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第十节 疑难髓腔预备的对策与并发症预防及处理 哪些情况属于疑难的髓腔预备？如何应对这些情况？ 髓腔预备的常见的并发症有哪些？如何处置？ 一.髓腔预备的种类与对策 1.残根残冠的开髓 （1）易侧穿底穿 （2）术前读片:判断牙根方向，髓腔深度 （3）临床检查:触诊 （4）把握中心原则 （5）术中拍片校对 正位——评估近远中； 侧位——评估颊舌向。 2.有大面积修复体患牙的开髓 建议拆除原修复体，理由: *本身质量缺陷 *提高可视度，减少误诊漏诊 *更好定位髓腔和寻找根管口 *文献报道:不去除原修复体，增加40%的误诊率 *上障:探及髓腔及根管后 不去的弊端: *修复体本身可能在开髓过程中松脱（如树脂充填物，修复体碎屑碎渣脱落进入根管，处理棘手，比如银汞合金） *或者导致髓腔入路偏移等 如果修复体尚好，不去冠开髓，应注意: （1）冠根向角度变化，天然牙冠多有倾斜，扭转等，易侧穿； （2）工具选择: 瓷层——金刚砂球钻， 金属——碳钨钢裂钻； （3）不宜过于微创，防止根管遗漏； （4）开髓后髓腔仔细检查有无龋坏，折裂线，渗漏等，建议必要时使用放大照明设备，如显微镜等。 3.钙化髓腔的开髓 （1）牢记釉牙骨质界水平髓底始终位于牙体中心的空间规律； （2）髓腔深部，建议使用放大照明设备； （3）髓腔干燥，不要在过多液体浸泡中寻找根管； （4）CEJ水平光线透照:水髓底比侧壁暗，发育沟更亮； （5）根管钙化定律: ——根尖有感染，有暗影，必有根管通路； ——根管钙化一般位于上段，中下段钙化较少； （6）1%的亚甲蓝染色法可以帮助定位； （7）香槟实验（发泡实验）3%的H2O2或3%的NACLO; （8）活水牙寻找出血点，但应注意: 3%的H2O2或者是3%的NACLO有冲洗后可能消失； 麻醉后出血减少； 主根管拔髓或预备后血供消失； （9）根管口上段钙化者，需向根管口下去除钙化物； ——使用DOM最佳 ——配合超声器械（如赛特力超声ET20）或慢机长柄钻（如LN钻) 术中正侧位X片确认位置——可于根管内放置扩挫针做参考。 4.拥挤，倾斜和扭转的牙齿 （1）舌倾者可于唇颊面开髓，后期树脂美学修复，恢复美观； （2）颊侧倾斜者可偏舌侧进入（如上颌磨牙）便利操作； （3）扭转牙术前拍片非常重要，评估冠根关系，牙根走向等； （4）扭转牙易发生髓腔侧穿，注意预防； 二.髓腔预备常见并发症及错误及其处置方法和技巧 1.髓底穿孔: （1）注意与活髓牙根管口出血鉴别，及时确诊 （2）医源性底穿应术中即刻修复再找根管 （3）隔离:橡皮障最佳 （4）消毒:3%H2O2或NACLO+2%洗必泰 （5）止血:肾上腺素棉球，不建议使用硫酸亚铁类收敛剂 （6）MTA或IROOT BP+ 光敏玻璃离子/自粘接流体树脂覆盖 （7）穿孔下方组织缺损较大者:可吸收明胶海绵或胶原膜垫底 2.后牙常见开髓错误: （1）开孔位置不当 （2）揭盖不全，根管遗漏 （3）髓腔过度预备 （4）旧充或软龋未净跌落堵塞根管 （5）髓腔未揭全，误把髓角当根管口 （6）髓顶未揭全即开始治疗 3.前牙常见开髓错误: （1）开髓位置错误 （2）开髓器械折断，掉入根管，旁路并取出后完成治疗。 （3）过度预备 （4）开孔过小 （5）侧穿 |
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