|
导 语 本共识聚焦于心衰药物治疗的核心--“新四联”，着眼于临床实践的常见问题，期望通过简明的临床决策路径，帮助临床医师更规范地进行心衰药物治疗，从而改善心衰患者的远期预后。  摘要 中国慢性心力衰竭(心衰)患病率持续上升，对民众健康造成极大危害。大型临床研究结果证实，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂为基础的“新四联”规范化心衰药物治疗模式，能够大幅度改善射血分数降低的心衰患者预后。而SGLT2i和ARNI能够显著改善射血分数保留的心衰患者预后。 本共识提出简洁明了的慢性心衰药物治疗临床决策路径，着重阐述“新四联”药物的启动顺序、启动时机、使用剂量及调整原则、临床注意事项等，强调对慢性心衰患者院内-院外的全程、长期管理，以促进广大临床医师更规范地应用改善心衰预后药物，以期降低中国慢性心衰患者的住院率和死亡率，减轻心衰所造成的社会经济负担。 关键词： 心力衰竭；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；β受体阻滞剂；盐皮质激素受体拮抗剂 慢性心力衰竭治疗药物的使用原则 使用心衰治疗药物之前，应对患者进行全面临床评估，与决策路径密切相关的血流动力学情况、体液潴留状况和利钠肽[B型利钠肽(BNP)/N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]水平应作为评估的三要素(附表1)。在临床实践中，心衰患者的病情往往不断变化，应及时、反复进行临床评估，并及时调整决策路径。 本共识主要介绍具有改善临床预后循证医学证据的治疗慢性心力衰竭药物。 1.改善心力衰竭预后药物的适应证与禁忌证(表1)   2.“新四联”药物的启动原则 （1）尽早启动：本共识特别强调，对所有HFrEF患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动ARNI(或ACEI/ARB)+SGLT2i+BB+MRA，即“新四联”治疗，以改善预后。 （2）安全启动：由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用，因此患者基线血压水平决定了启动的模式。本共识参考心衰药物大型临床试验纳入和排除标准，并结合临床实践经验，提出收缩压≥100mmHg(1mmHg=0.133kPa)为安全启动“新四联”的条件。 （3）小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量：为尽早达成“新四联”，应优先联合药物治疗；为减少联合启动可能存在的低血压风险，强调小剂量药物联合启动；同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量[尤其是ARNI(或ACEI/ARB)和BB]，一般建议在4周内递增至目标剂量或最大耐受剂量。 （4）分步启动：即使采用最小剂量，部分患者仍不能耐受“新四联”药物同时启动，则可以先启动1~2类药物，若患者能够耐受，则在2~4周内逐渐达成“新四联”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。 （5）个体化原则：应根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。例如合并2型糖尿病的患者，建议优先启动SGLT2i；合并心肌梗死的患者，建议优先启动ARNI或ACEI/ARB和BB；长期服用ARNI或ACEI/ARB、SGLT2i和MRA类药物具有降低蛋白尿和改善肾功能的作用，因此对合并蛋白尿或慢性肾病患者建议优先考虑这几类药物，但要特别注意肾功能波动和高钾血症的问题；BB能够降低心脏氧耗量，降低心律失常发生风险，尤其适合交感神经过度激活的患者，但对于心肌收缩力严重不足，已导致体液潴留明显加重的患者，由于BB具有负性肌力作用，可能加重这一情况，不适合立即启动。 3.使用剂量 如前所述，为尽早达成“新四联”，建议小剂量药物联合启动，再逐渐递增剂量，因此使用这些改善心衰预后的药物时，存在起始剂量和目标剂量的不同(表2)，尤其是ARNI(或ACEI/ARB)和BB。 对于一些特殊情况，如肝肾功能不全或血压较低等情况下，起始剂量要低于一般的心衰患者，加量过程也应谨慎，密切监测相关指标，注意病情变化，及时做相应的调整(表3)。   4.使用注意事项 （1）使用改善心力衰竭预后药物的主要注意事项(表4)  （2）肾功能不全时“新四联”药物的调整原则 “新四联”药物中ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i、MRA类药物，在启动和加量过程中，可能出现一过性尿素氮和肌酐升高，这并不影响其带来肾脏长期获益，因此，若肌酐水平升高≤50%，估算肾小球滤过率(eGFR)>30ml/(min·1.73m2)，则无必要停用或减量。但应停止同时合用的肾毒性药物(如非甾体抗炎药)，体液潴留不明显时应降低合用利尿剂的剂量。 “新四联”药物维持量服用过程中，若新出现eGFR下降至<30ml/(min·1.73m)，建议首先暂2停MRA；ARNI(或ACEI/ARB)剂量减半。同时应分析肾功能下降的可能原因并给予处理。肌酐水平升高≥100%或eGFR下降至<20ml/(min·1.73m2)，则停用ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i。 一旦eGFR恢复至≥30ml/(min·1.73m)，则2建议重新启动ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i，并谨慎递增剂量达到目标剂量或最大耐受量后，eGFR仍持续稳定≥30ml/(min·1.73m2)则重新启动MRA。 （3）高钾血症时“新四联”药物的调整原则 急性高钾血症是指血清钾在短时间内大幅升高，超过5.0mmol/L。通常需要给予急诊处理以避免发生恶性心律失常等严重并发症，包括对合并高钾心电图表现者静脉使用钙剂、暂停引起高钾血症的药物、给予胰岛素+葡萄糖、口服钾离子结合剂、排钾利尿剂、纠酸、必要时透析等。 慢性高钾血症是指在1年内高钾血症(血钾＞5.0mmol/L)反复发作，处理如下： (1)血钾5.1~5.5mmol/L，不宜启动和加量MRA和ARNI(或ACEI/ARB)；正在使用者，不必减量。建议开始降钾治疗。除非已消除导致高血钾的原因，否则继续维持降钾治疗。 (2)血钾5.6~6.5mmol/L，应减量MRA和ARNI(或ACEI/ARB)。启动降钾治疗。除非已消除导致高血钾的原因，否则继续维持降钾治疗。 (3)血钾＞6.5mmol/L，停用MRA和ARNI(或ACEI/ARB)，立即开始降钾治疗。如果降钾治疗后血钾≤5.0mmol/L，重新启动或加量MRA和ARNI(或ACEI/ARB)时，均须密切监测血钾水平，并积极寻找和纠正可能引起血钾升高的诱因。 参考文献： 中国循环杂志.2022.37(8):769-781. |
|
|
