肾膀胱表里结论与现代医学泌尿系统理论不矛盾

肾膀胱表里结构发生机理，《外经微言.心火篇》内容解读

《外经微言.心火篇》中言

“少师曰：水属阴，膀胱之水谓之阳水，何也?岐伯曰：膀胱之水，水中藏火也。膀胱无火，水不化，故以阳水名之。膀胱腑中本无火也。恃心肾二脏之火相通化水，水始可藏而亦可泄。夫火属阳，膀胱既通火气，则阴变为阳矣。少师曰：膀胱通心肾之火，然亲于肾而疏于心也。心火眉阳，膀胱亦属阳，阳不与阳亲，何也?岐伯曰：膀胱与肾为表里最为关切，故肾亲于膀胱。而膀胱亦不能疏于肾也。心不与膀胱相合，毋怪膀胱之疏心矣。然心虽不合于膀胱，而心实与小肠为表里，小肠与膀胱正相通也。心合小肠，不得不合膀胱矣。是心与膀胱其迹若远而实近也。少师曰：然则膀胱亲于心而疏于肾乎?岐伯曰：膀胱阳水也，喜通阴火而不喜通阳火，似心火来亲未必得之化水。然而肾火不通心火，则阴阳不交，膀胱之阳火正难化也。”。

其一：膀胱水火与泌尿生理机理

“少师曰：水属阴，膀胱之水谓之阳水，何也?岐伯曰：膀胱之水，水中藏火也。膀胱无火，水不化，故以阳水名之。”

在这段经文问答中，首先少师问岐伯，膀胱水属于阴，为什么膀胱之水属于阳呢？这一问题延伸到经脉层面也就是为什么膀胱经属于阳经的问题。对少师所问问题岐伯的回答是这样，膀胱之水本属于阴，但是水中藏火，因为膀胱无火而水不化，故而膀胱水“以阳水名之”。由从延伸到膀胱经主属于阳经。对于上述经文的解析，用中医表达语言看起来已经解答完毕，但是经文中所膀胱是实质性的组织脏器，少师和岐伯两人是根据什么样的机制来做对答得出上述结论？绝对不是凭借纯粹的逻辑推理而能做到的，要想理解经文本意还必须深入到机制层面进行探讨。

按照现代医学生理学而论，膀胱属于泌尿系统器官，是一个储尿器官。在哺乳类，它是由平滑肌组成的一个囊形结构，位于骨盆内，其后端开口与尿道相通。膀胱与尿道的交界处有括约肌，可以控制尿液的排出。因为膀胱是储尿器官，所以经文言“水属阴”。

但是膀胱触尿功能是经过肾泌尿才能完成的，换言之，肾脏才是泌尿的核心器官，膀胱只是肾脏泌尿中的辅助功能，在低等动物鸟类中就没有膀胱结构的出现，谈论膀胱的储尿功能不能隔离开肾脏的血液循环而论，故而经文中谈膀胱之水必须结合膀胱之火，水者津液，火者血液，也就是经文所讲“膀胱之水，水中藏火也。膀胱无火，水不化，故以阳水名之。”，“膀胱之水”即尿液，“水中藏火也”即膀胱壁上的脉管结构。

膀胱的主要血液供应来自骼内动脉前支之膀胱上下动脉。膀胱上动脉供应上侧壁，下动脉供应底部、前列腺及上1/3尿道。在女性，除膀胱动脉以外，尚有阴道及子宫动脉供应膀胱。

膀胱静脉:膀胱静脉网状分布于膀胱壁层，其主干走向膀胱底部静脉丛，在男性与膀胱及前列腺之间的静脉丛相汇合。膀胱上动脉起自髂内动脉的脐动脉近侧部，向内下方走行，分布于膀胱上、中部。膀胱下动脉起自髂内动脉前干，沿盆侧壁行向内下，分布于膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部等。膀胱的静脉在膀胱下面形成膀胱静脉丛，最后汇集成与动脉同名的静脉，再汇入髂内静脉。膀胱前部的淋巴管注入髂内淋巴结;膀胱后部及膀胱三角区的淋巴管，多注入髂外淋巴结，亦有少数注入髂内淋巴结、髂总淋巴结或骶淋巴结。

肾和膀胱是由过滤和重吸收两项作用完成泌尿功能，过滤作用是将动脉血中的废水滤出形成尿液，也就是“水属于阴”；重吸收作用将原尿中的营养物质重吸收回血液，也就是所谓的“水中藏火”。（见下图）

（膀胱水火与泌尿生理机理示意图）

膀胱之水属阴为之肾过过滤出的原尿，膀胱之火属阳为之原尿中要重吸收回血的营养物；原尿中有废弃之水，也有要被重吸收入血的营养物质，肾和膀胱的重吸收功能对于人体体液代谢非常重要，故而经文有言“膀胱无火，水不化，故以阳水名之。”。

其二：膀胱肾表里与肾小球滤过功能机理

“膀胱腑中本无火也。恃心肾二脏之火相通化水，水始可藏而亦可泄。夫火属阳，膀胱既通火气，则阴变为阳矣。膀胱与肾为表里最为关切，故肾亲于膀胱。而膀胱亦不能疏于肾也。”

膀胱是泌尿系统中的储尿器官，终尿在循环系统之外故而“膀胱腑中本无火也”，膀胱水火者即是指原尿而非终尿，原尿可以说是尿的前身，换言之，膀胱之水火并非膀胱腔内之津液和血液，而是指肾脏的泌尿功能。

肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，每个肾单位包括肾小体和肾小管两部分。根据肾小体在皮质内的位置，又分为表浅肾单位和髓旁肾单位。表浅肾单位髓袢短，仅达髓质外带;髓旁肾单位的髓袢长，可伸达乳头。从数量上看，前者为后者的7倍。

(1) 肾小体功能两极与肾中水火机理

似球形，由血管球和肾小囊组成。位于皮质内，每个肾小体有二极，微动脉入的一端称血管极，与肾小管相连的一端为尿极。是由入球小动脉分出的数十条毛细血管弯曲盘绕而成的血管球。这些毛细血管在出肾小体前再汇合成一个出球小动脉。肾小囊是肾小管盲端的膨大部，凹陷成双层球状囊，囊壁分内、外两层，内层细胞紧贴血管球的毛细血管外面，外层细胞与肾小管相连接。

肾小囊:是肾小体起始部膨大并凹陷而成的双层杯状囊。外层称壁层，内层称脏层，两层间的腔隙称为肾小囊腔。壁层为单层扁平上皮，在尿极处与近端小管相连。脏层为多突状的足细胞组成，紧包在血管球毛细血管外面。内皮细胞与足细胞之间有基膜。

肾小球:肾小球是细小动脉伸入球囊后，分支成5-8个毛细血管小叶而构成。进入球囊的小动脉称入球小动脉，经各级分支最后形成盘曲的袢状毛细血管网，称毛细血管袢。各小叶的毛细血管集合汇成1根出球小动脉，从血管极离开肾小球。

肾小体生理功能出现血管极和尿极，血管极者通于心血管系统，尿极通于膀胱，这种生理功能就是经文“膀胱腑中本无火也。恃心肾二脏之火相通化水，水始可藏而亦可泄。”的机制原理。

（肾小体功能两极与肾中水火机理示意图）

其三：肾膀胱表里与肾小管泌尿机理

肾小管起于肾小囊，依次分为近端小管、细段和远端小管。近端小管和远端小管又都分为曲部和直部。近端小管直部、细段和远端小管直部构成'U'形髓袢，依其走行方向分为降支和升支，降支可伸入髓质，升支从髓质又进入皮质，与远端小管曲部相连，肾小管壁为单层立方上皮。肾小管除输送原尿外，还有重吸收、分泌及排泄功能，对尿的生成和浓缩起重要作用。

肾小管的功能是把肾小体原尿变为终尿，在由原尿变为终尿过程中，重吸收作用将原尿中的营养物质重新吸收回血液，用中医语言讲血液即火，故而经文“夫火属阳，膀胱既通火气，则阴变为阳矣。”，反言之，没有被重吸收的废水成为终尿就是所谓的阴水。

当我我们知道上述膀胱水火机理后，我们就可以汇通现代医学确证机制性的诊疗原则，若化验单检查出尿液中有血液，很有可能是肾小球出了问题，也就是膀胱火过盛；若尿液中出现蛋白质这样的大分子化合物，则是肾小囊出了问题，也就是膀胱阴水过盛。

从原尿到终尿的过程并非在膀胱中进行的，而是在肾小体和肾小管中完成的，膀胱只是终尿的储存器官，终尿正常与否是肾脏的作用，故而经文言“膀胱与肾为表里最为关切，故肾亲于膀胱。而膀胱亦不能疏于肾也。”。

（肾小管泌尿与肾膀胱表里机理示意图）

总结上诉经文分析总结为：膀胱既通火气--肾亲于膀胱--膀胱亦不能疏于肾也。这一顺序不能颠倒，实际是在尿液过程中从肾小球到肾小管道膀胱的顺序。

（3）：膀胱阴阳火与体腔动静脉机理

“心不与膀胱相合，毋怪膀胱之疏心矣。然心虽不合于膀胱，而心实与小肠为表里，小肠与膀胱正相通也。心合小肠，不得不合膀胱矣。是心与膀胱其迹若远而实近也。”

“少师曰：然则膀胱亲于心而疏于肾乎?岐伯曰：膀胱阳水也，喜通阴火而不喜通阳火，似心火来亲未必得之化水。然而肾火不通心火，则阴阳不交，膀胱之阳火正难化也。”。

当我们知道膀胱水火结论背后就是肾脏的过滤和重吸收功能机理时，我们就会想到膀胱水火机理实际是以肾脏血管床来实现的，这就需要继续延伸讨论膀胱与循环系统的关系，但是心脏与膀胱距离很远，况且心脏属于循环系统器官，膀胱属于泌尿系统器官，心脏和膀胱之间到底具有什么关系？这一问题就自然摆在我们面前，故而经文有言““心不与膀胱相合，毋怪膀胱之疏心矣。”，换言之，心脏和膀胱不存在结构上的直接联系，如何完成心脏和膀胱的联系呢？

心与膀胱相合的机理难题，经文给出这样的解释“然心虽不合于膀胱，而心实与小肠为表里，小肠与膀胱正相通也。”，意思是讲，心虽然不与膀胱具有直接的结构连接，但是心脏与小肠是结构上的表里关系，小肠和膀胱具有结构上的直接关联“小肠与膀胱正相通也”，由此导致心脏与膀胱的结构性连接“心合小肠，不得不合膀胱矣”，心脏和膀胱虽然从生理结构上看起来距离很远，但是从小肠和膀胱结构关联上看实际是很近的“是心与膀胱其迹若远而实近也。”。

“小肠与膀胱正相通也”间接形成心与膀胱结构连接，从胚层分析来看，小肠和膀胱同源内胚层原肠胚为同源异构体，脉管结构的同时分化发育导致二者之间的结构连接，虽然生理阶段功能不同，但是脉管连接结构上是一体的；心脏和肾脏同源中胚层同源异构体，同源异构体之间存在着胚胎发生发育层面的结构连接，二者之间的脉管将循环系统和泌尿系统耦合在一起，构成了人体体液新陈代谢通路，这就是中医理论讲肾膀胱必须对应心小肠同时而言的原因。

心肾和小肠膀胱之间胚层分化发育中的结构连接，到出生后生理阶段形成脏器脉管床动静脉结构，心与小肠属于原肠胚分化发育组织，生理阶段就是消化道和泌尿道功能段，小肠膀胱之上的动脉血管作用是供给器官自身形成代谢营养；膀胱小肠上的静脉作用是吸收营养入血的通道，特别肾肾小管的重吸收作用对于营养回流至关重要。小肠和膀胱上动静脉脉藕连到心脏肾脏构成的体液新陈代谢结构之上，《外经微言.心火篇》标题本言心火而又对应膀胱肾的原因就在于此，实际是立足整个体液循环代谢机理而论。

从人体整个体液循环代谢机理看，膀胱水火功能也就是肾小管的过滤和重吸收功能，而过滤和重吸收功能又是通过肾脏动静脉完成实现的，膀胱水火到底是心血管系统功能？还是属于泌尿系统功能？这样就出现了膀胱划分归属的矛盾，故而少师提出了“然则膀胱亲于心而疏于肾乎?”的问题。

传统中医既然提出“然则膀胱亲于心而疏于肾乎?”问题，这就说明古人已经对体腔内脉管动静脉有所认识，因为这段经文“膀胱阳水也，喜通阴火而不喜通阳火”中提出了阴火阳火的概念，阴火者体腔静脉端血管床，阳火者体腔静脉端血管床，因为血流方向是从动脉流行静脉，故而“喜通阴火而不喜通阳火”。既然古人对于体腔动静脉已经有所认识，我们就可以根据经文复原其中的机制含义：

阳火与体腔动脉血管床：

“心实与小肠为表里”和“小肠与膀胱正相通也”是在讲体腔动脉端血管床结构，也就是所谓的阳火端。肾脏滤过作用是在肾动脉端完成的，故而“膀胱阳水也，喜通阴火而不喜通阳火，似心火来亲未必得之化水。”，换言之，肾动脉端只有过滤生产尿液的功能而没有重吸收功能。

阴火与体腔静脉血管床：

“心合小肠，不得不合膀胱矣”和“然而肾火不通心火，则阴阳不交，膀胱之阳火正难化也。”是在讲体腔静脉端血管床结构，也就是所谓的阴火端。肾脏的重吸收作用是在肾静脉端完成的，肾静脉血流连接到下腔静脉，静脉血经下腔静脉上连到右心进入肺心循环，与动脉端血流发生耦合，即经文所讲“然而肾火不通心火，则阴阳不交，膀胱之阳火正难化也。”。

（膀胱阴阳火与体腔动静脉机理）