本文作者：王大伟
我出门诊的日子里，遇到过许多这样的患者：他们一开始可能是因为头痛脑热或鼻塞流涕之类的小毛病前来就诊，然而在治疗过程中，不断地发现自己的身体出现了许多其他症状。由于这些逐渐暴露的症状背后，往往隐藏着更大的问题，许多患者就会非常焦虑。因此，不论是在我自己的门诊，抑或是网络中，都有患者提出了许多对中医的质疑： “为什么中医治疗一个感冒发烧还那么慢？” “为什么我的病越治越多？” “是不是这中药方子对我的身体产生了副作用？” 有的患者甚至从此对中医失去信心，觉得中草药的副作用实在太大，而西医使用“三素一汤”（“三素”指抗生素、激素和维生素， “一汤”指各种注射液）疗效快捷还显著。 中医治病，真的是越治越多吗？这种现象频频发生，其背后又隐藏着什么中医道理呢？让我们先来看下面这个案例。 朱阳（化名）女士第一次来就诊时，和其他备受换季所致鼻炎折磨的患者一样，戴着口罩走进了诊室，交谈之时发出了较重的鼻音。据朱阳女士口述，她来就诊就是想解决过敏性鼻炎的问题，但这病并不是今年才出现的，而是已经持续了快十年，每年一换季， 或者一遇到冷风就会发作。最近一个月，鼻塞、打喷嚏的症状不断加重，这才来看医生。此外，她的眼睛、鼻腔、口腔都非常干燥。 在朱阳女士说完大体病情后，我看了看朱阳女士的舌象，并把了她的脉象。舌体如有一层水液，显得十分润滑；舌苔是白色的， 并不厚腻；舌的两边是一圈牙印。脉象上来说，朱阳女士的脉又细又软，脉位也较深，这就是弱脉。在把脉的过程中，我看了一眼朱女士的面色，并用手摸了摸小臂的皮肤温度，发现她面色萎黄，皮温较低。 从朱阳女士的描述看，这就是非常普通的过敏性鼻炎的表现。但值得注意的是，朱女士的病程十分漫长，这可能提示我们，她的鼻炎另有内因。可以看到，朱阳女士的面色萎黄。黄为土色，属中焦，主脾胃，这表示她的脾胃较虚，气血不足，可能是疾病经久不愈的内在病因。此时，若按照外感病的“古代战争”模型分析，脾胃气虚导致卫外能力低下，容易遭受外来邪气的入侵。因此朱阳女士的鼻炎总是遇风寒则发，换季加重，呈反复发作。 朱阳女士眼睛、鼻腔、口腔干燥又说明什么呢？看似是体内津液不足，但是联系齿痕舌、润舌等征象，说明并非如此，而是体内水液分布不均。脾气虚则无力推动水液运行，导致内生湿浊。湿浊之邪反映在舌象上，就是舌边齿痕、舌苔润，但它在体内反而会阻止津液正常运行，就如同砂石阻碍河道，导致上游发水灾，下游反而大旱，呈现相反的症状。 因此，朱阳女士的病证，我们可以辨证为外有寒，内有水饮， 此外还有脾胃气虚的内因，最终导致鼻炎反复的症状。但是治疗并不是非要两头兼顾。医圣张仲景的《金匮要略》有言：“夫病痼疾，加以卒病， 当先治其卒病， 后乃治其痼疾也。” 什么意思呢？ 如果一个患者有慢性病也有新发的疾病，应该先治疗新发的疾病。朱女士虽有脾胃虚弱的本因，仍应先以解除外感表证为先，否则就好比屋子里有小偷，你却使劲把门关上，还不停地往屋子里塞东西，这叫作闭门留寇，不解决根本问题。此外，临床医生看病，也要问患者的主诉，就是患者最想解决的问题是什么。 朱女士最想解决的就是换季引起的鼻塞给她带来的痛苦，因此我们先治疗这些外感的症状。我们使用生麻黄和桂枝辛温解表，可以发散体表的寒邪；芍药与桂枝配伍调节营卫、腠理，增强卫气抗邪能力；干姜、细辛、半夏、附子温化肺中寒饮；五味子收敛肺气，减少喷嚏。这就是《伤寒论》名方“小青龙汤”。在此基础上，我们再加入防风，防风防风，顾名思义，能够抵御风邪；苍耳子、辛夷，是治疗鼻炎的经验药物；而对于脾胃虚弱的内因，我们使用炙甘草健脾益气。 1 周后，朱阳女士前来复诊，口述服上方后不再打喷嚏，鼻塞症状减轻，但是第 4 天后又鼻塞；而且，朱女士在服药过程中，还出现了其他几个症状：上半身出汗，下半身发凉，喉中有痰，声浊， 流清涕。 朱阳女士吃着中药，还多了其他症状，这是怎么回事呢？且听我慢慢给大家分析。针对朱女士的病因，我在初诊时，用药主要是为了把外邪驱除，因此用了许多辛温的药物。但因为我并没有过多治疗朱女士脾虚的本质，因此朱女士复诊时鼻塞、打喷嚏等外感症状减轻，但是脾虚湿盛的本质开始暴露。 为什么会上半身出汗，下半身发凉呢？如果将人体按阴阳划分， 上半身属阳，下半身属阴。通过我们的用药，朱阳女士体内的正气经药力鼓动，驱赶外敌，因此上半身出汗；而下半身发凉提示患者中下焦阳虚，这不可能是经由我初诊所开的药物在短时间内导致的，而是由于朱女士内伤病本质的逐渐暴露。朱女士喉中有痰、声浊、流清涕，也提示体内脾虚的迁延导致了湿浊更加旺盛。 这时，外感症状减轻证明朱女士所受外邪已经减少了。如果不开始针对朱女士脾肾阳虚的一面治疗，那么就可能有其他外邪入侵她的身体，导致其他病患。此时应开始减少针对外感表证的药物， 温补脾肾，以解决卫气不足之根本。 因此，我去掉了原方中桂枝、白芍等主治外感的药物以及苍耳子、辛夷等主治鼻炎的药物，而加入陈皮、茯苓和半夏搭配以祛湿浊，改生姜为炮姜以增强温阳之力，同时加入独活、砂仁、肉桂等大量入中下焦的苦温、辛温药物以温暖脾肾。 我先不告诉大家朱阳女士第二次复诊的病情，大家可以根据朱女士所服药物的变化，来推测她复诊时的症状改变。在前方中，我增多了温补脾肾的药物，其中以脾为主，温肾的只有一味肉桂。在外感方面，我仍保留了麻黄、细辛、防风，还加入了独活这一既能温阳也能解表的药物。因此，如果按照中医理论推断，朱阳女士的病情变化应为：外感的症状进一步减轻，中焦脾虚的症状也开始减轻，但是下焦的症状可能相对减弱较少或是有新的症状暴露。 现在，我们来看朱阳女士第二次复诊的情况。2 周后，朱女士第二次复诊，口述服上方后鼻塞、喉中痰鸣、吐痰、流涕、下半身发凉、出汗等症状均减轻， 现在的主要症状为眼、鼻痒， 耳根痒， 时有晕眩。我把了朱女士的脉象，发现脉位较深，即沉脉。 各位读者，我们可以看到，朱女士的病情变化和之前分析的丝毫不差。外感的症状基本上都痊愈了，只剩下眼、鼻、耳根痒和出汗了。眼，鼻和耳根痒代表了什么呢？古人说：“风善行数变。”感受风邪，一大症状就是皮肤发痒，因此，很多皮肤病患者如果有发痒的症状，也可以从风来论治。喉中痰鸣、吐痰等症状的减轻，也说明了中焦脾虚湿盛病机的缓解。但我们发现，朱女士又出现了眩晕的症状。这是为什么呢？ 肾虚则骨髓弱，脑为髓之海，因此肾气虚会导致眩晕，这其实是肝肾亏虚本质的进一步暴露。大家要知道，肾是先天之本，是人的本源。治脾胃的效率要比治外感病低， 而治肾更是比治脾胃的效率低得多，因此脾胃相对肾来说症状更容易缓解。朱女士脉沉弱，《金匮要略》有言：“（脉）沉即主骨……沉即为肾。”脉象也提示朱女士肾虚，因此我开始针对下焦治疗。 在第一次复诊方的基础上，我去掉了五味子，因为已经不需要再治疗喷嚏； 再去掉半夏、陈皮、茯苓等祛湿之药， 而加入党参、山楂健脾益气。针对肾气不足的病机，我加入大剂量的熟地以补益肾脏。 2 周后，朱阳女士第三次复诊，口述眼鼻痒、耳根痒、出汗等症状均消失，眩晕症状减轻，并无新的症状出现。 这说明，我这三次治疗的方向和思路都是正确的，此时也只要继续守方调理即可。总结这几次治疗方案，无非就是在祛除朱女士身体内的外邪的同时，补脾肾以增强其正气，恢复其自身抵抗力。 许多患者的外感小毛病下，经常隐藏着身体虚弱的本质。今天我们也从朱女士的医案当中学到， 中药是如何一步步抽丝剥茧般地，将患者深埋于外感表实证之下的脾肾虚弱的本质暴露出来的。临床上我们确实经常看到，很多患者（绝大部分是中老年人）在治疗看似普通的感冒、鼻炎的过程中，出现了病情“越治越重”、症状“越治越多”的假象，这和患者的生活方式、工作压力等社会环境因素导致的“久病不治”息息相关。 其实早在《伤寒论》中，我们已经可以从张仲景用药的蛛丝马迹中发现这类患者的存在，比如在桂枝汤、泻心汤等类方中提到，若是病人“恶寒重”，张仲景都会加入附子，通过鼓舞少阴（即肾脏）的阳气来增强卫外的能力，这也从侧面验证了《黄帝内经》中“卫出下焦”的理论。 而“金元四大家”之一、易水学派的代表人物李东垣的“内伤杂病学说”，更是提示许多患者的外感均暗示了脾胃甚至脾肾损伤。这提示我们不能仅治疗外感，而是要透过现象直达本质。《金匮要略》提到：“若五藏元真通畅，人即安和。”任何疾病一定都有其“五脏元真不通畅” 的共同基础，这是我们要仔细察觉的。 现在大家都明白了吧！中医其实不是“慢郎中”。中医在治疗很多疾病的时候，疗效也很快就能见到，确实可以说是“效如桴鼓， 覆杯而愈”。在我的门诊中有许多患者， 其经久不治的发烧， 吃半副中药即可退烧，因此我也被许多患者誉为“王半副”。而针灸的疗效更是“如风吹云”，针入痛止，为此来问诊的夫妻中，常有一方质疑对方在针灸治疗后是否真的针入痛止。 但是，对于一些复杂的疾病，不管是中医还是西医，治疗起来都是慢的；或者说，西医只是针对某些症状能很快见效。如同本案中的朱女士，若只是要求解除其鼻塞症状，不管用中药还是激素都能很快起效，但是这样治，过一段时间很可能会复发。 这也是为什么很多慢性疾病缠绵不愈，患者甚至需要长期使用激素进而导致依赖的原因。中医在治疗这些疾病的过程中，是通过抽丝剥茧地解决身体的一个个问题，补不足而损有余，进而让正气恢复，然后驱邪外出，达到治愈疾病的目的。看似使用中药后患者的症状可能会增多，实际上那是正邪交争过程中，疾病本质不断暴露的一种反应。  本文出自王大伟医生的新书《断病如断案：中医如何看病》，已获授权中医讲究辨证施治，本文仅供参考，请勿照方抓药想了解更多中医治病的思路和方法，请购买正版图书 |
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