|
江苏省名中医、江苏省宿迁市中医院特聘专家龙家俊教授从事中医临床、教学工作近六十载，积累了丰富的诊治疑难病经验。现将其临床辨治败血症经验总结如下。 辨治思路 虚深毒重病多变，审时辨毒须臾间 败血症是由于致病菌侵入人体血液循环系统，在血液中生长繁殖并产生毒素而导致的全身性感染性疾病。该病临床主要表现为寒战、发热、皮疹、关节痛以及全身各脏器受损等。中医认为该病病机为因虚感毒，因毒致虚，血毒夹湿、热、痰、瘀，重创脏腑元气，阻遏气血运行而致。往往传变迅速，须臾之间，变证百出。龙家俊指出，治疗该病审病时、度病势、察虚实、定营卫气血通滞至关重要。血毒伤人，旦慧而夜甚，他主张至阴阳合和之时迅速截断病机，于血中毒邪尚浅之时，解血毒于脏腑衰竭微弱之先，扶正气于小损之处，则病证缓、变证少、预后佳。 辨气辨血辨经络，辨形辨精辨神机 阴阳之病，不外气血；病变之所，不外经络。血分蓄毒致病多见气血同病，血毒深伏血分，病证错杂，多反复发作。血毒致病，伤人极速，可在气分短暂稽留后，迅速内传血分，入阴血、伤阴津、乱血脉，表现出血分证候。若血毒在气分之时，先机用药，早扶正气，防止毒邪侵入血分，可迅速缓解病情。然血毒在气分时间短暂，加之早期多进行抗感染治疗，毒邪过气入血方求诊于中医，此时多气血两伤，精气不足，阳气戕伤，形体受损，精神疲惫，表现为脏腑气血受损，精、气、神同病，故提出败血症诊治须气血经络同分辨，形体精神同治疗。 毒入三阴败津液，攻窜脏腑淫血脉 血毒为病，其气厚重，其性彪悍，善伤阳气而入三阴，先太阴而后厥阴，再入少阴，越经、并经、合病之候均为常见。血毒流窜血脉，择虚而入，伤阴动风为其证候，然脏腑有元气护佑，经络有气血外裹，此为脏腑经络自卫之屏障。五脏六腑阴阳气血各有其性，内生外感之毒邪偏性各不相同，故血毒伤人，既相关于血毒之性，也受脏腑正气阴阳属性及体质偏性等因素影响。若所患血毒之性正好克制脏腑正气之属性，则先受病而难愈；若血毒阴阳之性质受制于脏腑正气之属性，则不受病，或轻病易愈。血毒伤人，随经络气血运行周而复始，亦随阴阳巡行而反复由阳入阴，或由阴出阳，内攻脏腑，外窜经络，减损正气，蓄毒为病。临床血毒为病，以温热毒邪最为常见，故多见阳毒入阴出阳，脏腑内外阴津受损，热毒淫乱血脉之候。 治气治血通经络，养精安神重脾胃 败血症病变急遽，病情复杂，多脏腑、多经络同时受累，大虚之证与大实之候并见，经脉痹阻与血毒逆传并见，血脉所及之处即病变发生之所。全身内外，多见大毒结聚、五脏衰竭之危候，阴阳极变之重症。临床多见毒入血分，气血两伤，精、气、神俱损之候。养精和神重在顾护脾胃，可先安未受邪之地，使血毒难入三阴；也可擀旋气机，使血毒由血分出于气分，透解而出；亦可补充气血，养精益气，精气足则神安。败血症因血毒诱发，虚损与瘀血、痰浊与气滞互为因果，形神同病，因此健脾和胃、通络化瘀、养阴解毒、补气安神等法可随证取用。 毒去正虚伤精神，摄神养气通经络 血毒创伤正气，杀敌一千，自损八百，小毒致小虚，大毒致大虚。败血症病渐减或病瘥之时，内外脏腑经络之中的血毒渐去，邪去之处即虚损之所。脏腑经络、内外形体、精神气血皆可出现虚损之证，此时顾护生气为第一治疗原则。大毒渐去，大虚渐显，然人之生在于少阳少火之气，气之调平在于神之御，故血毒祛除，正气大虚，当养气摄神，兼养阴血、通经络、祛余邪、防复作。 典型医案 李某，因“发现肝占位性病变3天”于2023年2月1日入院。神清，心肺未见异常，上腹部轻度压痛，无反跳痛。上腹部CT检查提示肝左叶巨大占位，考虑转移瘤，肝内多发低密度结节，胆囊结石，胰头占位，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结。血管超声检查提示双侧下肢深静脉血栓形成。血常规检查提示白细胞计数9.83×109/L。肝功能检查提示乳酸脱氢酶249u/L，羟丁酸脱氢酶154u/L。2月2日行肝穿刺术取病理组织，快速石蜡检查报告提示为恶性肿瘤，考虑为腺癌。西医诊断：胰腺癌伴肝脏、多发淋巴结转移（IV期），败血症，下肢深静脉血栓形成，下肢静脉曲张术后。2月3日患者出现呼吸急促，发热畏寒，全身颤动，体温39.3℃，查血清淀粉蛋白A62.70mg/L，降钙素原1.62ng/mL，白细胞计数2.57×109/L，C-反应蛋白36.80mg/L，白介素6（IL-6）＞4000pg/mL，血培养结果发现大肠埃希菌，考虑肝穿刺术后引起胆道逆行性感染，造成败血症。给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，仍高热不退，遂于2月4日请龙家俊教授远程会诊。刻下：面色萎黄，形体消瘦，胸腹痞满，胃脘饱胀，便秘，夜寐欠安，舌质红，苔白腻薄黄，有紫气，脉细弱。 诊断：西医诊断为败血症，中医诊断为脓毒流注（毒入营血，内攻脏腑）。 治则：清热败毒，益气温通，活血化痰，通腑泻热。 处方：金银花30g，蚤休15g，紫花地丁30g，半枝莲30g，黄连5g，黄芩15g，黄柏15g，干姜10g，桂枝10g，赤芍15g，炙甘草5g，丹参20g，柘木40g，黄芪60g，太子参30g，生薏苡仁60g，大黄10g，炒枳实10g，厚朴10g，全瓜蒌20g。3剂，水煎服。 2月6日二诊：低热，体温37.6℃，无寒战，大便通畅，腹胀缓解。上方去大黄。3剂，水煎服。 2月9日三诊：热退，精神好转，腹部平软，二便调，去黄芩、黄连、黄柏等苦寒之品。14剂，水煎服。 2月22日四诊：白细胞计数7.46×109/L，C-反应蛋白26.2mg/L，无发热畏寒，败血症痊愈，但仍觉神疲乏力，失眠，纳差，脉虚无力，嘱继续治疗基础疾病。 按 败血症临床可见血毒入营血，夹湿热、血瘀、痰浊，内攻脏腑，呈气血阴阳两伤之候。本案患者因肝占位性病变入院，肝穿刺术后引起胆道逆行性感染，诱发败血症，并发下肢深静脉血栓形成，病症复杂多变，属于急危重症。 初诊用药包含以下五类：其一，清热败毒。方中入金银花、蚤休、紫花地丁、半枝莲、黄连、黄芩、黄柏，药专力宏，重剂起重疴，以速清解三焦之血毒；配甘草和中，解毒不伤脾胃。其二，通腑泻热。方中入大黄、炒枳实、厚朴，即小承气汤，轻下湿热结滞，除满消痞；对血毒夹湿热之证，清之、下之、燥之、行之，使血毒速去，正气来复。其三，扶助正气。临床见面色萎黄、疲劳乏力、语音低微、脉细弱，为气血亏虚之象，入黄芪、太子参益气扶正，以冀正胜邪却。其四，化痰活血。该患者苔腻有紫气，乃正虚邪实、夹痰夹瘀之象，方用赤芍、丹参活血化瘀，柘木、瓜蒌清化痰瘀，以通脉利气，有助于邪气之出，正气之复。其五，反佐温通。临床呈大虚大实之证候，于大剂量清热败毒之药中反佐桂枝、干姜等温通之品，以扶助阳气。以上处方用药体现了龙家俊临证善于以“寒温并用”之法治疗重症类疾病，寒热之药共济于一炉，祛大毒，补大虚。 二诊时，低热，大便通畅，腹胀缓解，去釜底抽薪之大黄。三诊热退，故去黄芩、黄连、黄柏等苦寒之品，以免戕伤阳气。四诊，嘱合理饮食，调之以气、补之以味，按天时作息，以养阴阳二气，适度活动以伸展身体，养精神、扶正气、祛余邪、防复作。（蒋文波 江苏省宿迁市中医院 徐俊伟 南通大学附属医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
|
|
