

3. 肾功能不全患者慎用的药物

心血管用药类

镇痛药类

抗生素类

降糖药类

图片来源于参考文献 2

化疗药类

抗凝药类

作者：友医说医