记录临床十年后重读《伤寒杂病论》的新心得（7.69—小柴胡汤）

7.69傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脇苦滿，嘿嘿不欲食飲，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脇下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱而欬者，與小柴胡湯主之。

“伤寒五六日，中风”是无论是伤寒还是中风，在五六日的时候，一般都要进入少阳，所以这里的小柴胡汤是太阳病即将进入少阳病的阶段。

“往来寒热，胸脇苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕”是柴胡剂四大主证。下面的“胸中烦而不呕，渴，腹中痛，脇下痞鞕，心下悸、小便不利，不渴、身有微热，欬”属于兼证，可有可无，因为少阳涉及的区域和脏器有很多，当影响不同脏器的时候就会出现不同的兼证。

“往来寒热”：在伤寒这类病毒感染的范围看少阳区域，主要是淋巴系统。淋巴系统也是免疫系统，当病毒进入到淋巴系统的时候，这里的免疫细胞出来跟病毒对抗，对抗途中人就会发热，休战期间人就发冷，反反复复交替出现，这种往来寒热有些人会一天好几次，而且时间不固定。发热恶寒为太阳病，不恶寒但发热是阳明病，往来寒热是少阳病，热型的不一样也能粗略辨别太阳、少阳、阳明。

“胸脇苦满”：胸脇和腹腔是淋巴最丰富的地方之一，这两地方的淋巴被感染后而肿大，因此就会出现胀满或者是闷闷的不舒服感。

“嘿嘿不欲食”：因为有热郁于腹腔间，所以静静的不愿意吃东西，但临床上还有一种常见的症状是病人都不知道自己到底想不想吃饭。

“心烦喜呕”：因为上焦火郁，当这里的热波及心脏，会觉得心烦，这种心烦更多的是偏情绪方面。喜呕就是频频出现呕吐的样子，不一定呕东西出来，欲吐状也可以，是因为胸胁淋巴肿大压迫胃部引起的症状。

当太阳病转移到少阳病，演变成小柴胡汤的时候，除了这四大主证，还会出现口苦、舌苔厚白、有些人还会出现口有黏腻感等症状，脉也大多呈现为弦脉。这些留到《少阳篇》再细说。下面就是病邪涉及不同脏器引起的兼证，放到后面加减法一起讲。

【小柴胡湯方】

柴胡半斤　黃芩三兩　人蔘三兩　半夏半升　甘草（炙）三兩　生薑三兩　大棗十三枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

若胸中煩而不嘔者，去半夏、人蔘，加栝樓實一枚；若渴，去半夏，加人蔘，合前成四兩半，栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脇下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人蔘，加桂枝三兩，溫覆取微汗愈；若欬者，去人蔘、大棗、生薑，加五味子半升，加乾薑二兩。

柴胡治疗胸胁苦满，配伍黄芩解热祛烦，半夏、生姜逐饮止呕，人蔘、炙甘草、大枣补中健胃。

徐灵胎老先生说“小柴胡汤妙在人蔘”，确实是这样的，在太阳经是我们的第一道防线，第一道防线不能抵抗的时候就退守到少阳经这个第二道防线，因为正气不足才会退到第二防线抵抗病邪的，所以需要用人参补中益气，正气增强了，柴胡、黄芩才能起到祛邪的作用。

很多人都觉得有柴胡就能疏肝解郁，但个人觉得小柴胡汤用于疏肝解郁的时候副作用较大，其副作用主要是会导致肝阴虚→肺阴虚→肺纤维化，所以当年日本把小柴胡汤当成护肝药长期服用的结果就是出现了一大批肺纤维化的患者。一般情况下在使用小柴胡汤2周左右就会出现肝阴虚的症状，此时就需要马上停用，并且改用建中汤（首选）、一贯煎、当归六黄汤等先把肝阴补回来。从这里看，小柴胡汤的主治应该是少阳病，不能直接跟肝胆病画等号，所以肝胆气机郁结、内脏气机不畅不一定能用小柴胡汤，反而柴胡疏肝散、逍遥散之类的时方更好用。《伤寒论》中，和解剂大多都用这种去渣后再浓缩的煎药方法，所以从侧面观察，可以知道《伤寒论》中凡是用这种简单方式的，都可以归类为和解剂。

加减法：

“胸中烦而不呕”：这是小柴胡汤比较轻的情况，郁热不重的情况下只觉得胸中闷烦，总感觉胸口有东西，怎么坐都觉得不舒服，还没到心烦的程度；由于不严重，淋巴没有肿大到能刺激胃的程度，所以没有出现呕的情况，代表消化系统正常，所以去半夏；人蔘会加重胸满闷气，故去之，同时增加栝楼实去胸中热痰。

“渴”：口渴一律去半夏，这是《伤寒论》常规做法。开始进入阳明的时候都会出现渴的情况，津液开始丧失，所以增加人蔘、天花粉来生津。

“腹中痛”：涉及肠就会出现腹痛了，一般是因为寒引起的，所以去黄芩，《伤寒论》中腹痛都加芍药，胸满都去芍药用枳实。

“脇下痞鞕”：就是胁下有硬块，可以两边有，也可以单一边有，涉及淋巴有结块、肝脾肿大，一般是实症，按之疼痛加剧。大枣会增加这个区域的湿导致痞硬加重，故去之；用牡蛎平肝气，软坚散结。

“心下悸、小便不利”：说明上焦已经阳气不足，所以去黄芩；加既能治疗心悸又能利小便的茯苓增加气化功能。

“不渴、身有微热”：这实际上是太阳病的特征，说明表证仍在，所以加桂枝合成桂枝汤发汗解表；人参会影响人体发表解肌的功能，故去之。

“欬”：咳嗽者不一定都要去人蔘、大枣、生姜，需要看情况，如果湿很重的情况下去大枣、生姜（二者均能补津液），咳嗽有胸闷气逆的时候去人蔘；这里的咳一般都是因为寒，所以加五味子润肺止渴、干姜祛寒。

小柴胡汤的其他应用：

1. 知道自己感冒，但是辨证有点不清楚的时候可以也可以用小柴胡汤和解。

2. 此条文的小柴胡汤仅涉及淋巴。实际上，少阳区域分布很广，包括人体的内分泌系统、淋巴系统、三焦系统、脑细胞、神经系统，这些都属于少阳的区域，都可以用小柴胡汤进行加减。所以甲状腺类疾病、咽喉、乳腺增生、脑瘤、脑外伤、五官类疾病均可用柴胡剂加减。