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神秘的中性区 中性区一直都存在于口内，而我们平时很少对它关注，很少注意到它的存在。 什么是中性区？ 上节课讲的是在垂直方向上，肌肉对骨头、牙槽骨、和牙齿的控制，本节课讲的是水平方向上肌肉对骨、牙槽骨、和牙齿的控制。 一个解剖学家和一个𬌗学家，他们说当骨头和肌肉打架的时候，肌肉绝对不会输的；当牙齿和肌肉打架的时候，肌肉绝对也不会输。 也就是说，肌肉是身体的老大。在我们的身体里，肌肉说了算。我们的肌肉比骨头强，比牙齿强，比韧带强。但是，肌肉只怕一个东西——医疗器械。 当上下两个都是种植体，然后建立咬合的时候，垂直高度就不会被肌肉改变了。 去掉医疗器械，肌肉就是最强的。 所以，我们要时刻记住，在考虑整个咀嚼系统的时候，不能光看牙，肌肉是非常非常重要的一部分，很多的疾病也是由于肌肉引起的。 牙齿和牙槽骨是咀嚼系统中最容易被移动的部分，虽然牙齿和牙槽骨看起来很硬，很结实，但是它打不过肌肉，因为肌肉表现出的是一种温柔而持久的力量。 有个成语叫做滴水穿石，柔弱的水珠可以把石头打穿，水珠的强大之处就在于它的持久。 温柔也是一种很强大的力量。 在水平方向上，口周肌肉对牙齿和牙槽骨产生向内挤压的力量，同时牙齿和牙槽骨受到一个舌头向外的力量。 当这两种力量达到了平衡的时候，牙齿就不动了。 牙齿是可以移动的，牙槽骨也可以跟着牙齿发生改建。正畸的时候，牙齿受到力就会动，而不会管这个力是谁给的，只要有力，它就会动。 我们没做正畸之前，牙齿虽然是乱的，但却是很稳定的。内外的力量达到了平衡，当两个力量互相完全抵消掉时，牙齿就不动了。 在口内，这个马蹄形一样的区域，就叫中性区。在中性区里，内外的力量是达到平衡的。 为什么我们的牙齿和牙弓是这样的？ 为什么不长成三角形？不长成方形？而是这样的马蹄形？ 功能决定形态，没有一个形状一个形态是随机变出来的，随机长成这样的。它一定与它的功能息息相关。 牙弓比舌头大一圈，比前庭小一圈，其实就是被舌头和脸颊挤出来的形状。天然牙弓所排列的这个区域就是牙齿的中性区。 在做矫正之前前牙都是很稳定的，做完以后就不稳定了，很多时候是因为牙齿已经离开了原来的中性区。 牙弓宽度指6到6的宽度，在中性区确定以后，这个宽度也就确定下来了，在没有外界干预的情况下，基本上都是稳定的，是不会发生变化的。 在后牙区，颊肌和舌肌形成了一对互相拮抗的平衡的力量。 但是在前牙区就不同，上下前牙从里面受到舌头向外的力量，而外面受到上下嘴唇向内的力量。这两个力量，是不完全平衡的。 在上颌中，舌头往外推的力量比嘴唇往里收的力量，要大一点点，大概5g左右，造成的结果就是，平时健康的人，牙齿长期使用切对切，切断食物的时候，下前牙是沿着上前牙舌面滑动的，这样才能把食物切断。 而在前牙接触，后牙不接触，切对切的位置，在这个过程中，下前牙是给上前牙一个很明显的往外的力量。 在我们吃饭的时候，每次都是给上前牙一个往外的力量，可是上前牙却没有越来越飞出去，一辈子都是很稳定的，就是这个角度。 那是因为我们外面有上嘴唇的约束，极大的抵消了这些从里往外的力量，但是并没有完全抵消完。还有一点点靠牙周膜来平衡。 有一个词叫“牙周膜稳定机制”，也就是说牙周膜就像无数个橡皮筋儿一样，它就是胶原纤维，这边连着牙骨质，那边连着牙槽骨的硬板，把牙齿拉在牙槽窝里。 这种弹性的结构，就决定了能够平衡掉一些不稳定力量的。 在健康的人群中，前牙的内外力量的不平衡，是可以被牙周膜的稳定机制所抵消的，因此我们的前牙的位置终生都很稳定。 在临床中有特殊的情况，前牙非常唇倾的。而且他说，年轻的时候没有缝（通常都是中年人），然后随着年龄的增长，这缝越来越大，牙也越来越暴。 那是为什么呢？ 那是因为这样的患者往往有牙周病，有了牙周炎之后，牙槽骨在不断的退缩，随着牙槽骨的退缩，牙周膜的量也在不断的减少以后，牙周膜就无法再去平衡掉这个由外往内和由内往外这个力量的差异。 这时舌肌由内向外的力量就占了主导，他会一点点的，很慢很轻微，非常持续的一点点的把我们的上前牙往外推。在临床中这样的患者就是牙周出了问题。 前牙比后牙复杂一些。前牙仍然是有中性区的，这个中性区，跟后牙相比就多了牙周膜。舌头和嘴唇的力量大致相等，这差的这一点点是由牙周膜来平衡的，那补上就行了。 嘴唇周围的口轮匝肌，延伸到对侧的后面，其中分为上中下三个带，上带从上面过来，走到上嘴唇的上缘，然后再到对侧的上面；下带也是一样，从一侧的下面走过来，走到下嘴唇下面，然后再到另一侧的下方。 中间带分了两股纤维，在口角打了个交叉，上部的纤维跑到了下面，下部的纤维跑到了上面。在另一侧的口角又打了个交叉回到了中带的下方。口轮匝肌通过这样的交叉，就能把嘴唇控制的很好。 上带和下带都附着于牙槽骨或颌骨上，中带附着于翼下颌韧带。在打下牙槽阻滞麻醉的时候，让患者张大嘴，后面有一条隆起来的纤维，就是翼下颌韧带。 下牙槽阻滞麻醉进针点，在翼下颌韧带的外侧和颊脂垫尖的内侧交点的地方打。 翼下颌韧带是颊肌中间带发出的地方，它是附着于这个韧带的，上带和下带都是附着于骨头的，也就是说，两端都是硬的，拉起来的话会比较有力量，中间带附着于韧带，韧带本身是软的，所以肌肉收缩的时候力量也会弱一些。 上带起源于上颌67正对着的正上方的牙槽骨，这个地方就是颊肌上面的附着点，它向后延伸，绕过上颌结节，然后绕到腭骨锥突，最后挂到翼钩上。 在下颌67发源的，正对着牙槽骨，就是外斜线，外斜线往后，绕过磨牙后垫，最后转到内侧的内斜线，这些都是肌肉附着的地方。 整个肌肉把所有的牙列都严严实实的包裹在了里面，阻止了牙齿发生唇倾和颊向的扩展。 非洲有些人在得了奇怪的感染性疾病以后，整个口角都烂掉了，没有软组织了，嘴变得特别的大，然后过了几年，就会发现这个地方的牙齿，发生了自动的颊倾唇倾。就是因为没有了外面的肌肉以后，舌头自动把牙推出来了。这也是非常科学的。 换个角度去看，从𬌗面去看，韧带和肌肉把牙弓完全的包在了一起，甚至包括后面的上颌结节，那这样包过来，上颌的牙弓长度就被这个肌肉完全限制死了。这就好比做正畸，在这打了个末端回弯一样，牙弓长度就被完全限制死了。 假如这时牙齿的量加起来，比宽度要多，那就会发生拥挤。 我们会跟患者说，牙不齐就是因为牙量跟骨量不匹配，骨头太少了，牙太多了，排不下这么多牙。牙就只好有的出来有的进去，形成很乱的牙列，所以我们要拔牙。 我们拔掉一些牙，让牙的骨量和牙量去匹配，这个说法其实是不对的。但是这个说法通俗易懂。 其实不是牙量和骨量不匹配，而是牙齿的总长度和肌肉的总长度不匹配。 前面说过，牙槽骨是为牙齿而生的，有牙齿就会有牙槽骨，所以现在有了自锁托槽，有了含铜镍钛丝，就没有排不齐的牙齿，再乱的牙齿，只要你想用非拔牙的方式把它排齐，都是可以排齐的，没有问题。 随着牙弓的发展，牙槽骨也会适应性的发生变化，大量临床病例证明，即使两个3完全在弓外，做非拔牙矫治也没有问题，完全可以把它排进去。是为了从面型的角度去考虑，而不是从有没有地方这个角度去考虑，地方是可以无中生有的。 光靠我们的牙齿和牙槽骨，它是打不过肌肉的，所以它也是不可能自己变齐的，我们就要运用正畸的托槽和钢丝来强行纠正它的整齐度，逼迫肌肉去发生改进、适应。 正畸是一个漫长的过程，做完了以后还需要保持，因为肌肉不是那么容易屈服的。 下颌也是一样，这条肌肉也是从内斜线发出，包裹着下颌牙列最后一颗牙的远中面，从磨牙后垫绕过来，然后走到唇颊面包裹整个下列的唇颊面，然后到达对侧的内面内斜线。 下牙的颊肌下带的肌肉力量比上颌还要大，所表现出来的力量更大，对牙弓的限制更强大。所以下颌更拥挤，乱的频率可能性更高。 临床上有些患者，单看颏部形态是没有问题的，没有后缩。但是因为强大的下带肌肉（颊肌和口腔肌）的作用，虽然硬组织颏部不后缩，但是整个下牙列和下牙的牙槽骨，都被限制在了后面，这个地方形成了一个非常尖锐的颏唇角，正常人的颏唇角不长这样。 这个患者整个的下牙列和下牙槽骨被拉到后面去了，下牙跑到后面去了，上牙跟下牙就无法发生正常的咬合了。 这在人体是不被允许的，所以我们的机体会让我们的上前牙和下前牙尽量的凑在一起，那么上下前牙已经退到后面去了，我们的上前牙也会跟着伸长和和舌倾，去寻找下前牙。让它们两个在前后向这个地方尽量的接近，这样才能有效的把食物切断，所以就形成了现在口内这个样子。 这就是临床常见的二类二分类，也就是内倾型深覆颌的一个表现，上颌的大门牙是抠进去，舌倾的，而且深覆颌一咬，完全看不到下牙，这时看到的下巴是小的、缩的。 所以看到这种情况，我们不能简单的看到二类二分类的深复合，就想着应该怎么矫正，要矫正就要先打开咬合。 没那么简单吧？ 我们所有的问题，一定要从三维的角度去思考，看起来这个深覆颌很严重，深覆颌看起来是个垂直向的问题，但是实际上，垂直向只是它的调整性的反应，真正的主要问题在于前后向。 如果他的下颌不后缩，那么就不会形成这样的咬合，下颌后缩才是背后真实的原因。很多病因都是因为肌肉的因素存在，才出现的。 跟中性区相关的典型的错颌 1、牙弓狭窄腭盖高拱 牙弓非常的窄，非常的长。牙弓的宽度是由中性区舌头往外的力量和外面颊肌往里的力量，达到平衡所形成的。 舌头这种从里往外的支撑，就决定了我们牙弓的宽度，舌头不动，牙弓宽度就不会动。 那么在这样的患者里面，大家看到牙弓明显的狭窄了，说明这舌头已经擅离职守了，舌头没有呆在它应该呆的位置都没有待到它应该待的位置，舌头跑到别的地方去了。 当时舌头不在它应该在的位置，牙齿就只收到外面颊肌往里的力量，没有往外的力量。 牙弓一旦发生了狭窄，这个舌头想回来也回不来了。因为舌头大多比现在这个硬腭宽度要大的多，回不去了除非用正畸的方式，把它的宽度重新扩展开，否则的话舌头只能在外面飘荡了，它想回也回不去。 那舌头为什么不在这个地方待往，往别的地方跑了呢？ 有经验的医生就会想到是口呼吸的问题。 有的孩子晚上睡觉张着嘴，他呼吸不能光用鼻子呼吸，还需要把嘴同时张开协助通气。 为什么？ 儿童在十岁左右的时候，淋巴组织达到发育的最高峰，它比正常的情况下要高要大很多，包括我们的胸腺、腺样体这样的免疫器官，随着年龄的增长，它会慢慢萎缩，成年时，它又回到了正常大小。 我们在小的时候，很容易得一个病，叫腺样体肥大，它是个免疫器官，在这个年龄段，就会肥大。一旦肥大，造成了一个严重的问题，就是气道阻塞。 这时孩子光用鼻子呼吸带来的通气量，不足以支撑身体机能的需求，所以身体就指导孩子张开嘴吸入更多的空气，增加通气量，缓解腺样体肥大阻塞造成的通气不足。 当我们张大嘴呼吸的时候，舌头就会不自觉的往下往前伸，吸进更多的空气，但是问题随之而来，舌头就不能在它以前待的地方。 健康的人，正常闭嘴吞咽的时候，舌头是顶在硬腭皱襞上的。 但是为了吸入更多的氧气，张嘴呼吸的时候，舌头就无法待在那里了，这个时候就会发生牙弓的狭窄。 腺样体面容就是长得看起来傻傻的这种面容。 这也是为什么有的孩子小时候长得挺好看的，越长大越难看的一个重要的原因。 它有两个发展方向，一个是把下巴往前伸来增加通气量，可能会发育成反𬌗，俗称地包天。 还有一个发育方向，就是把嘴使劲的张大，下巴往后下旋转，这个时候就会造成一种高角的二类，没有下巴，而且面下1/3很长这种面型。 这两种情况都有可能，下巴往前伸或者张开往后下旋转，哪一种情况都不好。 所以在我们的正畸学里，大家对这个气道的关注度是与日俱增，也是很重要的一项评估因素。 当我们拍的头颅侧位片清楚的话，是能看到气道的宽窄的，对这个也要做一些程度的评估。 当然腺样体只是气道的一部分，孩子也可能有别的问题，比如慢性鼻炎，咽炎，鼻甲先天肥大，扁桃体炎，支气管炎等。 也就是说，只要是呼吸这一条途径上有任何一个地方发生了阻塞，那么就会造成通气不足。腺样体肥大是发生率最高的，反应是一样的，都会形成口呼吸的这种模式。 这样的患者，直接做正畸显而易见是做不好的，因为没有去除根本病因。呼吸道的问题没有解决。 这时要跟病人讲清楚，我们一边做矫正，一边还要去大医院的耳鼻喉科，做一个彻底的检查和治疗。腺样体肥大很多医生推荐做个小手术，切掉就行了。这样的话，孩子就不会越长越难看。 如果我们是以孩子的面容，孩子的颜值为矫正目标的话，那么这个手术就显得非常重要。如果想让孩子长得变得好看，在10岁左右的时候去排除一下这个气道的问题也是非常重要的。 对于牙弓狭窄，腭盖高拱，腺样体面容这样的患者，不要一看来了，就闷头开始扩弓。牙弓狭窄在医生眼里只有形态，没有病因是不行的，我们一定要找出原因，思考为什么他和正常人长得不一样，再去想怎么去治。 只要气道问题解决了，随着扩弓，舌头自然回到了它应该在的位置。 2、上前牙唇倾二类一分类 深覆颌 上下前牙深覆颌是怎么形成的？我们正常人的嘴，上下嘴唇都压在前牙的唇面。有的孩子会有咬下唇的不良习惯，短暂时间的咬是没有问题的，就怕长期的持续的咬下唇，量变形成质变。 当咬下唇的时候，会给上前牙一个往外的力量，同时会给下前牙，或者说整个下颌一个往后的抑制的力量，常年这么咬，就会形成前牙一个比较大的覆盖，越形成大覆盖，就越容易咬下嘴唇，越咬越大，越大越咬。覆盖大到一定程度，这个地方刚好放一个下嘴唇。 对于上前牙来说，本来应该外面是上下嘴唇，里面是舌头。现在变成了外面是上唇，里面是下唇。长时间的咬下唇，最后形成了一个很稳定的、改变了的中性区。 如果没有人为干预，不做矫正的话，它绝对不会自己长好的，它就会一直形成这样的咬合，变成龅牙。 上下牙有很大的深覆颌，深覆盖，上前牙唇倾，它的形成机制就是来源于此。 我们要一边做矫正，一边要叮嘱孩子以及家长，不能再咬下唇了。有时叮嘱未必有用，那就拔牙，上面是一定要拔的，下面拔不拔看情况。 通过上面拔了牙以后，把已经前凸的已经唇倾的上前牙收回去，强行把这个覆盖消除掉。患者的下嘴唇就塞不到这儿，它自动就跑到外面去了。那么，一个异常的中性区就回到了一个正常的中性区。患者的这个面型就会往好看的方向发育了，这种也是我们临床上经常见到的。 无牙颌中性区的确定 让患者戴上树脂基托和人造牙，拿一坨硅橡胶，放到患者嘴里，让患者做瘪嘴动作，这样使劲瘪就是舌肌也在用力，颊肌和口轮匝肌也在用力，把口内的硅橡胶挤压出一个带棱的形态来。 这条棱就是肌肉挤出来的，中性区就是肌肉挤出来的地方，那么这个地方就是中性区了。 如果要做活动义齿，把人造牙排到这条嵴上，就会非常稳定，这时假牙就在中性区上。 如果假牙不在中性区上，内外力是不平衡的，对牙一直有排挤的作用，就不够稳定了。 活动义齿的光滑面，形态要做成往里凹陷的，这样颊肌和舌肌都可以很舒服的搭在上面，然后给它的力量都是一个让牙齿稳定的力量，内外的力量抵消了，剩下的力量都是往下的分力，再加上对颌的咬合，那么所有的力，都是让义齿更加稳定的。 还可以用正畸改变中性区，日久天长，我们的肌肉就屈服于医疗器械了。 通过正畸或破除不良习惯，或者肌功能训练都能达到这样的效果。如果是正畸的话，我们可以用唇挡或者是法兰克矫治器。把嘴唇或者脸颊的力量去除了，牙齿只受到舌头往外的力量，而从外往里的力量，被矫治器挡住了，这样牙齿就会发生自动的唇展和拥挤的解除。 这类矫治器，它阻挡了从外往里的力量，还有一类矫治器是阻挡从里向外的力量。 舌刺，舌闸就是这类的，通过带环的焊接把舌头挡住，牙齿只受到从外往里的力量，特别适合于开𬌗的治疗。 有的开𬌗，在舌头被挡住的时候就会自动解除，你会看到开𬌗会发生得很神奇，不治而愈。 为什么呢？ 在这个时候，我们的前牙只收到嘴唇从外往里的力量，在钟摆效应下，它越往里收，牙齿就会越长，慢慢的自然而然就把开𬌗关闭掉了。 自锁矫治器 自锁矫治器搭配含铜镍钛丝，是一对黄金搭档，不管多乱，都可以飞快的排齐，给正畸带来了非常大的便利。自锁矫治器让我们的排齐这项工作变得无比简单。 自锁矫治器在内收间隙和关闭间隙阶段，是没有优势的，但在排齐的时候非常好用。 非拔牙病例想制造间隙，方法有三种: ①前牙的唇倾 ②推磨牙向远中 ③牙弓的扩展 自锁矫治器有由于强大的排齐能力，这三种运动都有可能发生。 患者的牙列越乱，而且越不拔牙越乱，扩弓的效果就越明显。如果患者本身不乱，那就没有多少扩弓的效果，所以有个话叫，拥挤是扩弓的助推器。 肌功能训练 闭口训练，闭唇训练，平时不要开唇露齿。 有意识的闭嘴，如果闭不上嘴的话，做一些肌功能训练，可以用一个大纽扣，穿上线，吊一些重物，比如吊瓶水，这样可以锻炼患者口轮匝肌的力量。 舌肌的练习，让患者的舌头时刻顶在腭皱壁上，这样可以形成一个良好的牙弓和硬腭形态，维持好牙弓宽度，也不会对牙齿形成一个异常的力量。 MRC矫治器 MRC矫治器即便要用，也是要搭配肌功能训练来用的，不懂正畸的医生不要鲁莽去开展，不要被厂商的广告所迷惑。 （本文来自曾光老师视频整理）
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