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十八、桂枝芍药知母汤 【主治病证】诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（金匮五·8） 【方剂组成】桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子一枚（炮） 【方药用法】上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 【方证释义】本方功能祛风除湿，温经散寒，养阴清热。为桂枝汤去大枣加味而成。文中“桂、麻、防风发表行痹；甘草、生姜和胃调中；芍药、知母和阴清热；而附子用知母之半，行阳除寒；白术合于桂麻，则能祛表里之湿；而生姜多用，以其辛温，又能使诸药宣行也”（丹波元简《金匮玉函要略辑义》）。本方证是以历节病日久，正虚风寒湿邪阻痹，化热伤阴，肝肾不足为主要病机的病证。症见诸肢节疼痛，关节肿大而变形，身体瘦弱，或头眩短气，恶心欲吐，脉弦细弱等。 按 该方用药较多，说是桂枝汤类方似乎牵强。须知方中有法，故说该方是桂枝汤之法则更切实。 【临床发挥】本方为治类风湿专方 中医对痹证的分类不一，看来宜分活动期与静止期两类。后者再分风湿性关节炎和类风湿关节炎2种。而风湿性者依淫邪之偏盛分风痹、寒痹、湿痹、热痹4型。类风湿者属中 医之历节、肾痹（骨髂变形）。……近代所谓类风湿关节炎，多谓不治。但历年我曾以桂枝芍药知母汤治愈多人。（《赵锡武医疗经验》5、96页） 本方可加入“虫类药” 对本条方证之病机，据条文所述，必病程较久，正虚邪痹是其基本病机。所谓正虚，为气血阴阳俱不足；所谓邪痹，为风寒湿热诸邪郁痹。杂合之病，则需杂合之方施治，故制桂枝芍药知母汤主之。这里需要明确，方中知母，并非只是清热，《本经》谓其“主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”。可见知母具有一药多效的功能。本主适当加入地龙、全蝎、蜈蚣等
虫类药，可增强疗效。（《金匮杂病论治全书》86页） 【医案举例】历节病（类风湿关节炎）杨某，女，40岁。3年前患手足麻木，喜热怕冷，每着风寒后两手足关节即疼痛，同时局部皮肤呈现青紫色，经数日 后色渐消失，疼痛也随之缓解。2年来，虽经治疗，但未见显效。于1962年秋季发展为上下肢关节连续性剧痛。初诊（12月9日）：四肢大小关节剧烈疼痛，日 轻夜重，阴雨天尤甚，局部肿胀灼热，汗出，两手足皮肤呈现青紫色，行步艰难，手指不能弯曲。经常头眩，恶心欲呕，胃纳不佳，二便正常。有时耳鸣心悸，日晡潮热，脉短细而数。处方：桂枝、芍药各15克，甘草、麻黄、淡附子各9克，白术、知母各24克，防风9克。上药为细末，分10日
服完。二诊（12月21日 ）：服药后疼痛肿胀减轻十之五六，手指伸屈较前灵活，灼热、汗出皆止，头眩、恶心未发作，耳鸣、心悸、潮热皆减轻，手足部皮色仍呈青紫，胃纳仍不佳，原方再时（日
服量稍增加）。三诊（1963年1月17日 ）：关节疼痛已减十之八九，其他症状完全消失，胃纳佳，手足部皮色好转，但和其他部分比较仍然有别，行走以及缝衣裳做饭灵活自如。仍予前方，再服1个月。共服药治疗2个月。【赵明镜，《上海中医药杂志》1965，（1）：30】 按 此案主症特点颇似风湿关节炎，即《金匮》所谓“历节病”。本病中、西医治疗都很棘手。本方治之有如此良效，值得效法。原方为汤剂，此案变通为散剂（宜煎煮数分钟），膏肓俞病人，切合实用。桂枝芍药知母汤证为病程较久，正虚邪痹是其基本病机。所谓正虚，为气血阴阳俱不足；所谓邪痹，为风寒湿热诸邪郁痹。杂合之病，则需杂合之方施治，故制桂枝芍药知母汤。临证应针对具体病机，灵活增减方药剂量，如治热痹甚者重用知母，可加石膏；治寒痹甚者重用桂、附等。此外，于本方中酌情加入几味虫类药入络搜邪能增加疗效。 |
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