|
影像表现 侵袭性真菌性鼻窦炎好发于免疫功能不全或长期接受糖皮质激素治疗或糖尿病患者。最致命的急性侵袭性真菌性鼻窦炎好发于严重的免疫功能不全患者，而慢性侵袭性真菌性鼻窦炎更常见于糖尿病患者。 急性侵袭性真菌性鼻窦炎时大量中性粒细胞迅速浸润侵犯黏膜、黏膜下层及血管。CT表现为鼻旁窦局部黏膜增厚，窦腔内可见全部或部分软组织影。骨质受累很常见，同时伴有邻近脂肪或软组织渗出性改变（图1）。病灶可沿外周血管间隙、周围神经间隙或直接通过骨质侵蚀播散至眶周及颅内（图2）。MRI表现为窦腔内分泌物呈T1WI低信号、T2WI高信号。如果T1WI为高信号则可提示病灶中含蛋白或真菌菌落。真菌在T2WI也可表现为与窦腔内气体类似的低信号（图3）。当病变累及蝶窦时，患者极有可能出现海绵窦血栓形成及颈内动脉闭塞等并发症（图2）。当筛窦受侵时，病变常经筛板蔓延至颅内及眶周。上颌窦受侵可导致窦旁脂肪间隙及颌面骨软组织受累。急性侵袭性真菌性鼻窦炎的常见致病菌是毛霉菌，而超过50%的慢性侵袭性真菌性鼻窦炎则是由烟曲霉园感染引起。 重点提示 急性侵袭性真菌性鼻窦炎在没有采取适当的医疗处置和手术的情况下，病死率可高达80%。相关的并发症包括病变急性眶内蔓延、海绵窦血栓形成、颈动脉闭塞、脑梗死及脑出血等。治疗方案包括彻底的手术切除、清创并行全身系统性抗真菌治疗。 典型临床表现 急性侵袭性真菌性鼻窦炎最常见临床表现是在免疫功能不全的患者出现急性进展性发热、鼻塞、流涕、头痛及眶周疼痛。慢性侵袭性真菌性鼻窦炎更常见于患有糖尿病、艾滋病及长期接受糖皮质激素治疗的患者，病程可延续数月至数年。常见症状为慢性鼻窦疼痛、流涕、发热及鼻出血。 鉴别诊断 总体而言，急性侵袭性真菌性鼻窦炎类似于渗出性感染性炎症，而慢性侵袭性真菌性鼻窦炎应与鼻窦肿瘤相区别。鼻窦鳞状细胞癌常见于免疫功能正常的患者，表现为窦内侵袭性软组织肿块伴窦壁骨质破坏继而向邻近颈部软组织及眶眉多处蔓延（图4）。韦格纳肉芽肿（Wegener’s granulomatosis）（图5）是以鼻腔为中心的一个骨质破坏过程，可引起弥漫性骨质破坏，但较少见到病灶含有大量异常软组织，病变常累及鼻中隔及鼻甲，较少侵犯蝶窦。鼻窦黏膜的急性炎症更常见于上颌窦及筛窦，表现为气-液平面，内可含气体或泡沫（图6）。鼻窦黏膜可增厚，但不伴有窦旁软组织渗出或骨质破坏。 诸如非霍奇金淋巴瘤或黑色素瘤等鼻窦内侵袭性肿瘤主要表现为实性分叶状肿块。由于黑色素、自由基、金属离子及出血等原因，黑色素瘤表现为T2低信号和T1稍高信号（图7）。若鼻腔或鼻窦内的炎症持续12周则应考虑为慢性鼻窦炎。由于慢性炎症患者可出现黏膜增厚伴或不伴软组织密度影（图69-7）。随着慢性浓缩过程及蛋白含量增加，残存的分泌物可表现为短T1短T2信号（图69-7）。侵袭性化脓性鼻窦炎可导致骨膜下及隔后脓肿、海绵窦血栓形成或脑膜炎。但患者通常免疫功能健全。气-液平面常见伴局部黏膜增厚，少有发生骨质侵蚀。 教学要点 对可能出现的侵袭性真菌鼻窦炎保持高度警惕是正确诊断的关键。免疫功能不全患者出现鼻窦炎的非特异性改变，合并轻微的骨质破坏或窦周软组织炎性渗出，是容易被忽略却又十分重要的诊断线索。甚至轻微的眶周或软脑膜强化即可表明病变已蔓延出鼻旁窦，须及时采取干预措施。当病灶侵犯蝶窦时，还应特别注意海绵窦及颈内动脉是否受累。
图1急性侵袭性真菌性鼻窦炎。（A-B）在鼻腔中央可见结节状软组织密度影，鼻中隔点状钙化，右侧硬腭受累（A～箭）；右侧上颌窦的前壁及内侧壁受累，可见点状钙化影（B.短箭）；病变蔓延至上颌窦的后壁及内侧壁（B.短箭）；（C）软组织窗显示右侧上颌窦后壁破坏（C.短箭），病灶延伸至右侧翼腭窝（C.长箭）
图2慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的CT表现。（A）轴位CT影像显示鼻窦内一不规则软组织肿块影，侵蚀蝶窦右侧壁骨质向颅内侵袭生长（短箭），侵犯海绵窦并致使右侧颈内动脉闭塞（短箭）；（B）失状位重建影像显示蝶窦内肿块呈侵袭性生长并向颅内蔓延（短箭），增强后病灶强化不均匀，斜坡及蝶鞍骨质破坏（短箭）；额窦内也可见软组织肿块影；（C）失状位重建骨窗图像显示弥漫性骨质破坏（短箭）
图3慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的MRI表现。（A）轴位T1WI显示右后筛骨窦及左前筛窦内真菌肿块呈稍高信号（箭）；向颅内蔓延的真菌性肉芽肿表现为T1等信号或稍高信号（箭）；（B）轴位T2WI显示鼻窦内肿块呈T2低信号（箭）；右后筛窦内的真菌肿块呈T2低信号（箭）；左前筛窦表现出与左后筛窦内气体相同的信号；右侧筛板结构重塑伴右侧眶内炎性蔓延（箭）；（C）对比增强后矢状位T1WI显示位于筛窦及前颅底的肿块强化（箭）并向颅内蔓延（箭）伴斜坡及蝶窦受侵；（D）对比增强后冠状位T1WI显示鼻窦内肿块向颅内侵袭性生长（箭）伴软脑膜轻度强化
图4鼻窦鳞状细胞癌（A）轴位T1WI显示上颌窦内肿块呈T1稍高信号，病灶延伸至左侧鼻腔（箭），同时累及鼻咽、窦旁脂肪垫（箭）、翼腭窝及咀嚼肌间隙；（B）轴位T2WI显示窦内肿块呈T2低信号并累及鼻咽、翼腭窝、翼上颌裂及咀嚼肌间隙；（C）脂肪抑制增强后，轴位T1WI显示鼻窦内肿块轻度不均匀强化，病变蔓延至鼻咽部及邻近颈部间隙。左侧上颌窦黏膜轻度增厚，强化明显～左侧斜坡及右侧鼻咽部部分强化；（D）增强后冠状位T1WI显示窦腔左侧肿块轻度强化，病变蔓延至左侧眶周下份（箭），向外侧侵入咀嚼肌间隙（箭）及左侧硬腭（箭）
图5韦格纳肉芽肿。（A）冠状位T2WI显示左侧筛窦内结节状肿块呈T2低信号（箭），病变蔓延至左内侧眶周，鼻中隔受侵；（B）脂肪抑制增强后，轴位T1WI显示肉芽肿样肿块呈明显斑片样不均匀强化（箭）
图6急性鼻窦炎。（A-B）冠状位CT平扫显示双侧上颌窦内出现气-液平面，内含气体及泡沬（长箭）；炎性组织引起右侧窦口鼻道复合体阻塞（短箭）
图7鼻腔黑色素瘤伴慢性鼻窦炎。（A-B）轴位及冠状位T1WI显示呈T1稍高信号的分叶状鼻部肿块（中长箭），病变同时累及鼻中隔、侧壁及中鼻甲。双侧上颌窦内见T1低信号的息肉状黏膜增厚（长箭）；左侧上颌窦内的残存分泌物表现为T1高信号（短箭）；（C）轴位T2WI显示左侧鼻腔内呈T2低信号的分叶状膨胀肿块（中长箭）；双侧上颌窦内见呈T2高信号的息肉状黏膜增厚（长箭）；左侧上颌窦内的残存分泌物表现为T2低信号（短箭）；（D）左侧鼻腔内的恶性肿块表现为弥散受限（中长箭）伴左侧上颌窦内化脓性渗出（短箭）；（E-F）注射对比剂后，轴位及冠状位T1WI显示左侧鼻腔内肿块明显强化（中长箭）；上颌窦内可见息肉状黏膜增厚，增厚黏膜边缘强化伴液体信号（长箭）；在注射对比剂后，残存分泌物表现为轻微强化（短箭） |
|
|
