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临床综述：外用抗生素在皮肤科的应用。 外用抗生素在皮肤科的应用非常广泛，相关的疾病包括痤疮、化脓性汗腺炎、玫瑰痤疮、脓疱疮以及特应性皮炎等。 此外，一些特殊情况，如孕妇和婴儿患感染相关的皮肤病时，往往优选局部治疗。同时，外用抗生素也不断出现耐药，这是当今皮肤科医生面临的巨大挑战。 因此，如何准确选择和使用这些外用抗菌药物以及认识其可能发生的不良反应，对于皮肤科医生极其重要。 在此我们回顾了外用抗生素最常见的临床应用（表1）并进行详细阐述，希望为临床医生提供帮助。 表1. 皮肤科外用抗菌药物及其适应证
皮肤和软组织感染（skin and soft-tissue infections，SSTIs）是患者求医的最常见原因之一，尤其是在皮肤科领域。 SSTIs最常见的分类分为两大类：非坏死性和坏死性皮肤感染，这取决于累及的深度和损害的本质。 坏死性感染通常包括化脓性肌炎、坏死性筋膜炎、气性坏疽和Fournier坏疽。而非坏死性感染则包括了脓疱疮、疖病、痈、动物和人咬伤以及感染性压疮。 尽管上述分类所包含的皮肤病种多样，但仅在极少数特殊病例中推荐使用外用抗生素。事实上，几乎只有脓疱疮这一非坏死性皮肤感染需要局部抗菌治疗。皮损减少者常推荐莫匹罗星（或瑞他帕林）每天2次，连续外用5天左右。 事实上，目前还没有确切的数据表明哪种外用抗生素对脓疱疮患者最有效，一些临床研究表明夫西地酸与莫匹罗星或瑞他帕林具有相同效果甚至更优。曾有脓疱疮的Meta分析指出，莫匹罗星和夫西地酸可作为脓疱疮患者的一线治疗方法。 尽管国际指南没有就首选局部抗生素达成一致，但有必要强调，脓疱疮局部抗生素的选择主要取决于局部的细菌耐药性，因此可能会有不同的治疗选择。 对于复发性脓疱疮，推荐2%的莫匹罗星涂抹鼻腔，以减少临床复发。 此外，Torrelo等人研究证实，对于6个月到18岁未成年的非大疱性脓疱疮患者，外用氧氟沙星治疗安全有效。 国际指南建议外用抗生素主要用于治疗轻度和中度痤疮，不推荐使用单一的外用抗生素治疗痤疮，这样非常容易导致细菌耐药。 目前最推荐的组合包括不同浓度的过氧化苯甲酰与克林霉素（或红霉素）联合使用，以及0.025%维甲酸与1.2%克林霉素凝胶联合应用。 对于妊娠的患者，由于局部或系统使用维甲酸类药物有致畸风险，这限制了该类药物的应用，但研究表明短期的外用抗生素治疗痤疮对孕妇是安全的。 此外，虽然痤疮的局部抗菌治疗通常没有系统副作用，但少数研究报告了可能有胃肠菌群改变的风险，因此尚未明确诊断的胃肠疾病患者有必要慎用。 化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是一种相对少见的疾病，常累及年轻女性。 其发病机制尚不清楚，危险因素包括遗传易感性、肥胖、吸烟和激素水平失衡。此外，最近的研究表明HS可能是一种主要累及毛囊上皮而非汗腺的疾病。 尽管其致病机制尚不清楚，但可以肯定的是HS是一种自身炎症性疾病，而非原发感染导致的疾病。抗菌药物在HS中的主要作用在于预防感染以及治疗继发的感染。 推荐外用1%克林霉素（洗剂或溶液）作为HS的一线治疗，克林霉素对厌氧菌、链球菌和葡萄球菌均有活性，它在HS治疗中可能既能减轻皮肤炎症也能抑制生物膜的形成。不过，外用克林霉素仅适用于轻度HS（HurleyⅠ期或Ⅱ期），主要表现为浅表脓疱，无深部脓肿的皮损。建议每天2次，持续3个月，但长时间使用应警惕耐药。 由于玫瑰痤疮不是一种感染性疾病，除了外用甲硝唑外，外用抗生素并不特别合适。 事实上，由于甲硝唑具备抗炎特性，所有主要的国际指南都推荐外用甲硝唑治疗轻度至中度玫瑰痤疮。有强有力的证据表明，甲硝唑治疗红斑和丘疹性玫瑰痤疮有效，外用1%或0.75%的甲硝唑由美国食品药品监督管理局（FDA）批准为一线治疗。 部分临床医生也有使用某些大环内酯类的抗生素，不过FDA并没有明确批准，国际指南也不推荐。事实上，在玫瑰痤疮的治疗中，只有甲硝唑是适用的，主要针对轻度病例。 众所周知，皮肤微生物群可以在不同疾病中发生波动。金黄色葡萄球菌数量在AD发作期间大大增加，在病情缓解后减少。 此外，从AD患者分离出的80%以上的金黄色葡萄球菌同时分泌超抗原，如葡萄球菌肠毒素B 和中毒性休克综合征毒素-1，这与炎性病变的显著加重相关。 在特应性皮炎中，只有在有明确证据表明继发感染的情况下才使用局部抗生素是极其重要的，以避免细菌耐药性。研究发现AD患者对对杆菌肽、新霉素、夫西地酸和莫匹罗星表现出较高的耐药水平。 由于这些原因，即使AD的复合感染非常常见，由于潜在致敏和耐药性的风险，预防性外用抗菌治疗也是极其不建议的。 外用药物引起的变应性接触性皮炎（Allergic contact dermatitis，ACD）是一种不常见但可能在治疗过程中出现的情况。 ACD是一种IV型超敏反应，当患者抱怨其皮肤情况加重或在某种产品的应用部位出现急性瘙痒或红斑、丘疹、水疱时，应怀疑ACD的可能。 氨基糖苷类抗生素外用抗生素中是最常见致敏物质。新霉素是一种氨基糖苷类的广谱抗生素，对革兰阴性菌和革兰阳性菌，特别是金黄色葡萄球菌具有杀菌作用。它对铜绿假单胞菌和厌氧菌的治疗效果不佳，对链球菌的治疗效果较差，欧洲中心研究显示其致敏率平均为1.9%。此外，新霉素常与其他氨基糖苷类抗生素发生交叉反应。 氯霉素是一种广谱抗生素，也是引起ACD的常见原因。 总体来说，克林霉素与红霉素引起的ACD相对较少，呈低致敏性。 局部抗菌药物广泛应用于临床实践，为许多不同的疾病提供了良好的治疗选择。 然而，尽管它们的治疗效果无可争议，但外用抗菌药物使细菌获得耐药性让传统治疗极具挑战性。因此，在选择皮肤外用抗菌药物时，应严格掌握适应证，个体化选择最合适的方案。 参考文献 [1] Bonamonte D, De Marco A, Giuffrida R, et al. Topical antibiotics in the dermatological clinical practice: indications, efficacy and adverse effects. Dermatol Ther. 2020; e13824. [online ahead of print, 2020 Jun 12] 本文来源：医学界皮肤频道 |
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