【工作杂谈】请外院专家来院手术会诊，病历书写一定要注意这几点

lnkd刘88888l8 2023-08-08 发布于辽宁

展开全文

，

才感盛夏，忽而立秋，今日立秋，各位立秋快乐。这是本公众号第100篇原创内容，撒花，之前文章大家进入公众号主页翻看，进入正文。

当今世界医疗技术的发展日新月异，为了给患者提供更好的就医体验，很多医院都会邀请院外专家来院进行手术会诊。这不仅可以为患者提供更准确的医疗诊断和治疗方案，还可以为医院带来丰富的学术资源和专业知识。但是对于外院专家手术病历的书写问题，也不能忽视。这期内容一起来看看，对于外请专家手术的病历书写需要关注哪些内容。

官方文件

我们先看官方文件中对于患者手术的相关规定：

一、《医疗质量安全十八项核心制度》中关于手术的制度有“术前讨论制度”、“手术安全核查制度”、“手术分级管理制度”。

二、卫健委病历书写官方文件《病历书写规范》中关于“手术病历”书写的相关条款也有若干条。

本期主要讲病历书写，所以侧重在《病历书写规范》中的条款，根据这些条款，我们给出具体的措施：

术前小结

相关条款：

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

具体要求：

对于外院专家来院后，于手术前需要亲自查看病人，与病人及家属进行沟通，并有相关的病程记录。

术前讨论记录

相关条款：

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

具体要求：

外院专家参加术前讨论并有讨论记录，术前讨论应该全面具体，围绕手术指征，手术方案，术前准备情况，可能出现的意外及防范措施进行讨论，相关替代方案，要体现出对病情的整体分析。

手术记录

相关条款：

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

具体要求：

手术后立即书写手术记录，要求由院外专家（术者）或第一助手书写，必须由外院专家亲笔签字，不得代签。

手术安全核查记录

相关条款：

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

具体要求：

外院专家手术前需参与术前安全核查，并在手术安全核查记录单上签字确认，不得代签。

术后首次病程记录

相关条款：

术后首次病程记录是指：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

具体要求：

手术后立即书写术后首次病程记录，可由参加手术的医师书写，院外专家可给与指导意见，术后注意事项等。

手术分级管理制度中对于外请专家手术管理的相关内容：

“因患者疾病需要邀请外院专家手术的，邀请科室于外请专家到院手术前提出授权申请，医务科按其执业范围进行单次授权，被邀请专家所主持的手术不得超出其相应手术级别。急诊或非预期的手术中必须邀请外院专家实施手术时，在不影响患者安全的前提下，工作时间电话报请医务科，非工作时间报请医院总值班批准后方可进行，术毕24小时内提出书面报告，完善授权程序。”

具体的要求：

医务科需要进行相关的备案及授权，同时建立院外专家来院手术（会诊）登记本，内容包括患者姓名、疾病、住院号、发出院外会诊科室、拟行手术名称，院外专家信息、技术职称等