德体科普|肩袖损伤的诊断与治疗【收藏贴】

近期有多位球类运动爱好者因肩周疼痛被迫停止打球，到德体寻求康复的同时希望自己能够尽快回归训练场。他们的共同点则都是中年人运动爱好者。根据流行病学的研究统计发现，50岁人群中肩袖撕裂的发病率为13%，60岁人群中的发病率为20%，70岁人群中的发病率为31% ，其中，冈上肌损伤的发病率偏高，约占肩袖损伤的 85% 以上。

肩袖损伤是引发肩关节功能障碍和肩周疼痛的直接原因，但往往不是根本原因，如果仅是对损伤的肌腱进行理疗并结合简单的力量训练，当他回归训练场后，只要训练强度过大，则会再次出现肩周的疼痛。想从根本上解决持拍运动项目，出现肩袖损伤后的肩周疼痛则需要重点关注全身的动力链。

所谓的动力链则是在运动中让下肢有效借助地面的反作用力从而减轻肩关节的局部负荷。所有持拍类运动中，当手臂完成过头鞭打类的动作时，上肢所需的力量约50%由下肢和躯干产生。因此，下肢与躯干拥有足够的稳定能力时，则大大提升上肢的运动表现。如果下肢和躯干出现局部力量亏损，那么运动中上肢肩关节的出现局部过劳的几率将大大增加。

因此，身体出现肩袖损伤后，除了关注局部的损伤程度，还应该考虑下肢与躯干的稳定性，观察下肢能否有效借助地面的力量并传导至核心区域最终到达上肢。髋-膝-踝的协作效率，核心躯干的稳定能力则是持拍运动项目的基础。提升下肢蹬地转髋并让力量有效传导至核心与肩带才是解决肩袖再次出现损伤的关键。下面我们通过肩袖的解剖结构与组织病理等层面，进一步探索肩袖损伤后的解决路径。

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肩袖的结构

肩袖由四块肌肉及各自的肌腱组成，这四块肌肉分别是：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌。这四块肌肉的肌腱交汇后，包裹在肱骨头周围形成盂肱关节肌腱复合体，肱骨头前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。附着于肱骨大结节和肱骨颈的边缘。这些肌肉的重要功能就是动态稳定肩关节，帮助肩部成为身体灵活性最大的关节。但是，如果肩袖局部出现磨损或局部受力不均的情况，肩肱或肩胸节律将大大受限，甚至影响颈-肩-胸的整体力学机制。

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肩袖的功能

肩袖最主要的功能是将肱骨头稳定于肩胛骨的盂唇上，对维持肩关节稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖肌群的运动使肩关节完成旋内，旋外和上肢的上举运动，协助肩关节完成外展。肩胛下肌和小圆肌主导肩外旋功能，肩胛下肌主导肩内旋功能。

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肩袖损伤的机制

1、盂肱关节过于灵活：

大多数肩袖损伤均是源于盂肱关节过于灵活，主要是上肢完成外展运动过程中，肩袖肌群协同异常，肱骨头向下的滑动与滚动机制不足。因此，在上肢完成外展的过程中，肱骨大结节与肩峰周围的喙肩韧带不断摩擦，局部充血引发关节炎。肱骨头活动异常导致肩袖的肌腱出现原发性的损伤只是表象因素，大多数肩关节活动异常的患者伴随颈椎与胸椎功能异常。因此，除了关注局部的肩肱节律，还必须考虑相邻区域的颈椎与胸椎的功能以及核心力量还有下肢生物力学。肩袖出现损伤后，早期症状仅是上肢活动时才会出现疼痛，后期症状甚至引发颈周与肩背区域的疼痛。

2、血运学说：

冈上肌的肌腱远端1cm处的血供较少，当上臂处于外展位时，远端肌腱的局部血供不足，易造成肌腱局部缺血。

3、意外风险：不慎跌倒后肘部撑地时，可能伴随锁骨骨折或肩关节脱臼进而出现肩袖撕裂，外伤引发的肌腱损伤需要经医生排查损伤程度后再考虑具体的康复措施。

4、年龄：肩关节随使用年限的增长，局部磨损导致肌腱出现退行性病变。这种情况常见于40岁以上中老年。当他们的关节开始出现退行性病变过程中时常伴随骨刺的出现，骨刺好生长于肩胛骨的顶部，当你抬起手臂时，骨刺会让骨关节与肌腱产生反复的摩擦。最终导致肌腱出现局部或完全断裂。其次，出现骨刺的关节血供也会相应减少，人体的肌肉和肌腱依赖健康的血液供才能持续完成自我修复。因此，局部血液滋养不足也是引发筋腱出现撕裂的重要因素之一。

5、其他因素包括：姿势不对称，吸烟，肩关节疾病或肩袖损伤的家族史。

6、退行性撕裂：需要上肢重复完成某种动作的人也更容易出现肩袖退行性病变，例如：木匠们、机械师、画家们、家庭主妇、棒球、垒球、网球或赛艇队的业余或职业运动员。以上这类人群的共同特点则是让肩部完成重复性的动作。因此，从事需要上肢反复重复某个动作的人则需要关注核心与肩带的力量。而大多数持拍类的动作需要下肢髋-膝-踝的协作，核心局部一定的稳定性。如果下肢无法高效协作且核心力量不足，往后的肩部运动将大大增加肌腱局部的压力,进一步加剧肌腱的退行性病变，最终导致肌腱出现撕裂。

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肩袖功能障碍的症状有哪些？

1、疼痛：早期主要症状主要表现为肩前外侧的疼痛，尤其是肩部完成前屈、外展，外旋等运动时，疼痛会加重，严重者疼痛会有肩前侧向上臂及颈部放射，夜间及劳累后症状加重，休息后得到缓解；对肩峰前下端及肱骨大结节之间的间隙进行按压后出现压痛；部分肩袖撕裂患者存在肩关节外展60°-120°疼痛弧活动受限：常见肩关节外展受限，严重时无法完成梳头等手臂上举过头动作，但被动活动正常

2、异常杂音：肩关节完成动作过程中听到肌腱与骨摩擦的弹响。这是由于肩袖肌群萎缩、肌力下降及长期的退变导致肩袖的协同异常，造成不同程度的肩关节活动受限。早期可尝试加强肩周力量与肩胛骨的稳定性来改善弹响。

3、夜间疼痛：较严重的患者除了夜间有症状，休息时肩周的疼痛也会加重。

4、日常生活受限：肩部无力，难以提起物品。严重患者甚至无法完成梳头发或向后背手解胸带。

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诊断和骨科检查

没有明显肌腱断裂的情况下可以对肩关节进行复合活动度测试， 然后关注胸椎灵活性与肩带的稳定能力。最后再对肩周进行局部力学测试。临床中针对肩袖损伤人群，如果是工作导致的肩袖损伤应额外关注核心，如何是持拍类运动中出现的肩袖损伤还需要额外关注下肢生物力学。前者需要上肢与核心躯干的协作，后者则需要重点关注整体动力链的协作效率。重返生活与工作需要考虑的范围比重返运动更小。下图是针对以上两种人群的诊断思路。由于篇幅受限，先分享部分功能评估与诊断方法，并针对不同的检查结果提供参考性解决方案。

1、影像学检查。对身体进行评估之前，应考虑过往损伤史并结合影像学的诊断结果，依据核磁共振成像或者肌骨超声等方式来确定是否存在肌腱撕裂。下面是冈上肌与冈下肌肌腱完全撕裂。

冈上肌完全撕裂                   冈下肌完全撕裂

A肩袖全层撕裂                        B正常肩袖

2、肩关节整体功能检查

让患者自然站立，双腿并拢，四指包住大拇指，然后完成肩关节复合活动度测试，上侧手完成屈曲，外旋，外展，屈肘，下侧手完成后伸，内旋，内收屈肘，然后查看两拳之间的距离是否在一个手掌或一点五个手掌以内。有肩袖损伤的患者，完成此动作过程中一侧手容易出现代偿或疼痛。

3、局部功能检查之胸椎

让患者自然坐位，双脚内侧夹住泡沫轴，保持骨盆稳定，完成胸椎旋转，对比左右两侧旋转角度，正常的胸椎活动度大约50度，如果角度不足则容易影响肩胸节律或肩肱节律。

4、肩关节的特殊检查

 Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。

Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。

Jobe 试验（空杯试验）：肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。

外旋应力试验：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。

Lift-off 试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢内旋，手背部靠紧下腰背部。如果患者不能将手背抬离下腰背部，此试验为阳性。

压腹试验：患者用手掌压住腹部，维持上肢于最大内旋位。如果主动内旋有力，肘关节不会向后掉落，肘关节位于躯体前方。如果肩胛下肌受损，不能维持最大限度内旋，患者感觉无力，肘关节将回落，掉到躯干后方，也就是患者趋向于向前曲腕部来压住腹部。

坠落征：患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90°，肘关节屈曲90°并最大限度外旋上肢。检查者放松腕部，要求患者主动维持肘关节位置。如果滞后或“掉下”，则为阳性，主要检查冈下肌功能。

外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈20°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同样是检查冈下肌和小圆肌的功能。（类似投篮试验及吹号角试验）。

冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。

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肩袖损伤的治疗

如果通过检查发现局部的胸椎又灵活性功能障碍，我们可参考以下几个动作对胸椎进行重置训练。

             

改善完胸椎以后我们需要优先激活核心，核心的稳定程度将大大影响肩带的稳定能力，针对核心稳定的训练有很多，可参考以下几个动作。

最后是对肩胛骨的稳定性进行训练，我们会重点关注斜方肌中下束和前锯肌，开始进行这两块肌肉进行训练之前，优先关注盂肱关节的稳定，以下第一个视频的动作主要考虑核心稳定状态下，盂肱关节参与支撑。第二个视频重点关注不同体位下的前锯肌训练。篇幅受限前锯肌力量训练无法一一列举，大家可选择正对性的动作对其进行强化。

最后是整合训练，重点关注颈-肩-胸与核心的协作。完成此类动作全程，要优先考虑核心的参与度，如核心稳定的状态下强化颈椎功能，核心稳定的状态下强化胸椎或肩胛的功能，让神经系统适应局部与整体的协作非常重要。但是这一切也是基于前面的局部功能障碍与稳定能力的重建质量。如果局部问题解决不彻底，直接完成此类型的动作往往容易出现代偿。