胃穿孔合并脓毒血症，患者凝血功能会有什么异常？

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是何原因导致指标升高？

作者：苏镜

胃穿孔最常见的病因是胃溃疡，病因还有其他疾病因素、创伤因素等。临床表现为突发剧烈腹痛，通常呈持续性，迅速波及全腹。常伴有发热，严重者可出现血压低、心率快等休克表现，是一种常见的外科急腹症。

脓毒症是人体对感染反应失调导致的器官功能障碍综合症，主要表现为寒战、发热（或低体温）心慌、气促，精神状态改变等症状。脓毒症可发展为严重脓毒症和脓毒性休克，可导致器官功能不全及循环障碍，病死率高。

病历资料

患者，男，39岁，主诉：突发上腹痛15小时。 

【现病史】患者因痛风性关节疼痛，口服止痛药（具体不详）。15小时前突发上腹部刀割样疼痛，伴呕吐胃内容物1次。当时未予特殊处理，此后症状逐渐加重。遂至我院急诊就诊，急诊行腹部CT检查提示：消化道穿孔，大量腹腔积液。遂以“消化道穿孔”收入我院。

入院时症见：神清，精神一般，急性面容，被动卧位，全腹部压痛及反跳痛明显，移动性浊音阳性。左踝部红肿热痛，伴破溃渗液，四肢关节可见痛风石不等，大小不一。无咳嗽咳痰，无恶寒发热等，小便量少，大便未解。

【既往史】8年前四肢关节出现疼痛，诊断为“痛风”，服用“非布司他”降尿酸对症治疗，后改服苯溴马隆。既往“2型糖尿病”8年，平日里三餐前注射胰岛素7单位，口服达格列净控制血糖。既往“扩张型心肌病”8年，服用琥珀酸美托洛尔缓释片、托拉塞米片、沙库巴曲缬沙坦钠片、盐酸伊伐布雷定片、阿托伐他汀钙片治疗。既往“低血压”多年，平日里未服用药物。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血及使用血制品史，对青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史，预防接种史不详。

【个人史】原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。吸烟20余年，1日5根，戒酒2年余。无放射性物质、粉尘、毒物接触史，否认冶游史。

【体格检查】T：36.5℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：63/30mmHg。

【专科情况】腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音消失。四肢关节肿胀，大小不一，呈囊性。左踝部红肿明显，伴破溃渗液，大小约6cm*4cm，足跟部皮肤溃烂，周围皮肤潮红，皮温升高，踝关节活动无障碍，有压痛。

【辅助检查】腹部CT检查提示：消化道穿孔，大量腹腔积液。 

【最后诊断】1.脓毒血症；2.感染性休克；3.上消化道穿孔；4.弥漫性腹膜炎；5.腹腔积脓；6.心力衰竭；7.扩张型心肌病；8.痛风石破溃伴感染；9.2型糖尿病；10.痛风性关节炎。

检验分析

患者入院，结合其病史及辅助检查结果，诊断较为明确，入院后已完善相关检查，排除手术禁忌症，拟当日急诊送手术室行剖腹探查备穿孔修补术，做好术前准备。

术后组织病理送检，诊断意见为胃穿孔周围组织、炎性肉芽组织，符合溃疡穿孔改变。

患者腹水培养发现肺炎克雷伯菌、缓症链球菌感染，对头孢、美罗培南、万古霉素敏感。

检测（1-3）-B-D葡聚糖（G试验）结果明显升高。

监测PCT、CRP结果，逐步降低，说明抗感染治疗有效。

但是患者凝血功能出现了异常变化，APTT在高水平波动，而D-二聚体和乳酸一路走高，血小板逐步下降。

临床诊疗

【入院第一天】

患者目前病情危重，神清淡漠，查体：T：36.5℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：63/30mmHg，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音消失。

中医方面：辨证属湿热内蕴，缘患者平素饮食不节，脾胃受纳失调，肠道运化失司，糟粕积滞，湿热内生，下注盲肠，阻滞淤积于胃肠道局部；局部气血瘀滞，腑气不通，不通则痛；治疗以清热利湿解毒为主法，目前拟急诊手术，术后予以中药辩证治疗。

告知患者家属病情，目前患者呈感染性休克状态，合并心力衰竭，提示预后不佳，可能术中、术后出现死亡可能，家属表示理解，同意手术。

【入院第二天】

患者上消化道穿孔后感染严重，感染性休克，炎症指标、乳酸明显升高，无尿，继续予CRRT治疗维持内环境平衡；予积极抗感染、扩容治疗；予注射用美罗培南、注射用替考拉宁抗感染治疗；予乌司他丁抗炎，改善微循环；予琥珀酰明胶注射液扩容，改善微循环；予去甲肾上腺素+多巴胺持续泵入升压；患者感染严重，蛋白消耗过多，予人血白蛋白补充蛋白；予奥曲肽持续泵入较少消化液分泌；予注射用艾普拉唑钠制酸护胃；患者有扩张性心肌病病史，BNP明显升高，予注射用重组人脑利钠肽持续泵入改善心脏负荷；予复方氨基酸注射液（18AA-V-SF)、注射用脂/水溶性维生素、50%葡萄糖注射液加强补液能量支持。予参附注射液持续泵入益气固脱，回阳救逆；舒筋外洗颗粒温经通络，消肿止痛。续观。

【入院第三天】

患者感染严重，继续予CRRT治疗维持内环境平衡；予注射用美罗培南、注射用替考拉宁抗感染治疗；予乌司他丁抗炎，改善微循环；予琥珀酰明胶注射液、乳酸钠林格注射液扩容，改善微循环；予去甲肾上腺素+多巴胺持续泵入升压；予人血白蛋白补充蛋白；予奥曲肽持续泵入较少消化液分泌；予注射用艾普拉唑钠制酸护胃；予注射用重组人脑利钠肽持续泵入改善心脏负荷；予复方氨基酸注射液（18AA-V-SF)、注射用脂/水溶性维生素、50%葡萄糖注射液加强补液能量支持。续观。

【入院第四天】

患者目前病情危重，治疗上继续予CRRT治疗改善内环境，继续予抗感染、扩容、升压、补液、补充蛋白等对症支持治疗。密切观察病情变化，及时对症处理。

【入院第五天】

患者经治疗后炎症指标及乳酸较前下降，继续予CRRT治疗维持内环境平衡，治疗上继续予人血白蛋白（20%）补充蛋白，复方氨基酸注射液(18AA-II)+注射用多种维生素（12）加强营养支持，胺碘酮降心率，继续予抗感染、升压、补液等对症支持治疗。密切观察病情变化，及时对症处理。

【入院第六天】

患者感染严重，今日继续予CRRT治疗，治疗上予对症治疗为主，继续予人血白蛋白（20%）补充蛋白，复方氨基酸注射液(18AA-II)+注射用多种维生素（12）加强营养支持，乳酸钠林格注射液扩容，胺碘酮降心率，余治疗继续予抗感染、升压、补液等对症支持治疗。密切观察病情变化，及时对症处理。

【入院第七天】

患者皮肤干燥，血压偏低，考虑扩张性心肌病基础心功能差，同时不排除血容量不足，适当补液增加血容量。尿少，今日继续予去乙酰毛花苷注射液及呋塞米注射液静推强心利尿。患者躁动，加用枸橼酸舒芬太尼注射液镇静；患者持续CRRT治疗，今日暂停CRRT治疗，复查头部、胸部及腹部CT评估病情，余治疗继续予抗感染、扩容、升压、补液等对症支持治疗。患者病情危重，基础心脏功能差，感染重，注意积极与患者家属沟通病情。密切观察病情变化，及时对症处理。

入院第七天复查CT示：1.对比前片，腹腔积气，腹盆腔积液消失。2.双肾微小结石。3.脾大。4.双侧肾周筋膜增厚。5.颅脑CT平扫未见明确病变。6.双侧蝶窦炎。7.考虑双肺水肿改变，请结合临床。8.双侧胸腔积液并邻近肺组织压缩不张，建议治疗后复查。9.双肺下叶实变，考虑炎症实变，建议治疗后复查。10.心影增大，建议心彩超检查。

案例总结

该患者患有痛风性关节炎、糖尿病、扩张型心肌病等基础疾病，平日服用多种药物，包括服用非布司他、苯溴马隆降尿酸对症治疗，口服达格列净控制血糖，服用琥珀酸美托洛尔缓释片、托拉塞米片、沙库巴曲缬沙坦钠片、盐酸伊伐布雷定片、阿托伐他汀钙片治疗扩张型心肌病。可能是这些药物导致胃溃疡的发生，胃溃疡发生发展演变成胃穿孔。

胃穿孔后大量内容物、细菌进入腹腔，没有及时得到控制和治疗，细菌入血产生大量毒素，演变成脓毒血症。细菌等病原微生物侵入机体引起的全身炎症反应综合征，该重症患者有器官灌注不足，多器官衰竭的表现，导致凝血功能紊乱，使得APTT和DD出现异常升高。

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