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一、条文:《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血、失精，脉得诸芤动微紧。 男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两。 上七味，以水七升，煮取三升。分温三服。 二、注解: 1、此方《外台》名龙骨汤，治梦失精，诸脉浮动，心悸，少怠，阴处寒，目眶疼痛，发脱。 2、桂枝加龙骨牡蛎汤功效主治: 具有调和阴阳，潜镇摄纳之功效。主治虚劳少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，男子失精，女子梦交，或心悸，遗溺，脉虚大芤迟，或芤动微紧。 3、清·徐灵胎曰： 桂枝汤，外证得之解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎者以失精梦交为神精同病，非此不足以敛其浮越也。 4、《难经·十四难》谓： “损其心者，调其营卫”。是以营卫与心之阴阳有直接的关联。这也是桂枝龙骨牡蛎汤用之治疗心悸惊恐有效的道理所在。 5、药证: 方中桂枝汤调和营卫，加龙骨、牡蛎潜镇摄纳，使阳能固摄，阴能内守，而达阴平阳秘，精不外泄之功。 桂枝汤加入龙骨、牡蛎后，不仅仍具有温阳散寒，解肌发表，调和营卫之功，还能重镇安神，收敛固涩之功。 6、现代应用: 现代用于治疗癔病，失眠，遗精或滑精，不孕症、先兆流产、久泻、更年期综合征、盗汗、小儿支气管炎、慢性荨麻疹、颈椎病属上述证机者。 7、使用禁忌: 心肾虚热证，慎用本方。服药期间忌服海藻、菘菜、生葱、猪肉、冷水。 8、应用加减: 1）遇汗多淋漓，加浮小麦、糯稻根、麻黄根、豆衣； 2）睡梦惊扰，加龙齿、远志、茯神、朱麦冬； 3）胸闷不适，加郁金、香附； 纳少，加陈皮、佛手； 4）血虚者，加生地黄、当归、阿胶、枸杞子； 5）心气弱者，加党参、黄芪、五味子； 6）唇舌青晦而脉见结代，加丹参、赤芍、红花、川芍； 7）面色不华，舌淡胖者，加附子。 9、《祝湛予》曰: 本方治疗阴精耗损太过，阴损及阳，阴阳俱虚致病者。凡肾阴阳俱虚的病人都可适用。 1）遗精、滑精者加固涩药如金樱子、刺猬皮、芡实米、白莲须等。 二、歌诀 男子失精女梦交， 坎离救治在中爻， 桂枝汤内加龙牡， 三两相匀要细敲。 三、案例4则 1、心肌炎早博案例(摘自《长江医话》) 有一11 岁男核，7岁时曾患心肌炎，有早搏、窦性心律不齐，近来心悸神倦，盗汗食少，睡眠欠安，舌淡苔薄，脉软弱而有结代，脉结代每分钟 6~7次。 证属心阳久虚，营卫不和。 以桂枝、炙甘草、五味子各3克，白芍6克，麦冬9克，龙骨、茯神各12克，牡蛎20 克，大枣5枚，姜3片为方。 服7剂后，患儿悸平汗减，纳食稍增，但眠少，脉仍结代（每分钟 4~5 次)，故原方去五味子、白芍，加阿胶9克、远志6克，续服7剂。 三诊时，患儿但觉精神倦乏，脉偶有歇止，改以益气养心善后。 治当扶助心阳，调和营卫，故选用桂枝龙骨牡蛎汤加麦冬、五味子、伏神宁心养神，其效即见。 2、怔仲心悸案:（古道瘦马王幸福医案） 姚某，女，57岁，西安某大医院西医大夫，患怔忡心悸多年久治不愈，中西药并用疗效甚微。慕名前来要求中医治疗； 口述：每到晚上易受惊心悸不安，白天除了受惊外(突然出现响声呼喊)，一般还好。 刻诊：面目清瞿，舌瘦质淡红，苔薄白，脉左寸弱，右弦滑； 心悸已有多年，现服西药倍他乐克，维生素B1、谷维素，也曾吃过大量归脾丸，天王补心丹，六味地黄丸，及其他老中医汤药很多付，仍然解决不了问题，甚是苦恼。 饮食二便倘可，余无其它突出之症，整日慌慌然忐忑不安。 处方：桂枝龙牡汤合百合生地汤合甘麦大枣汤合方加减： 桂枝15g 白芍25g 生龙骨30g 生牡蛎30g 百合30g 生地30g 浮小麦30g 炙甘草30g 败龟板15g 黄连10g 玉竹15g 炒枣仁30g 苦参10g 灵磁石30g 大枣12枚 生姜6片。 因是初诊，给三付药先服以观后效。 三天后复诊，说很有效，几日来未再犯怔忡心悸，效不更方，续服五剂，停服其它所有药，痊愈。 3、刘志明之遗精案: 患者，男，19岁。初诊:遗精数月。病史:患者遗精已有数月，多则2～3日1次，甚则每日必作，兼有夜寐不安、情绪焦虑、精神紧张、神疲乏力、记忆力明显减退诸症，于当地医院就诊，反复检查无结果。就诊时见:神疲乏力，面色白，畏寒，记忆力减退，颧红唇暗，口干，腰酸乏力，睡眠欠佳，小便短赤;舌质红，苔薄白，脉弦细。中医诊断:遗精。辨证:阴阳两虚，精关不固。治法:补阳益阴，涩精止遗。予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝9g，白芍9g，甘草6g，龙骨18g(先煎)，牡蛎24g(先煎)，五味子9g，干姜3片，大枣3枚。仅服5剂而瘥。 按语:刘志明教授指出临床中，遗精本症均为不因性交而失精，但由于其病因、病机、病性有所不同，故其兼证则多有差异。虽其证有不同，而所致之本则一。 在临床上方可“审察病位”“分清虚实”“辨别阴阳”，从而为遣方用药指明方向。《医学心悟》云:“有梦而遗，谓之梦遗，无梦而遗，谓之滑精。””遗精治疗多从肾立论，但五脏皆可致其病，如《证治汇补·遗精》所言:“五脏各有精，肾则受而藏之，故遗精之病，五脏皆有，不独补肾也。” ”故刘志明教授认为，遗精与心、肝、肾三脏最为密切，且尤重心神。人情志失调、劳神过度，意淫于外，心阳或可独亢，心阴或可被灼伤，故可致夜寐不安也;心火久亢，伤及肾水，阴阳失调，水不济火，相火动于下，则精室被扰，应梦而泄矣。 汉代张机在《金匮要略》中称本病为“失精”“梦失精”，认为本病为虚劳所致，主以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。 4、自汗 患者，女，71岁，初诊: 汗多6个月余。现症:汗出甚，白天略动即大汗淋漓，晚上睡觉汗出湿被，舌淡红、体胖，苔薄，脉沉缓，纳眠可，大便不成形。西医诊断:植物神经功能紊乱。中医诊断:自汗，证属气阴两虚、卫阳不固。 给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方: 桂枝10g，白芍10g，制附片10g(先煎30min)，甘草10g，生龙骨、牡蛎各30g(先煎30min)，黄芪15g，炒麦芽15g，大枣6枚，生姜3片。 14剂，1d1剂，水煎服。7月4日，复诊，自述出汗明显减少，唯大便仍不成形，在原方的基础上将生姜加至5片。10剂后，家人代述，患者汗出基本正常。 按：自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固而致汗液外泄失常的病症。《素问》言:“阳加于阴为之汗。”指出自汗的病机属阴阳失调，腠理开合失常，营卫失和。王老常说:“桂枝汤为天下第一方，其作用就是调理阴阳。”《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本……本于阴阳。”故治疗汗证用桂枝汤调理阴阳、调和营卫，加龙骨、牡蛎，潜阳敛汗，作为治疗汗证的基础方。临床上自汗以虚证居多，常合并气血、阴阳的虚损，根据虚损的情况加减变化。气虚者，加黄芪、白术;血虚者，加当归;阴虚者，加五味子、麦冬;阳虚者，加制附片。标本兼治，治疗多种汗证疗效显著。 |
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