挽救性介入治疗头颈部难治性出血

文章来源:《介入放射学杂志》,2023,32：632-637

作者：李 臻， 余 鹏， 李 鑫， 李腾飞， 王若愚， 周朋利， 叶书文， 周纪妹， 王 玲， 谢炳灿， 于 琦

头颈部出血常见于肿瘤、动静脉畸形、凝血功能异常、医源性损伤或外伤等。当药物静脉滴注或局部喷洒、局部压迫、鼻腔填塞、电凝等传统方法难以奏效时，即为难治性出血。临床表现为失血性休克、窒息，甚至呼吸/循环衰竭等。血管造影能迅速确定疾病性质和部位，明确靶血管的血流动力学改变，通过选择合适的栓塞剂和栓塞方法可达到迅速止血的目的，有助挽救患者生命。本文回顾性分析了86例经介入治疗的头颈部难治性出血患者的临床资料，介绍相关疾病血管造影的特点及介入技术，旨在探讨介入治疗难治性出血的可行性、安全性及疗效。

　　

1 材料与方法

1.1病例资料

收集、分析2016年4月至2021年4月郑州大学第一附属医院介入科收治的86例头颈部出血患者的临床资料，其中男62例、女24例，年龄12～79岁，平均（53.7±15.0）岁。

纳入标准：①头颈部急性出血、慢性间断或持续性出血伴突发大出血；②药物、填塞、局部压迫、电凝等治疗无效或短期内反复发作。

出血部位：鼻出血37例，口腔出血29例，其他部位出血20例（包括眼眶、耳道、气道造瘘口、体表等）。出血原因：肿瘤相关出血52例，其中恶性肿瘤47例（33例有明确放、化疗史，13例外科根治切除，12例口服甲磺酸阿帕替尼，6例口服盐酸安罗替尼），良性肿瘤5例（4例鼻咽纤维血管瘤、1例鼻道内翻乳头状瘤）；非肿瘤相关出血20例，其中动静脉畸形13例、肝硬化失代偿期3例、法洛四联症3例、侵袭性霉菌性鼻窦炎1例；医源性损伤4例、外伤性出血1例；原因不明出血9例。

1.2介入治疗方法

术前准备：心电监护、吸氧，备吸引器及气道插管等急救设施。

介入治疗：常规行右腹股沟区消毒铺巾，局麻，以改良Seldinger技术穿刺股动脉，引入0.003 5英寸亲水膜导丝和5 F猪尾导管行主动脉弓高压造影，交换引入5 F椎动脉导管行颈内、外动脉及锁骨下动脉造影，明确颅内、外动脉是否存在危险吻合支。根据选择性动脉造影结果及术前影像资料，引入微导管系统超选造影，进一步明确责任血管及其血流动力学改变及侧支循环等。颈外动脉及锁骨下动脉分支栓塞采用超选择插管以低压流控法注入栓塞剂，单独或组合使用聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵、微球或弹簧圈；颈内动脉栓塞前须行颈动脉球囊闭塞实验（ballon occlusion test，BOT）评估Willis环代偿情况。针对假性动脉瘤时采用覆膜支架血管重建或载瘤动脉栓塞；针对血管畸形，栓塞靶动脉止血或联合直接经皮穿刺注射无水乙醇栓塞畸形血管团。

1.3  疗效评估标准

（1） 介入手术成功标准：动脉栓塞术后造影复查，出血的直接、间接征象消失；假性动脉瘤行覆膜支架置入，造影复查示支架和载瘤动脉通畅，假性动脉瘤未显影。动脉出血DSA直接征象是对比剂外溢，间接征象是假性动脉瘤、畸形血管团、造影剂异常浓聚、血管末梢异常增粗等；对比剂外溢和假性动脉瘤是动脉壁破损的重要征象。

（2）临床评估标准：鉴于目前国内、外没有关于头颈部临床止血有效的标准定义和指南，以下标准是参考相关文献［1- 2］并结合本研究数据制定。

有效止血：血管腔内急诊介入治疗24 h内未发生需要再次介入或外科手术干预的出血，反之为无效止血。

再出血：有效止血后，住院期间再次发生需要介入或外科手术干预的出血。

临床成功止血：患者因急诊血管腔内介入治疗获益，术后4周内未发生需要介入或外科手术干预的出血，超过4周出血定义为复发。

　　

2 结果

2.1动脉造影表现

27例患者表现动脉出血的重要征象，假性动脉瘤12例、对比剂外溢9例、假性动脉瘤伴对比剂外溢6例；53例患者表现间接出血征象，对比剂异常浓聚35例、畸形血管团13例、末梢小动脉不规则迂曲增粗紊乱5例；3例患者DSA呈阴性；3例法洛四联症患者插管失败。

责任血管特点：颈外动脉及分支64例、颈内动脉7例、甲状颈干分支6例、颈外动脉和甲状颈干分支3例；造影结果阴性者3例；7例患者表现为颈动脉爆裂综合征（carotid blowout syndrome，CBS）。基线资料见表1。

2.2介入治疗

单纯动脉栓塞74例，单独或组合采用弹簧圈、PVA颗粒、栓塞微球、明胶海绵及可脱球囊等不同栓塞剂（图1）。4例CBS采用不同规格弹簧圈、可脱球囊进行栓塞（图2、图3），另外3例CBS通过采用覆膜支架置入得到成功治疗（图4）；6例动静脉畸形行动脉栓塞和直接经皮穿刺硬化，其余6例动静脉畸形行单纯经动脉途径栓塞。对于3例造影结果阴性者，以350～560 μm明胶海绵颗粒经验性栓塞双侧颌内、外动脉。

2.3临床疗效

86例患者行血管腔内急诊介入治疗，3例法洛四联症因治疗失败、大出血抢救无效死亡，介入技术成功率、有效止血率分别为96%（83/86）、96%（83/86）；住院期间再出血6例，包括2例Ⅵ期恶性黑色素瘤、1例Ⅵ期舌根部鳞癌、2例Ⅲ期鼻咽部鳞癌，1例颈部血管畸形，再出血发生时间为术后（4.3±1.5） d，其中2例再次介入治疗后得到有效止血，4例患者抢救无效死亡；79例患者经急诊介入治疗后获益，临床成功止血率91%（79/86）。5例良性肿瘤患者在有效止血1～3 d后行外科根治性切除而获痊愈。

2.4随访

术后24 h内几乎所有患者都出现口腔颌面部轻微疼痛、肿胀感或皮肤颜色改变、浅表破溃等不同轻微并发症，住院期间对症处理后均能有效缓解或消失。1例扁桃体癌患者术后6 h出现左侧肢体功能障碍，急诊CT示右侧颞、顶叶脑梗死，考虑异位栓塞所致，随访5个月死于肿瘤进展（图5）。12例恶性肿瘤患者复发，复发时间30～96 d，平均（57.3±19.5） d，5例患者再次行动脉栓塞术临床成功止血，7例患者因大出血院外死亡；非肿瘤患者随访期间未复发。7例CBS术后未发生相关脑缺血并发症，目前还在随访中。21例恶性肿瘤患者因肿瘤进展死亡，生存时间约3～9个月，平均（6.1±1.7）个月。

3 讨论

头颈部血管丰富而复杂，破溃血管往往位置深在，尤其放化疗后肿瘤广泛糜烂、血管脆性增加，外科解剖入路较窄，出血又会干扰术野，传统方法往往难以奏效［3］。血管腔内治疗技术（支架/栓塞）的优势在于：①血管造影可精准定位靶血管，精准治疗而不影响周围正常组织；②微创、有效、可重复；③外科根治术前辅助介入栓塞，可减少术中出血，提高外科切除率。介入止血效果通常由栓塞剂种类、栓塞水平、栓塞方法及靶器官状态等因素决定。头颈部血管变异大，颈内、外动脉常有危险吻合支，这是介入治疗的风险与挑战所在［4］。

目前，头颈部肿瘤治疗方法以外科手术、放疗和化疗为主。文献报道，约10%晚期恶性肿瘤并发出血，肿瘤生长伴周围组织浸润、破坏是影响出血的决定性因素［5］。放疗易加重肿瘤局部破溃、糜烂及放疗后肿瘤血管裸露和坏死性血管炎，动脉粥样硬化，化疗后血管黏膜损伤及局部感染等因素是头颈部肿瘤反复出血的重要诱因［5- 6］。VEGF拮抗剂（如安罗替尼）引发血管内皮细胞完整性被破坏亦是头颈部肿瘤出血的重要因素之一［7］。对于恶性肿瘤性出血，建议采用永久性栓塞剂，如PVA颗粒、微球等，止血兼顾治疗原发病，栓塞终点以靶血管造影剂滞留为宜［8- 9］。当患者血流动力学稳定时，栓塞前灌注敏感的化疗药物，可提高肿瘤疗效。对于富血供的恶性肿瘤，载药微球栓塞亦是止血和姑息性治疗的重要手段之一［10］。非必要时，如明显对比剂外溢、假性动脉瘤形成，不建议采用弹簧圈致密栓塞靶血管，避免阻断恶性肿瘤再次介入治疗时的通路。对于良性肿瘤性出血，可采用明胶海绵颗粒栓塞供血动脉，止血后可明显减少外科术中出血，廓清术野，利于术中完整剥离肿瘤，降低手术难度［11］。本研究中的5例良性肿瘤均采用明胶海绵栓塞止血后，经外科根治切除而获痊愈。

头颈部动静脉畸形因血管募集及侧支化形成，其病程具有进展性、侵袭性及破坏性等特点，发生破溃时出血量大，出血速度快［8- 9］。临床共识认为［12］，畸形血管团去内皮化是介入治疗的核心，栓塞材料优先末梢性栓塞剂，如无水乙醇、医用胶或聚桂醇等。弹簧圈栓塞供血动脉仅适用于急性大出血或限流，单纯以弹簧圈致密栓塞供血动脉往往术后短期内复发，且易形成更加复杂的血管网络［8- 9］。无水乙醇具有强烈的血管内皮破坏作用，可快速促使血清蛋白变性和血栓形成，完全康复率为40%～50%［12- 13］。同时，其引发的异位栓塞、皮肤和神经损伤等并发症也高达10%～48%［12］。头颈部动静脉畸形通常血流量较大，引流静脉常直接沟通颈内、外静脉。因此，直接经皮穿刺注射无水乙醇、经动脉或静脉弹簧圈栓塞限流等多种通路技术联合应用更为安全有效［14］。文献报道，适当稀释乙醇亦可有效降低皮肤损伤等并发症［12，15］。

对于无基础病变的出血，如特发性鼻出血，建议采用明胶海绵栓塞至小动脉水平，明胶海绵可吸收，能有效避免远端组织缺血坏死，栓塞终点以靶血管造影时可见血流缓慢为宜，降低远端管腔压力即可止血［16］。

CBS通常发生在肿瘤放疗或外科根治术后、或肿瘤直接侵犯等，病残率、死亡率高［17］。主要治疗方法有外科颈动脉结扎、闭塞载瘤动脉及覆膜支架重建血管。研究报道，相对血管腔内治疗，颈动脉结扎有较高的神经系统后遗症发生率，死亡率15%～100%，平均约50%，目前较少应用［17-18］。血管腔内治疗作为CBS的挽救性手术，止血效果确切，目前已在临床广泛运用。载瘤动脉栓塞主要并发症为迟发性脑缺血，如Willis环代偿不全、颈动脉闭塞引发血栓形成或迟发性侧支衰竭等，术中须行BOT明确Willis环代偿情况［17，19］。临床实践中，BOT需维持20～30 min，如患者血流动力学不稳定，则可徒手按压对侧颈动脉替代。对于栓塞后有神经后遗症危险因素的患者，如Wills环不全、对侧颈动脉严重狭窄或闭塞等，采用覆膜支架血管内修复CBS可降低脑血管意外发生率，但仍有15%～30%发生迟发性脑梗，可能与术后抗凝不足、肿瘤高凝状态有关［16-20］。多项研究表明，相比载瘤动脉栓塞，覆膜支架置入再出血概率较高，原因可能是持续的腔内漏或支架近端或远端肿瘤累及颈动脉或支架对动脉壁的侵蚀等［21］。本研究中7例CBS均发生在颈内动脉，4例CBS因血管迂曲，考虑支架置入有内漏的可能而选择弹簧圈、可脱球囊闭塞载瘤动脉，3例CBS行覆膜支架置入隔绝破口，止血效果立竿见影，随访至今尚未发生相关脑缺血并发症。

本研究中介入技术成功率为96%，3例法洛四联症因血管严重畸形、导管入路失败而死亡。因此，术前影像学评估、术中多方位投照或采用路径图引导插管是必要的。临床实践中，如何栓塞靶血管需灵活处理，如肿瘤出血可采用永久性栓塞剂，假如肿瘤已广泛糜烂、破溃，末梢性栓塞剂反而会加重肿瘤溃烂，再出血概率较高，应以明胶海绵或辅以弹簧圈优先止血为主要目的。本研究中患者住院期间再出血有6例，均为恶性肿瘤，体格检查发现口腔/咽喉侧壁均有较明显的溃烂，推测再出血与采用微球永久性栓塞加重肿瘤局部坏死相关。复发的12例患者均为恶性肿瘤，结合影像资料分析，考虑复发原因与肿瘤进展侵犯血管、肿瘤局部破溃相关，与文献报道一致［17］。1例患者术后6 h发生大面积脑梗死，原因为误栓脑动脉所致。一般认为，颈内- 外动脉潜在吻合支管径为50～80 μm，因此推荐颗粒栓塞剂直径应大于150 μm［21］。临床实践中，一般采用300 μm以上的颗粒栓塞剂更为安全，当血流动力学不明时，安全起见，应首选弹簧圈栓塞。此外，常规行双侧颈内、外动脉造影也有助于排除是否有危险吻合支的存在。

综上所述，介入治疗头颈部难治性出血安全、有效、并发症较少，有助于挽救危重患者的生命。本研究为单中心回顾性研究，出血原因复杂，且患者病情危急，限制了临床开展前瞻性研究；出血对患者预后的影响有待进一步探讨。

［参 考 文 献］（略）

（收稿日期：2022- 04- 25）

（本文编辑：茹  实）