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口腔门诊急救课程 一.口腔实用急救技术 人生充满意外，年轻人会有更大的风险！ 常在河边走，哪有不湿鞋！ 医生应详细询问患者病史，避免出现不良情况。 预防是最有效的治疗措施！ 安全第一 警钟长鸣！ 规范！规范！规范！ 跟着老师走，把每一步都做规范，结果就不会错，就会往正确的方向发展，但如果做得不够规范，那么结果有可能会是比较麻烦的。 树立预防的观念，不要等出问题了去治，因为有时候出的问题是没办法解决的。 例如，粗心把肾上腺素错当成地塞米松，注入了患者体内，患者心率就会加快，严重会导致死亡，所以事前核查清楚很重要，不要犯低级愚蠢的错误。 病例:患者75岁，20年前患有高血压，1年前与一私人诊所就诊，效果也逐渐好转，两周前，头晕，症状逐渐加重，收缩压160mmHg，舒张压110mmHg，遂于诊所再次就诊，输液治疗，穿刺刚完成，遂自诉头晕，立即拔针，呕吐后，突然倒地，迅速输入葡萄糖，抢救无效，患者死亡。 这个病例给我们的提示: 1.患者有基础疾病，血压会升高，低压过于高了，所以我们在询问病史时要更加详细一点，先问基础血压。 2.头晕是脑部缺血，有心脑血管疾病。 3.呕吐是应激反应，食物从食管往上走到咽腔，有可能会到气管，从而导致窒息的出现。 4.药物过敏的情况。 口腔科相对大临床意外还是会小很多，但是还是要谨慎。 苏格兰关于口腔突发状况的调查，在口腔诊室内四名旁观者因心脏病而猝死。 口腔医生必须明白，对于口腔医学而言，没有任何医疗急诊具有唯一的特殊性。 不建议患者家属陪同进入诊室，无论孩子还是老人，原因如下: 1.增加诊室污染 2.影响我们的操作 试问自己，能达到100%规范吗？你能保证每一步操作都严格消毒，达到无菌的标准吗？都是会按教科书来的吗？ 如果不能，那就不要把自己的缺点暴露给别人，另外你不知道这个人是什么背景，也许这个人也是口腔科医生，有可能就给了别人诟病的机会。 3.陪同者的身体条件你不了解，诸如晕血晕针等情况。如果是陪同者在诊室出了问题，诊所也是要承担一部分责任的。 P A B C P体位 A气道 B呼吸 C心脏 牙疼有可能是其他疾病导致的，有可能是心梗，见得多了，胆子就小了，就谨慎多了。 患者最有可能出现的意外情况: 突发事件状况 报告数量 晕厥 15407 轻度过敏反应 2583 心绞痛 2552 体位性低血压 2475 癫痫 1595 哮喘发作 1392 过度换气 1326 肾上腺素反应 913 胰岛素休克 890 心博骤停 331 过敏样反应 304 心肌梗死 289 局麻药物过量 204 急性肺水肿（心衰） 141 糖尿病昏迷 109 脑血管意外 68 肾上腺皮质功能不全 25 甲状腺危象 4 总计 30608 提供报告口腔医师 4309人 晕厥：严重会危及生命 轻度过敏：某麻药不良反应较常见，文献有述因含有防腐剂导致过敏，也可能与注射手法有关，购药途径，药品是否在有效期内都有关系。注意局麻要回抽，药物要缓慢注射。80%都是由于局部浸润导致的唇部血管神经性水肿。 常规疾病，早期不要用药，要让它爆发出来，这样才有利于我们诊断病因，诊断很重要。 心绞痛：劳累，紧张都有可能是诱因。 体位性低血压：蹲下突然站起头晕眼花。 癫痫：晕厥不能缓解呈持续性抽搐，有可能从牙椅上摔下来，麻药导致神经元的改变。 肾上腺素反应：肾上腺素导致的血管收缩，血压升高，局部压力很大，有可能会爆裂。 哮喘发作：病史询问很重要 过度换气：体内酸碱代谢失衡，一打麻药就晕。一般不会有生命危险。 无知者无畏，出生牛犊不怕虎 你可以尝试，但是要在保证患者生命安全的前提下，不要去赌，赌不对有可能倾家荡产。 药物用量要谨慎，循证医学原则 胰岛素休克：要询问患者内分泌情况要问清楚。 心衰患者：尽量要远离，不要处理！ 局麻药过量：一定要注意是公斤体重。 利多4.4mg/公斤 说明书要看清楚。 糖尿病昏迷，脑血管意外 一定要学会正确的心肺复苏。 多询问病史，多问一些情况。 例如近期打过肉毒素，即瘦脸针的，如果刚好在你需要注射的部位，就有可能会出问题，要让患者晚些时候再处理。 在南加州大学口腔医学院发生的突发事件 1973——2004年6月 突发事件状况 报告数量 癫痫发作 50 晕厥 50 过度换气 44 低血糖 27 体位性低血压 21 轻度过敏反应 17 心绞痛 16 急性哮喘发作 13 急性心肌梗死 1 在南加州大学口腔医学院发生的突发事件 1973——2004年6月 受害者 报告数量 病人（治疗中） 149 病人（治疗前后） 53 口腔医护人员 26 其他人员 11 （旁观者，陪同人员，父母，配偶） 医生也有晕针的。 应激（Stress） 亦称“压力”，“紧张”，指个体身心感受到威胁时的一种紧张状态。 总特点:代谢率升高，分解增加，合成减少。 1.惊厥阶段 肾上腺素分泌↑ 心率↑ 体温↓ 血糖水平和胃酸度暂时性↑ 不处理可导致休克 2.阻抗阶段 全身代谢水平↑ 肝脏释放血糖↑ 胃溃疡 胸腺退化 3.衰竭阶段 储存几乎耗竭 机体处于危机状态 可导致重病或死亡 故要尽量减少和避免不必要的应激状态，并学会科学的对待应激。不要怕，要重视。 口腔常见应激表现:血压降低，晕厥，过度换气，心脑血管疾病，支气管痉挛，癫痫。 口腔诊室中最基本的有效的防止和减小灾难性突发事件的基本要素 ——是对病人焦虑和疼痛的控制。 1.语言2.环境3.疼痛技巧的控制 心得: 1.药物不良反应发生频率远超我们的想象 2.局麻药突发事件:应激因素和心理因素有关 3.预防的有效方法:是学习有关的药理学知识，掌握正确的用药方法。 碧兰可以打阻滞，但要回抽。 肝炎患者，对药物的代谢能力比较差，毒性反应会更大一些，止血不太好，也要考虑抗感染能力也会弱一些。 低血压拔牙，容易晕厥。一定要把患者机体调到好的状态，再去进行操作。0.05ml肾上腺素加到5ml麻药里，即10万分之一，不要说加一滴，因为有大滴小滴之分。 之前没用过麻药，也有可能会过敏，有的人一点麻药就会过敏。 用药前要先看看说明书， 养成好习惯。 常备的急救药物:肾上腺素，地塞米松等 二.口腔急救生理与解剖 出现问题先从自身找原因，是不是我们在哪个操作环节中，出现了不该出现的问题和错误，然后再去寻找外部因素，如药物，患者自身情况等，不能把所有的罪过都归结到患者身上，这是不对的。 口腔所有科目中，口解和口病影响着临床和患者的疾病判定。
棉球被唾液润湿之后，表面很黏很滑，容易导致棉球误吸到气管，所以还是比较倾向于推荐纱布，纱布止血效果更好一些。 如果堵到了气管上端，患者症状比较重一些，会很危险，如果棉球滑落到了下面的支气管，患者症状就会轻一些。 不要只学如何治疗，更要学会预防，尽可能的不要让高危的因素爆发出来。 口腔内有舌体，往后走是软腭，软腭向后是咽腔，咽腔向上是鼻腔，吃饭的时候尽可能不要说笑，说笑时食物容易进到气管里面，平时软腭是下垂的，在发音和吃饭时，腭咽闭合，咽腔，口腔和鼻腔是分开的。 腭裂患者如果小时候没有做手术，长大后再做，腭部的裂隙虽然消失了，但是软腭的长度不够，口腔和鼻腔依然是相通的，发音时还会有腭裂语音。
颈部有两个管道，前面的是气管，后面的是食管，而气管尤为重要。气管不能呼吸只能撑几分钟，食管不能进食能撑好几天。 心肺复苏时，首先按压心脏，而不是先清理气道。头后仰时，咽腔是打开的。治疗时不要让患者头过于后仰，必须后仰时头应偏向一侧。 误吞和误吸，误吸更严重一些。除非吞了一个尖锐的器械，尖锐器械穿过肠道器官时会破坏肠系膜。 *颌面部组织松弛，容易发生组织移位，水肿 反复操作就位，对新生上皮组织是创伤，咽部反复操作会引起水肿，所以操作时要——稳，狠，准。 *舌位于口腔内，易发生舌后坠导致窒息。 *血供丰富，一把双刃剑，面部伤口易愈合，同时出血多也容易水肿。 *口腔及气管内分泌物，一定要清理分泌物，当注射完麻药后，粘液性腺泡分泌比较旺盛，粘液分泌多，比较稠，如果再和浓痰混在一起，不及时清理就会阻塞咽腔，导致窒息。病人呛咳时，口内器械有可能会滑落，导致误吞误吸。 *提示:救助患者时，应注意保持呼吸道通畅，防止窒息。 生活中例如：果冻不能做的太小，还有珍珠奶茶里的奶茶，如果泡的时间长了，吸管吸的时候你就必须要用力才能吸的动，有可能直接进入咽腔，很危险。所以喝奶茶要么趁早喝，要么不要用吸管去吸，避免危险情况发生。 这些基本的常识人人都要知道，急救知识也要会的。 *异物阻塞咽喉部: *血凝块，呕吐物，碎骨片，游离组织块及其他异物等，均可堵塞咽喉部造成窒息。 *尤其是昏迷的患者更易发生。 *提示:电动吸引器的必要性 *口底，舌根，咽侧及颈部损伤后，可发生血肿或组织水肿，压迫呼吸道引起窒息。 *提示:对血管破裂后的后果要有预判 表面出血止住后，内部出血有没有止住？ 吸入性窒息 *主要是昏迷患者直接将血液，唾液，呕吐物或其他异物吸入气管，支气管和肺泡内而引起 *讨论:阻塞性窒息与吸入性窒息哪个后果更严重？ 注意：要看位置，吸到单侧的肺部症状要轻一些，主气管阻塞就很危险。 窒息的临床表现 *窒息的前驱症状为患者烦躁不安，出汗，口唇发绀，鼻翼扇动和呼吸困难。 *严重者“三凹”（锁骨上窝，胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征 *随之发生脉弱，脉速，血压下降及瞳孔散大等危象以致死亡。 患者来看病，要求尽可能素颜，方便观察情况。 如遇紧急情况，口腔食物堵住了，取不出来，就要考虑用其他方法抢救。 在甲状软骨和环状软骨中间有个小的凹陷，为环甲膜，颈部两侧有大的腺体，叫甲状腺，甲状腺峡部横过脖子，一般为气管环2——4节，每个人都不一样，甲状腺血供较好，拿刀切的话有可能会出血比较多，结果好心办坏事。 这样我们就必须找到环甲膜，情况紧急时，用粗针头，（10ml或20ml）扎1——2个孔，并且扎的时候，应在颈白线部位扎，出血较少，这就要求穿刺的时候要在中线，体位要对，有条件尽可能无菌，临床紧急救命可不特别要求无菌，扎的时候要有落空感，扎进去回抽，如是空气则扎的是气管，如果回抽是血，则为针头尖端刺到血管里了，扎歪了，扎到甲状腺了，应考虑体位是否正确？往下两侧是颈总动脉和迷走神经，所以尽可能在中线部位扎，如果回抽是饭，则扎的深了，扎到食管了，后退到气管即可。针扎进去之后一定要记得把针柄拔了，把针头尾部暴露出来，这样患者就可以通过针头部位进行呼吸了。扎多深，取决于手感（落空感），和患者脂肪层的厚度。 情况紧急，要救命，则不需要消毒。 不拘小节干大事。 希望我们的操作能给患者缓解症状，如果患者呼吸已经停了，再扎针也没有意义，就要考虑环甲膜切开了。 如果能把异物从口内取出，首选取异物。 首选无创，次选微创，再选创伤大的。 关键不在如何治，而在于如何预防，规范流程，风险就能降为零，放心大胆做临床，让诊疗更加安全，心里也更有底气。 小孩吃东西卡了，不能用环甲膜穿刺，要用海姆立克法挤压出异物，边挤压边去临床就诊。通过膈肌的挤压，是可以把异物挤出来的。 三.晕厥，过敏性休克的诊断及处理 突然的疼痛引发了内源性儿茶酚胺和肾上腺素的急剧释放，加剧了突发事件发生的可能。 肾上腺素急剧释放会导致血管收缩。 *口腔治疗中对病人疼痛的控制显得尤为重要。 要想尽一切办法控制疼痛。 晕厥是最常见的，任何人躺到牙椅上都会紧张。麻药打到血管里晕厥如不进行相关的处理，也有可能危及生命。 *德克萨斯州的Bell医生报告的8例病例中，其中2例与麻醉有关。 *1989年Lyle报告了在20年里发生8例因局麻控制不当导致的死亡事件。 *Robison报告了8例麻醉相关死亡事件。 拔牙时牙根断了，要么有这个能力取出来，要么就不要动，不取出来，要么感染，要么包裹，总比进到深的间隙要强。 打麻药坚持回抽，并且注射速度减慢，那么患者的很多症状就变得很弱，风险也会降到最低。 体会: 1.所报告的不良事件的发生率可能是所报告数字的2~3倍。 2.在口腔治疗中，对一些症状和体征的无视，可使一些相对无害的情况变成一场悲剧。 麻醉的并发症及其防治: 1.晕厥最常见 预防:放松情绪，避免空腹。 晕厥: ①由于脑缺血缺氧引起的一种突然发作，历时短暂的意识丧失和无法保持姿势紧张。（2001年美国急救医师学会ACEP晕厥指南） ②晕厥的原因:能够短暂降低脑灌注的所有疾病。 ③临床表现:常为突然意识丧失，摔倒，面色苍白，四肢发凉，多因恐惧，饥饿，疼痛等因素引起。 ④防治:对门诊病人操作前消除紧张情绪，发生后平卧及给氧吸氧。 门诊必备:氧气 脸上没有血供是不要脸，脑子里没有血供就是不要命了。 晕厥典型发作分期 *晕厥前期:自主神经症状明显苍白，恶心，出汗，黑蒙或耳鸣，通常不到十秒钟。 晕厥期:意识及肌张力丧失，可倒地，通常仅数秒，若大于10~20秒，可抽搐。 晕厥后期:意识完全恢复，但软弱无力，不愿讲话或活动，可遗留头痛等不适。 晕厥的处理流程: 1）面色苍白，恶心，出汗，发冷，头晕眼花，意识丧失 2）平卧保暖，空气流通，检查脉搏，心率，血压 3）判断晕厥原因 ①心源性晕厥:严重的心律失常——吸氧，心电监护，处理原发疾病。 ②血管减压性晕厥:情绪紧张，惊恐，疼痛，饥饿，疲劳，站立过久，晕血——立即平卧，空气流通，吸氧，保暖，抬高下肢，饮糖开水/注射10%葡萄糖溶液。 ③直立性低血压性晕厥:蹲，卧位——平卧，头低脚高，10%葡萄糖静脉注射。 ④精神性晕厥:过度焦虑/癔病发作——保持环境安静，给予镇静剂，针刺或掐人中。 4）评估效果，监测并记录生命体征，抢救过程。 注意:在未恢复知觉之前不能给予任何饮料或者服药，如呕吐，头偏一侧。 2.过敏反应 *过敏反应分延迟反应和即刻反应。 *延迟反应最常见的现象是血管神经性水肿。 *即刻反应类似中毒症状。 过敏性休克急救流程: 1）接触过敏源后出现胸闷，气促，脉搏细速，四肢湿冷，烦躁不安，面色苍白，冷汗紫干，严重着出现喉头水肿，血压下降，抽搐，大小便失禁等——立即终止接触过敏源。 ①就地平卧，解开衣扣 ②心电，血压监护 ③肾上腺素1mg皮下注射或者肌注 ④吸氧，建立静脉通道（液体用5%GNS) ⑤地塞米松10ml静推 2.同时呼叫急诊科医师。 3.监测生命体征，观察瞳孔，尿量，口唇，四肢末梢温度，必要时加压给氧，有喉头水肿时做好插管或气切准备。 注意:打麻药时 ①增加回抽次数 ②减慢注射速度。 药物起效: 静脉:20秒左右 肌注:10分钟左右。 肾上腺素会导致心律失常。 化疗患者能不能拔牙？ 要看肿瘤有没有转移到颌面部，血常规是不是正常的，正常就可拔牙。 教科书放疗后3——5年可拔牙，一般化疗10年以上拔牙更安全。 普通晕厥患者一般不用药，只需要注意体位，吸氧补充能量就可以了。 （全文完)
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