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◆主诉
◆现病史
患儿，女，10岁。半年前因感染新冠诱发胸闷与心前区疼痛于惠州中心人民医院确诊为病毒性心肌炎，经抗病毒、营养心肌等常规治疗无效，因西医无特效治疗手段，出院后辗转多地寻求中医治疗，曾先后服用过炙甘草汤、黄芪建中汤、生脉饮、青蒿鳖甲汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等处方化裁数月，疗效不显。刻下症见：患儿精神状态虚疲，伴体位性眩晕，活动量稍多即会自觉明显心慌心悸、胸闷气短，汗出较多，半夜盗汗严重，自述晚上睡觉时既怕热又怕冷，必须穿着袜子睡觉，否则第二天床底就会被汗浸透，晨起流涕明显，偶有头痛，不欲饮水，小便量少，纳呆便溏，自觉味觉减退明显。◆既往史
既往曾患有新型冠状病毒肺炎、鼻炎；出生情况为足月顺产；无手术史、外伤史；否认食物药物过敏史；否认家族遗传病史。◆体格检查
心率106次/分；体重30kg；Adam征阳性；肌张力正常；指套式经皮所测血氧饱和度为97％；脉沉细微弦，沉取无力，交替脉阴性、奇脉阴性、水冲脉阴性；舌暗红，水滑无苔，舌正中偏上有明显凹陷与裂纹，舌侧齿痕明显；胸胁苦满，心下水声，脐上下动悸，腹部温度大于四肢温度；至阳压痛明显；臖核无肿大。◆中医诊断
◆中药处方
四逆汤合桂枝附子细辛汤合苓桂术甘汤 老干姜15g 生甘草10g 生附子15g 桂枝尖15g 辽细辛6g 云茯苓20g ◆临证点睛
病毒性心肌炎患儿大多伴随遗留表证未解的基础体质，临证中现病史的仔细询问与诊前回溯可以为中医诊断提供关键的线索与证据。
◆证态变迭
服药后需着重留意患儿有无三阴急转少阳的倾向、阴转阳后患儿少阳气血分之间的动态转化，同时亦需仔细观察患儿服药后有无《伤寒论》小柴胡汤变方柴胡栀子豉汤隐匿性方证的激化突显。◆临证注意
对于反复迁延难愈的病毒性心肌炎患儿，建议卧床静养期间配合长期艾灸膻中穴，灸量无上限，以出现向心脏或后背至阳穴附近传导放射灸感为度，重灸之下配合规律服药定能起沉疴。 
病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏引起的一种心肌局灶性或弥漫性炎性病变，以出现心悸、气短、胸闷、胸痛、神疲乏力、面色苍白、多汗为临床特征。病毒性心肌炎为儿科常见的心脏疾病，发病年龄以3～10岁多见，发病季节性不明显。本病多数病人预后良好，但仍有极少数患儿遗留心律失常或心电图变化、心脏扩大、心功能减退。部分患儿也可暴发起病，发生心力衰竭、心源性休克，甚则猝死。根据临床症状，属“心悸、怔忡”“温病”“胸痹”“猝死”等范畴。中医对本病的治疗，强调心病治心而不专于心，调整脏腑以利于心的治疗原则，在预防并发症、改善预后等方面发挥了重要作用。我国古代无“病毒性心肌炎”的专门记载，但历代医籍中有与本病相似的描述。如病毒性心肌炎病前有急性感染病史或病初以急性感染而起病，按“温病”论治；以心律失常为主，则属“心悸、怔忡”范畴；以胸闷胸痛为主，则按“胸痹”论治；合并心功能不全，又与“心水”“心阳虚”相仿，此外，还与“汗证”“虚劳”“猝死”等病证相关，历代文献有关证因方药的记载，是本病的辨证论治基础。《灵枢·经脉》云：“心惕惕如人将捕之。”《素问·脏气法时论》云：“心病，胸中痛，胁支满，胁下痛……两臂内侧痛。”这些描述了心悸、怔忡、胸痛的症状。“心悸”作为病名，首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，其云：“脉浮数，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸，不可发汗，当自汗而愈，所以然，此里虚。”隋代巢元方的《诸病源候论》云：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间即胸痹。”又云：“风惊悸，由体虚心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不自安。惊不自已，则悸动不定。”指出风寒之邪是引起胸痹、惊悸的外因，“体虚心气不足”是发病的关键。除心气不足外，心血、心阴、心阳亏虚也可引起本病。《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“人之所主心，心之所养血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”《证治汇补·惊悸怔忡》云：“有阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦，五心烦热，面赤唇燥，左脉微弱，或虚大无力也……有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸，右脉大而无力是也。”其他脏腑病变也可累及于心，发生惊悸。心属火，肾属水，水火相济则神志安宁，心肾不交复有外邪引触则可引起心悸、心痛。关于本病的发病，宋代的《小儿卫生总微方论·中风论》记载：“小儿血气柔弱，肌肉脆薄。若寒温失度，则肤腠开而为风邪所中，始着腧穴而行经脉，次随血气而入腑脏，从其所着，即生病焉，其入腑脏，唯心肺二脏居膈膜之上……故风乃易中。”这与小儿病毒性心肌炎的发病极为相似。宋代钱乙将惊悸、心痛归于心脏病的主证，《小儿药证直诀·脉证治法·五脏所主》云：“心主惊，实则叫哭发热，饮水而摇；虚则卧而悸动不安。”《小儿药证直诀·脉证治法·五脏病》云：“心病，多叫哭，惊悸，手足动摇，发热饮水。”汉代张仲景对本病治疗有重要的认识，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》记述：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤作为治疗心悸的代表方剂，至今仍然广泛应用于临床。此外，还有宋《仁斋直指方论》“参乳丸”补益心气；宋《济生方》“归脾汤”补益心血；宋《太平圣惠方》“竹沥磨犀角饮子”清心利水；宋《小儿卫生总微方论》“辰砂金箔散”安神定悸等。大部分病毒性心肌炎患儿在心脏症状出现前有呼吸道或肠道感染症状，继而出现心脏症状，主要表现为明显乏力，心悸，叹息，胸闷，胸痛，面色苍白，头晕，手足凉等；部分病人起病隐匿，仅有乏力，胸闷，心悸，头晕症状；心前区听诊心音钝，心律不齐；查心电图可见传导阻滞、房性早搏和（或）室性早搏、心动过速、ST段改变等；心肌酶CK-MB、LDH升高，心肌肌钙蛋白阳性，行病原学检查可发现病毒感染的证据。本病经适当休息，予抗感染、营养心肌等治疗，部分患儿可痊愈，但也有部分病人转为慢性。在临床上应注意少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克，甚至猝死。
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