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近日JACC的主题综述指出，随着时间的推移，降脂+抗炎或将成为绝大多数动脉粥样硬化性心血管病患者的标准治疗。30多年来，基础实验表明，先天性和后天性免疫系统驱动的低度全身性炎症在动脉粥样硬化中发挥着重要作用，首先是泡沫细胞在动脉中聚集，之后斑块生长、破裂、闭塞等过程。然而，直到2017年CANTOS试验的发表，才提供了动脉粥样硬化炎症假说的证据。而近期三项大型随机试验表明，通过抑制固有免疫的白细胞介素1至白细胞介素6至 CR 通路靶向降低残余炎症风险，可以显著降低血管事件发生率，且安全性可接受。文章指出，对于接受他汀治疗的患者，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相比，高敏C反应蛋白（hsCRP）反映的炎症水平更能预测心血管死亡和全因死亡。阜外医院李建军教授曾指出，炎症在动脉粥样硬化发生、发展和演变过程中起着必不可少的关键作用，炎症与 LDL-C 共同存在，即所谓的“融合”是动脉粥样硬化发生的必备条件。既往大量的研究表明，在冠心病的不同临床表型中，炎症与其发生和发展的所有阶段有关。李教授称，“融合”概念的提出也推动了临床管理的思变。降低胆固醇与减轻炎症反应，被视为当今动脉粥样硬化性疾病防治的大两策略。研究显示，若已经接受指南指导的药物治疗，口服低剂量秋水仙碱（0.5 mg/d），对于动脉粥样硬化性心血管病患者，可降低31%的主要不良心血管事件，对于近期发生心梗的患者，可降低23%风险。其益处甚至大于二级预防试验中PCSK9抑制剂的效果。分析发现，在hsCRP>2 mg/L并已接受他汀的患者中，无论LDL-C水平如何，心血管死亡的风险都很高。因此，在二级预防中，临床医生必须同时测量hsCRP和LDL-C，才能了解其风险。对于稳定性缺血性心脏病患者，如果hsCRP水平>2 mg/L，可考虑使用低剂量秋水仙碱。不过使用低剂量秋水仙碱是严重肾功能或肝功能不全患者的禁忌证，或当同时服用克拉霉素、酮康唑和环孢素等代谢途径相同的药物时，应暂时停用。在今年6月，美国食药管理局已批准秋水仙碱0.5 mg片剂用于已有动脉粥样硬化性疾病的患者，或有多个心血管病危险因素的成年人，以降低心肌梗死、脑卒中、冠脉血运重建和心血管死亡的发生风险。文章介绍了一位患者，一位68岁的女性，尽管接受了指南指导的药物治疗（包括高强度他汀和依折麦布），但有2次心梗和3次支架置入，LDL-C为1.68 mmol/L。测hsCRP值为3.5 mg/L。这表明无症状的残余炎症可能是多次复发事件的罪魁。给予秋水仙碱0.5 mg后，hsCRP降至1.6 mg/L，估计肾小球滤过率和肝功能检查正常。
2021年欧洲心脏病学会心血管病预防指南建议，对于危险因素控制不佳或采用最佳药物治疗后但仍反复有事件的患者，可使用低剂量秋水仙碱进行二级预防。北美也认可，在几乎所有患有冠状动脉疾病的患者中广泛使用 0.5 mg/d 秋水仙碱，以减少动脉粥样硬化血栓事件，前提是没有禁忌证。来源： [1]Kyle Nelson, Valentin Fuster, Paul M Ridker. Low-Dose Colchicine for Secondary Prevention of Coronary Artery Disease: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2023 Aug, 82 (7) 648–660.
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