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一位老年女性在行双腔起搏器术后，出现急性心功能不全，为何所致？泰达国际心血管病医院林文华、何亚菲等在本刊为此进行了抽丝剥茧。患者75岁，因黑矇、三度房室阻滞行永久起搏器植入术。术前超声心动图：左心室舒张末期内径 44 mm，LVEF 59%。起搏器术后 4 天夜间开始出现胸闷，呈进行性加重伴夜间不能平卧，查体双肺底部出现细湿啰音，考虑患者存在心功能不全。起搏器程控心房导线、心室导线参数均正常范围，心室起搏比例 100%。复查X线胸片提示肺淤血，复查超声心动图提示左室舒张末期内径 47 mm，LVEF 29%，室间隔中下段及左心室室壁中下段运动减低，二尖瓣少至中量反流，微量心包积液。NT-proBNP 5 645 ng/L，高敏肌钙蛋白Ⅰ149.18 pg/ml，考虑心功能不全。冠脉造影未见狭窄病变。给予药物治疗以纠正心功能不全。心脏磁共振成像（CMR）提示，中段至心尖室间隔及左心室游离壁运动减低及不运动；LVEF 中度减低；心脏起搏器植入术后（图1）。
图1 患者心脏磁共振舒张期与收缩期左心室心尖部和基底部运动的变化 作者考虑患者为应激性心肌病。患者症状改善后出院，出院后 1 周患者无胸闷、气短不适，自行停用药物治疗，出院后 3 周复查超声心动图：左心室舒张末期内径39 mm，LVEF 54%，微量心包积液。复查 NT-proBNP 465 ng/L，心功能恢复。应激性心肌病的发生多与情绪激动或精神压力有关，多发生于绝经期女性。主要表现为一过性左心室功能受损，数周或数月后可恢复，预后好。这位老年女性，该病例患者存在三度房室阻滞，右心室间隔部起搏，心室起搏比例为 100%，术后 5 天开始出现心功能不全症状。心功能不全的病因主要有两个：一是起搏器介导性心肌病；二是应激性心肌病，虽然CMR 提示应激性心肌病可能性大，但亦不能除外起搏器介导性心肌病。如果是起搏器介导性心肌病 ，治疗方案会是起搏器升级或生理性起搏。患者在出院药物治疗仅 3 周后，复查超声心动图提示LVEF 已恢复正常，同时患者无胸闷、气短等心功能不全相关症状，至此可以除外起搏器介导性心肌病，确定患者起搏器术后心功能不全原因为应激性心肌病。该患者出现起搏器术后的应激性心肌病，可能与围术期情绪紧张相关，同时手术操作亦是诱发应激性心肌病的一个因素，但是比较罕见。应激性心肌病患者通常预后良好，心功能在1个月内恢复，但也有约20%会出现并发症，最常见的是心衰，可发展为心原性休克。鉴于此，作者指出，应激性心肌病虽然罕见，但可作为绝经后女性起搏器植入术后出现左心衰竭的潜在并发症。在治疗方面，β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂已被证明是有效的。
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