底大可，男，副主任医师，中医外科学硕士，2009年毕业于成都中医药大学中医外科学专业（皮肤病与性病方向）。曾至北京大学第一医院皮肤科学习病理、首都医科大学附属北京中医医院进修中医，2017年赴新疆喀什地区第一人民医院援疆1年。善于根据病情的演变规律、具体的发展阶段、个人的体质特点，综合环境、社会、心理因素，发挥中西医结合的优势，辨证用药，尤重外治。 专长：带状疱疹、湿疹/皮炎、银屑病、痤疮、天疱疮等过敏性、炎症性皮肤病和自身免疫性疱病，擅长中药外洗及临方调配。诊疗方向：皮肤病的中西药内服、外用治疗和非药物疗法。 科研工作：主持广东省中医药管理局课题1项、广东省科技厅课题1项，参与多项国家级、省级课题的研究，发表论文多篇，获国家发明专利2项。 学术任职：广东省中医药学会综合医院中医药工作委员会委员，广东省自然医学研究会-皮肤管理专业委员会委员，广东省医师协会援疆工作委员会委员，广东省保健协会皮肤保健与美容分会常委，中国针灸学会会员。第七届羊城好医生，喀什地区优秀援疆人才。 尊敬的张苍主任，尊敬的聚友会的各位老师，大家晚上好！在这个群里面学习了好多年，从各位老师身上学到了很多非常有价值、有意义的经验。今天我为大家分享一个不成熟的方法就是药液外敷疗法。药液外敷疗法应用非常广。今天我讲一讲自己的一些体会。希望能够抛砖引玉。大家更好地来探讨。 首先我们看概述部分。药液湿敷疗法比较简单的定义：用毛巾、纱布或者是面膜等浸湿药液以后湿敷患处的一种方法。古称溻法。它的作用是局部清热解毒、收湿敛疮、消风止痒、消肿止痛、活血通络、凉血消斑、祛腐生新，养血生肌等广泛的作用。在皮肤科运用非常广泛。在中医外科，比如烧伤科、肛肠科等，骨科，妇产科，儿科，血管外科，风湿科，神经内科，疼痛科等应用广泛。我们的老祖宗给我们留下了非常多的宝贵的经验，我们就不停地挖掘，每个科室都是从中可以挖掘到很多属于自己科室的东西。外敷疗法在皮肤科门诊和病房都应用得很广泛。我科的病人80%左右都在进行外敷。所以就着这个问题有必要和大家一起探讨。 先区分溻法和渍法。中医上老师常一起讲溻法和渍法。溻法是药液敷于患处，浓度高，药力大，适用于范围小，或局部病情重，或有一些特殊的部位不适合洗浴者。渍法是患处浸于药液，浓度略低，药水的量比较多，药力平和，适用于范围大或病情略轻，或不适合湿敷、易于洗浴的部位，如外阴、手、脚等不方便湿敷的部位。它们的适应症不同。所以我们在临床上要分清楚。在使用的时候是以药液敷于患处呢？还是患处泡于药液？它的作用是不同的。如果用反了，作用会受到影响。在皮肤聚友会二群里，我上次也分享了外洗疗法。在皮肤科的运用讲的是渍法，就是药浴、淋洗的方法。现在我给大家分享一下溻法，就是湿敷的疗法。 湿敷分为很多种，它分为冷敷、热敷、罨敷、湿包敷。冷敷是药液熬好以后放凉湿敷于患处，它适用于热证、阳证。热敷是趁热湿敷患处，稍凉即换，适用于阴证、寒证。中医外治也要辨证。罨敷和热罨包的原理有点相似，热罨包用干的敷料来敷，罨敷是湿敷和封包一起使用的方法，敷完以后用塑料薄膜包裹，起到封闭的效果，减缓药液的挥发，延长药效。如果在病房或者门诊操作的时候，跟环境比较隔绝，不会导致床单被罩被打湿，比较干净的一个方法。现在我们病房用的最多的就是罨敷的方法。第四个是湿包裹。大家如果听过北京儿童医院王琳教授的讲课，大家知道湿包裹疗法也是国外指南推荐用于AD的一个治疗方法。它先涂药，涂完了以后进行湿包，湿包后再进行干包裹，起到润泽皮肤，修复皮肤屏障功能，止痒的作用，对于儿童患者效果是非常好的。这些方法都不能互相代替。病人适合用冷敷的时候就冷敷，适合湿包裹的时候就湿包裹。在病房的我们不是一起使用的，效果是不同的，如果用反了可能效果会打折扣。我们的选方呢？大家学中医的都知道“外治之理及内治之理”，所以方是相似的。
比如对急性的、阳热实证的患者如痤疮、丹毒、银屑病、接触性皮炎、带状疱疹等，在急性期阳热证的时候选择冷湿敷。所选的方剂是清热解毒，凉血消肿的中药方等，比如马齿苋溶液、三黄洗剂、还有赵老的苍肤洗剂等都可以，跟口服的中药类似的都是可以进行冷湿敷的。如果是阴寒证，比如淤积性皮炎、硬皮病、过敏性紫癜、雷诺现象等遇寒加重，得温则减的这些疾病，使用温热敷。可以用温经通络的药物组成的一些方子，比如当归四逆汤、桃红四物汤、阳和汤等。理论上和内服的辨证差不多。但是也是略有一些差别的。第三个方面是专病专方。比如斑秃可以用海艾汤，白癜风可以用祛白酊湿敷。根据个人的经验使用，这样的专病很少能以全身来辨证的时候就局部治疗。方子基本上就是相对来说固定的。如白癜风的方子基本上就相对固定的。每个医院大家都有很多自己的经验方。 冷敷的方法使用的比较多，因为皮肤疾病大部分都属于阳热性的疾病。冷敷的方法适用于阳热证。局灶性的而不是全身性的适合冷敷，如果全身大面积的冷敷是不现实的，患者可能会着凉，无法适应。具体的操作如果是局灶性的红肿、丘疹、水疱、渗液、灼热、疼痛的皮疹，以皮疹来辨证都可以冷敷。分为以下几种，我大概总结了一下，可能不是很到位。希望大家多多批评指正。（1）过敏性的皮肤病，如湿疹、急性的局部的接触性皮炎、虫咬皮炎、红肿渗出严重的皮疹，癣菌疹等一些感染引起的过敏，自体敏感性皮炎，多型性日光疹等这些在急性期的时候都可以进行冷敷。（2）敏感性的皮肤病，如一些面部的皮肤病，发病率是越来越高，可能与环境污染、化妆品的使用过多、清洁过度、一些美容等导致面部的屏障功能受损后变得很敏感，这种病人越来越多。如脂溢性皮炎、玫瑰痤疮、激素依赖性皮炎等都存在这种敏感现象，这种患者有阳证表现的也是冷湿敷。（3）还有一些炎症性皮疹，这里讲的炎症不是有细菌感染的，而是有一些炎症反应，在皮肤里面有炎症细细胞的浸润的时候，局部表现为红肿的，也可以进行冷湿敷。比如在面部的红斑狼疮、皮肌炎等面部红肿以及眼睑肿胀表现，银屑病局部的或者全身的皮疹，特应皮炎在急性期的时候，一些肿瘤如淋巴细胞浸润等这类疾病在急性期的时候它也是表现为红肿、渗液、瘙痒、破溃等可以用冷湿敷。（4）感染性的疾病。包括细菌、病毒感染，如痤疮、痈、丹毒、蜂窝织炎等局部的红肿热痛的症状，带状疱疹在急性期的时候也是感染性的疾病，也可以冷湿敷。（5）其他的不能归于以上这些疾病的。它的适应症还是非常广的，比如一些皮肤病引起关节炎、血管炎、结节性红斑等这些血管的表现或者是银屑病的关节表现，还有脂膜炎等只要有这种阳热证的表现的，局部的皮疹都可以进行局部的冷湿敷。冷湿敷的面积不能太大。具体的药物选择也要辨病。根据皮疹来辨症也要辨病，疾病不同它的发病原理是不同的，治疗也是不同的。 所以首先辨病。现在北京中医医院一直在提倡发掘古籍病名就是要辨病。这个是一个诊断的思路，另外一个是辨症，“症”是局部的表现，包括皮肤的表现，包括证的一个表现。这两个要结合起来，它是痒、还是痛，还是麻、是热还是怕冷，辨症都是不一样的。所以辨症也是很全面的，也讲究相当于内服药的君臣佐使类似。（1）过敏性的疾病应用清热消肿、收湿敛疮的药。冷敷的方法作用于局部，它是冷的，药物的浓度相对来说比较高。所以说，它在局部发挥作用非常强，它比淋洗，药浴作用更强。所以说对局部的有渗出的皮损，收湿敛疮的作用特别强。在病房使用的时候，有些病人全身药浴，在局部的时候有红肿、渗出比较明显的时候，药浴以后，还可以进行局部的冷湿敷，促进局部的消散。药物选择传统的如马齿苋、龙胆草、黄芩、车前草、大黄、黄柏等清热利湿的药物。除此以外还可加一些凉血养阴药如生地，燥湿药如苍术等这些药起到辅助的效果。而且要根据病人的症状，如果瘙痒重的可以加一些止痒的药。但是局部湿敷尽量药方不要太大，药量不要太多，药味也不要太多，因为过量刺激反而不好。（2）敏感性的疾病，比如面部比较敏感性的疾病，患者用药物的时候可能存在刺激的现象。中药的刺激性比较小，而且我们基本上属于临方调配，现做现用的方法，我们可以根据每个病人的情况来进行调，调好以后让患者自己回家敷，我们教会它怎么敷，湿敷是比较简单的一个方法。常用凉血祛风和清热消斑的一些药物。如金银花、薄荷、赤芍、丹皮、生地、紫草、大青叶等这些药物可以选择，如果大家有其他方面的经验也是可以选择。如刘红霞主任经常会讲到这些方面。（3）炎症性的皮肤病。主要是根据炎症，选用清热解毒，凉血活血药物。常用槐花、黄芩、栀子、黄连、地榆、丹参、茜草等凉血较强的药物，起到消斑、清热解毒的作用。（4）感染性的皮肤病，主要是控制感染。控制感染用清热利湿、凉血止痛的药物。比如蒲公英、野菊花、板蓝根、白花蛇舌草等。根据病情不同、症状的反应不同，可以灵活加减。根据每个医生的经验不同，选药和用量根据大家的经验来进行选择。除了中药以外，西药的冷敷也常用，因为西医的病房也使用湿敷的疗法。 常用药的起到消炎，消肿，收敛止痛的效果。用的最多的就是生理盐水。皮肤敏感或者烫伤常用生理盐水来湿敷，或者放到冰箱里冰后冷敷效果更好。我们医院用最多的就是硼酸。常用1瓶的硼酸配2支利多卡因和8万单位的庆大霉素调成混合的液体，在常温下进行湿敷，治疗感染性的、疼痛性的皮肤病。如带状疱疹，皮肤溃疡等。我们在日常病房中会用西药和中药交替进行湿敷，每天敷1-2次中药,敷1-2次西药，起到共同的治疗作用，效果是非常好的。第三个是依沙吖啶溶液。依沙吖啶溶液主要是消炎，对炎症性的皮肤病,比如丹毒这些感染性的皮肤病效果非常好，所以我们会根据病情的不同辨病加辨症，中医的思路一样的,不同的疾病我们会选择不同的药物进行药敷，包括中药或是西药。我们的方法都比较简单,大多数常温湿敷就可以，药放凉就可以。如果比较敏感的皮肤，比如面部敏感的皮肤，我们就可以效仿面膜的使用，放到冰箱里冷冻以后，拿出来进行冰敷，这样就起到镇静舒缓的作用，效果更强一些。纱布用4-6层，拧至不滴水为度。如果没有亲自操作过，大家可以试一下，其实拧水也是有讲究的，如果拧得太狠了也不好，拧的松了它就到处滴水。所以要有实战的经验。 第三个方面是时间。如果是敏感性的皮肤病，时间不要过久，一般在15分钟左右就可以，时间过久了以后反而导致局部的不舒服。因为很多敏感性的皮肤病，比如面部激素依赖性皮炎，用生理盐水湿敷，擦保湿霜，或者是风吹一下,头发蹭一下，都会非常敏感。所以湿敷的时间不能太久，15分钟就够了。要告诉患者不是敷久了就是效果好。其余部位的皮损我们可以时间长一些，比如40分钟、1小时甚至达到2小时，或者有一些可以持续性的湿敷，可以中西药轮流交替。
另外就是热敷的方法。热敷的方法适用于局限性的。如果面积太大患者受不了。如果要全身用比较热的纱布包起来，患者很难适应，所以我们对这种阴证的皮肤，虽然是阴证，但是也不能太刺激，对这种局限性的皮疹表现为暗红、苍白、肥厚等的皮损，如果它有局部的冷痛麻木，这时候可以进行热敷。相对应的病种也有很多，比如慢性淤积性皮炎、肥厚性神经性皮炎、慢性湿疹，比较怕冷的硬皮病、带状疱疹后引起的局部的麻痛和轻微的瘙痒等都可以使用。还有过敏性紫癜伴怕冷，以及雷诺现象，血液循环不好的时候，可以进行热敷。因为热敷本身它有一个温热的效果，它可以促进血液循环，再加上这些活血化瘀和温经通络的药物，跟热水温度一起起到一个更好的叠加的效果。我们常用的药物有桃仁、红花、细辛、鸡血藤、当归、川芎、艾叶等这些活血化瘀、温通经络的药物，大家可以根据需要来进行配比。方法就跟前面讲的类似，但时间可以久一点，它可以1小时或更久一些。15分钟达不到效果。温度就适当高一些。湿敷常温37℃左右，冷敷20℃左右，如果是热敷，在40-42℃，稍微温一点，但是不要烫伤皮肤。 另外是我们目前在病房或者在门诊使用最多的方法就是罨敷法，先在床上铺一层塑料薄膜，方法跟冷敷的方法类似。它主要是对全身泛发的皮疹，伴有红肿、渗液，但是红肿和渗液不是很严重的时候，用冷敷的药熬好了以后，用比较厚的纱布蘸湿，拧至半干，敷贴到这些部位，再把薄膜裹上。如果病人怕冷，我们可以盖上棉被，这样就不怕把床铺打湿，这样操作性更强一些。而且药液不是放置在常温的，大概37-40℃，根据天气来选择，以病人能耐受，不能太凉，也不能太烫为宜，可以起到通过药的温度帮助吸收的效果。但是不能温度太高，因为红肿的皮损，不能刺激。适用于泛发性的全身的湿疹、银屑病、红皮病、皮肌炎还有一些肿瘤性的如MF，它只要有皮肤的红肿和渗液，急性期的或亚急性表现的时候，都可以用一些清热凉血、利湿消肿的药物，如马齿苋、大黄、苦参、车前草、赤芍、生地、紫草，板蓝根等这些药物。适当的保留一些温度，不是冷敷而是温敷。敷后用保鲜膜包裹，时间大概40分钟-1小时，时间也是一样，不能过久，一些病人久了以后会刺激，而且有些病人久了以后会着凉，不舒服。所以我们一定要注意保暖，因为敷的面积很大，一定要照顾到方方面面，不能病人敷完以后感冒了。 最后一个，就是湿包裹疗法。湿包裹疗法的适应症是类似于红皮病的泛发性的淡红斑，它可以稍微有一些肿胀，但是不能有太多的渗液，也是属于亚急性的皮损，鳞屑比较多，皮肤比较干燥的这样的皮肤病。比如特异性皮炎，特别是小孩的特异性皮炎，效果很好。还有一些泛发性的湿疹，大面积的银屑病，还有面积比较大的慢性光化性皮炎，还有亚急性的红皮病，都可以用湿包裹疗法。用药选用一些凉血活血、养血润肤的药物，比如尿囊素、氢化可的松、润肤膏这样一些西药的药膏，可以用一些保湿、弱激素以及一些中成药的药膏，润肤的或者止痒的都可以，也可以自己临方调配一些药膏来使用，也可以用现成的药膏，但是它的用量非常大，所以最好自己配一些，用一大桶有几公斤那种桶来装是最好的。方法：在全身清洁完之后，全身涂得稍微厚一点，涂一种药或者混合的药膏，比如有时候会用尿囊素和氢化可的松按1：1的比例混合全身涂，也可以先全身涂尿囊素，如果它的红斑不是全身都有，可以先涂尿囊素，涂完尿囊素以后在有红斑的地方，比如肘窝、腘窝、颈部、腹部这些皱褶的部位再涂氢化可的松，或者就用单纯的润肤膏，或者一些中成药的药膏都可以。但是不能有刺激，用药性弱的温和的药膏。用弱效激素的时候要小心，不能使用面积太大或者是激素作用太强，所以往往会用尿囊素和氢化可的松1：1稀释后涂上较厚的一层以后，再拿厚的纱布或者是患者自己稍微紧一点的纯棉的秋衣秋裤，然后用中药的药液，可以用一些清热消肿中药的药液，蘸湿了纱布以后拧至半干。也可以用温水来浸泡敷料，拧至半干包到患者的患处，甚至是全身，一般都是全身，后在敷料的外面裹一层厚的棉纱或者秋衣秋裤，这样就把湿的敷料和外界环境隔离开，干的把湿的隔离开，外面就可以穿上自己的睡衣睡觉，这样把全身都可以包上，包括手脚都可以戴手套穿袜子全部包上。持续时间可以根据病人耐受度，可以1小时，也可以3小时，也可以24小时不停的包裹。要是包2小时以后，里面湿棉纱温度下降，患者可能会有点怕冷，这样我们就可以把纱布解开，然后把湿棉纱再用温水打湿了再包上。护理讲究是非常仔细的，所以有时候在门诊我们会教患者，为患者包一个部位，特别是小孩包一个部位，比如说胳膊、下肢，包完了以后要告诉家长是怎么来包的，就是教会他自己怎么包，让他回去以后自己来护理，这样是最好的。如果在病房，我们都是护士来操作的。但是最终的目的就是要教会患者。使用的湿包的衣服可以就地取材，可以用很多材料，我们单位也是探索了这么多年，申请了一个专利，自己做了湿包的衣服，有大、小两种型号，供患者去买。新申请这个专利已经转化成产品。 张苍主任点评：我们谈到这个湿敷，包括我们经常在讲的临方调配，以及我们观察一个病人，观察到很多细微的点。如何确定一个人，他的皮肤颜色，然后他的皮损分布类型，我们都是可以给它做到很细很细的程度的，这个就是特别适合临床医生来搞的研究，而每一个对后来者都是具有非常好的启示作用。不只是做这个大样本、多中心这种临床研究，我们临床研究能做特别特别多描述性的东西，或者设计工具、设计方法。今天大可给我们讲的是一个特别具体的在临床中皮科医生天天都在使用的一个方法，其中既包含我们现代的这个皮损与剂型的关系，又包括我们中医的阴与阳的辩证，包括对不同人适应症的选择，尤其是大可主任最后分享给我们的那个注意事项，在这个临床操作过程中，很多时候只传达它能治什么，怎么做，但是什么时候不能做？它的禁忌症、它的相对禁忌症，这个讲的少，今天大可给我们分享了很多这方面的经验。我们在里面看到了新意，看到了实用的经验，所以特别感谢大可主任的分享。
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