【综述】踝关节骨软骨损伤治疗的研究进展

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踝关节内距骨穹窿部是骨软骨病变最常见的部位，其次是胫骨远端关节面骨软骨损伤和距下关节骨软骨损伤，这些损伤通常由单次或多次创伤引起，如踝关节内翻或外翻损伤。

儿童、青少年或损伤范围较小的早期踝关节骨软骨损伤患者常采取非手术治疗，非手术治疗无效时或具有手术指征的患者需采取手术治疗。

手术治疗骨软骨损伤常用的方法有骨髓刺激术、自体或同种异体骨软骨移植、软骨再生技术等，但是目前还没有一种方法能够完全将骨软骨缺损修复成类似于天然的软骨组织。

组织工程技术和再生医学的研究进展为治疗骨软骨损伤提供了新的选择。笔者就踝关节中骨软骨损伤治疗方法的研究进展作一综述，报道如下。

距骨骨软骨损伤

距骨骨软骨损伤是一种累及关节软骨和软骨下骨的损伤。踝关节扭伤时大多合并距骨骨软骨损伤，患者常出现慢性踝关节不稳定症状。

距骨骨软骨损伤有以下几种分类方法：

①根据病变部位可分为软骨病变、骨软骨病变、软骨下病变和囊性病变；

②根据损伤移位情况分为无移位或移位损伤；

③根据 De Smet 的标准可分为稳定或不稳定损伤；

④根据损伤的位置分类，在矢状面上可细分为前、中、后三种类型，在冠状面上可分为内侧、中央和外侧三种类型；

⑤根据病灶大小分类，直径＞15 mm 的为大病灶，直径≤15 mm 的为小病灶。

虽然距骨骨软骨损伤的描述性特征可以为选择治疗方案提供参考，但是不能预测治疗结果。对于非移位距骨骨软骨损伤，大多数学者建议采用非手术治疗，非手术治疗方法包括石膏固定、穿步行靴、物理治疗、骨刺激，甚至双膦酸盐处方。

几项回顾性研究结果显示非手术治疗非移位距骨骨软骨损伤取得了良好的疗效。一项荟萃分析报道非手术治疗非移位距骨骨软骨损伤的成功率仅为45%。

尽管如此，接受非手术治疗的距骨骨软骨损伤患者很少能恢复到以前的运动水平，此外在接受非手术治疗的患者中也有早期踝关节骨性关节炎发生的报道。

移位距骨骨软骨损伤患者合并急性疼痛和踝关节活动范围受限，应考虑进行手术治疗，同时对于非手术治疗失败的患者也应考虑手术干预。

许多文献报道了距骨骨软骨损伤的手术治疗方法，包括单纯病灶清理、骨髓刺激术、自体或同种异体骨软骨移植、细胞治疗以及生物制剂辅助治疗。

软骨修复治疗方法

软骨修复治疗方法包括单纯灌洗清理和骨髓刺激术。

踝关节单纯清理的机制是通过去除踝关节腔内的炎性因子（如基质金属蛋白酶等）和游离的碎块，对于微小损伤或不能进行微骨折处理的患者来说，单纯灌洗清理显示出较好的疗效。

但是单纯灌洗清理的疗效并不稳定，结合微骨折及钻孔术可获得更好的疗效。对于较小的骨软骨损伤，骨髓刺激是一种较好的治疗方式，包括多处钻孔和微骨折技术。

骨髓刺激的目的是穿透软骨下骨，促进骨髓前体细胞和生长因子释放，从而有利于软骨再生。目前骨髓刺激一般只对直径＜15 mm 或面积＜150 mm²的距骨骨软骨损伤进行治疗，术后疗效良好。骨髓刺激之前需要先在关节镜下清创，取出不稳定的骨软骨碎片，直至观察到正常的软骨边缘。

多处钻孔技术应用时热损伤是一种风险，因为附近的软骨和软骨下骨可能会受损，从而降低其愈合潜力。微骨折术与之相比在软骨下取骨过程中没有热损伤风险，但是再生的软骨是纤维软骨或纤维组织，与透明软骨相比纤维软骨的弹性、硬度降低，早期有磨损严重的风险。

尽管如此，许多回顾性研究报道骨髓刺激术治疗距骨骨软骨损伤的取得满意结果。一项研究报道 105 例距骨骨软骨损伤关节镜下微骨折手术成功，患者软骨损伤最大直径为 15 mm。

Choi 等设计了一项基于二维平面上软骨损伤大小的研究，总共 120 例距骨骨软骨损伤接受微骨折治疗，软骨损伤面积＜150 mm2的患者获得更好的结果。

因此大多数骨科医师对直径＜15 mm 或面积＜150 mm2的距骨骨软骨损伤进行骨髓刺激治疗。然而有研究报道骨髓刺激技术更适用于治疗软骨损伤直径＜10.2 mm 或面积＜107.4 mm²的距骨骨软骨损伤患者。

此外，一项研究表明中国人的距骨比高加索人的距骨小，亚洲人的中央滑车距骨平均宽度只有20.3 mm。

因此，直径15 mm或面积150 mm²的距骨骨软骨损伤超过距骨滑车宽度的一半，可能导致手术结果较差。

骨髓刺激术治疗距骨骨软骨损伤时机械强度较低的新生纤维软骨仍然是一个关键因素，并且与长期结果相关，而持续性疼痛和进行性软骨退化是常见并发症。

软骨替代治疗方法

自体骨软骨移植

自体骨软骨移植适应证是较大范围的距骨骨软骨损伤，以及骨髓刺激术后效果不佳的患者。自体骨软骨供体部位通常取自髂骨（骨-骨膜移植）、股骨髁（骨-软骨移植）或胫骨，为了更加充分显露病灶，通常需要进行关节周围截骨，而截骨端延迟愈合或骨不愈合的发生率为0%~2%，一些回顾性研究已经报道了自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的良好结果，但是自体骨软骨移植患者比骨髓刺激术患者需要更长的时间恢复。

Seow等报道采用自体骨软骨移植治疗的距骨骨软骨损伤患者踝与后足功能AOFAS评分和 SF-12 生活质量评分在短期内显著改善，72 例中 42 例恢复到受伤前相同的运动水平。

Deng 等报道 50 例接受自体骨软骨移植治疗的距骨骨软骨损伤，在平均 36 个月的随访中 45 例取得了良好或极好的结果。

一项为期 17 年前瞻性研究结果显示自体骨软骨移植治疗后，92% 的距骨骨软骨损伤患者结果为良或优。另一项研究对采用自体骨软骨移植治疗的距骨骨软骨损伤患者进行二次关节镜检查，术后软组织修复 MRI 影像评分平均 67.89（30~95）分，患者功能恢复良好。

在自体骨软骨移植物获取过程中供区并发症仍然是一个令人担忧的问题，如严重的膝关节不适、膝关节不稳、供区纤维软骨肥大导致膝关节疼痛和交锁，而 Kim 等报道供区并发症发生率低至 3%。

Seow 等建议用合成骨作为填充物填充供体部位以帮助新的骨组织再生。

同种异体骨软骨移植

同种异体骨软骨移植采用大小匹配的移植物填充缺损，并且对深层次和较大的距骨骨软骨损伤进行治疗，不会产生供区并发症。

Gaul 等采用新鲜冷冻同种异体骨软骨填充治疗面积＞170 cm²的 12例距骨骨软骨损伤，同种异体骨存活率为 83%。

Chu等报道采用新鲜同种异体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤取得良好的短期效果。与自体骨软骨移植相比，同种异体骨软骨移植适用于治疗软骨损伤面积＞300 mm²距骨骨软骨损伤。

同种异体骨软骨移植物填充距骨骨软骨损伤区域可以减轻潜在的纤维软骨向内生长，可获得更好的力学性能。同种异体骨软骨移植消除多个自体骨软骨移植物之间的界面，增加了骨软骨移植的耐久性。

但是同种异体骨软骨移植物的愈合率低于自体骨软骨移植物，还可能合并移植物下沉和疾病传播风险。

软骨再生治疗方法

软骨再生治疗方法包括自体软骨细胞植入、基质相关软骨细胞植入和骨髓源性细胞移植，这些技术通常是在微骨折治疗失败后应用。

自体软骨细胞植入技术具有再生透明软骨的潜力，分为两个阶段，先从股骨外侧或内侧非负重部位获取软骨，软骨切成小块，胶原酶消化后细胞悬液离心，细胞颗粒裁剪，然后将细胞颗粒重新悬浮在培养基中进行2周的细胞扩增，最后将足够量的软骨细胞植入软骨缺损并用骨膜封闭。

然而，新生的透明软骨和纤维软骨间置，软骨下缺损重建效果差，需要二期手术。基质相关软骨细胞植入术是基于组织工程技术的一种治疗方法，软骨细胞/基质支架结构被开发用于软骨再生。

目前可用的基质通常由胶原或透明质酸为基础的生物可降解材料组成。3D支架为细胞提供了一个类似于人体的仿生环境，这种方法的优点包括保持基质中的细胞表型，细胞在支架中均匀分布，以及大小匹配的植入物。

研究显示基质相关软骨细胞植入术治疗距骨骨软骨损伤可取得满意疗效。组织化支架具有较高的生物相容性，有望成为未来组织工程软骨更好的选择。

然而，自体软骨细胞植入与基质相关软骨细胞植入术也存在局限性，机械强度较低的再生纤维组织和纤维软骨在透明软骨间置入取得的效果有限，同时高昂的费用和潜在的供区并发症仍然是该技术应用的障碍。

骨髓源性细胞移植是距骨骨软骨再生的另一种技术，骨髓来源的细胞取自患者的髂骨嵴，目前关于这项技术的报道较少。

生物制剂辅助治疗方法

生物制剂作为距骨骨软骨损伤的辅助治疗方法得到了快速发展，临床上常用的生物制剂包

括富血小板血浆和浓缩的骨髓提取物，这些生物制剂可以改善软骨修复的质量和踝关节的生物环境。

临床研究表明富血小板血浆和浓缩的骨髓提取物与外科手术联合应用可以改善距骨骨软骨损伤患者的临床疗效，而这些技术还有继续改进和标准化的空间。

胫骨远端关节面骨软骨损伤

临床上关于胫骨远端关节面骨软骨损伤的报道越来越多，创伤性和非创伤性致病因素导致的损伤发生率相同，约18.75%的患者合并距骨骨软骨损伤。

胫骨远端关节面骨软骨损伤患者的非手术治疗原则与其他各种类型的距骨骨软骨损伤相同，包括早期休息、制动、限制负重、骨折靴或石膏固定，非手术治疗的持续时间目前尚未界定，具体应根据患者情况而定，而非手术治疗的成功率目前仍不明确。如患者经非手术治疗后仍存在反复疼痛及功能受限症状则需考虑手术治疗。

骨髓刺激是治疗胫骨远端关节面骨软骨损伤最常用的技术，总体治疗结果比较乐观。一项回顾性研究结果显示，采用骨髓刺激术治疗 31 例胫骨远端关节面骨软骨损伤（软骨损伤面积平均 38 mm²），术后患者踝与后足 AOFAS 评分和生活质量评分明显改善。另一项研究也获得同样的结果，但是尚不清楚微骨折术治疗胫骨远端关节面骨软骨损伤时软骨损伤的临界值是多少。一项通过MOCART评分评估微骨折术后胫骨远端关节面骨软骨愈合的研究结果显示年龄、损伤范围增加与较低的评分显著相关。

上述结果表明，年龄较小、微血管血流受到较少干扰的较小面积胫骨远端关节面骨软骨损伤患者软骨下骨的愈合潜力更好。

不过，即使微骨折术是成功的，但是再生的纤维软骨与天然软骨相比力学性能更差。因为胫骨远端的正常软骨厚度相对于距骨增加，所以需要再生出强大的修复组织以匹配周围的力学环境，可以考虑采用其他方法治疗胫骨远端关节面骨软骨损伤，如采用浓缩的骨髓提取物和富含血小板的血浆进行强化治疗。

骨髓源性细胞移植旨在解决骨髓刺激技术中较弱的组织修复问题，从骨髓浓缩物中提取的骨髓细胞被富含血小板的纤维蛋白因子刺激，以支持骨软骨生长出类似于天然的透明软骨。

Baldassarri 等报道采用骨髓源性细胞移植技术治疗 27例胫骨远端关节面骨软骨损伤，术后 36个月踝与后足功能 AOFAS 评分明显改善，术后 72 个月随访时保持稳定，而且没有出现并发症，MRI 显示 68% 的患者软骨缺损完全填充，89% 的患者修复组织信号恢复正常。

然而，骨髓源性细胞移植可能会受到与微骨折相似的限制，损伤较浅、较小的患者症状容易得到改善，当出现较大的骨软骨缺损时，需要采用自体或同种异体骨软骨移植修复。

此外，自体软骨细胞移植、自体基质诱导软骨生成、自体骨和合成骨软骨塞治疗较大范围的胫骨远端关节面骨软骨损伤的结果目前仅有病例报道。

文献报道接受自体软骨细胞移植的胫骨远端关节面骨软骨损伤患者术后 24 个月能够恢复运动，术后 8 年随访过程中日常活动时没有出现疼痛。

有学者报道1例29岁胫骨远端关节面骨软骨损伤患者接受自体基质诱导软骨再生联合微骨折术治疗，术后 1 年恢复活动，MRI 显示软骨层完整并与天然透明质层一致。

与之相反，有学者报道采用合成骨软骨塞治疗合并囊肿的不稳定胫骨远端软骨损伤，尽管患者临床症状改善，但是MRI显示与纤维软骨愈合更一致。

距下关节骨软骨损伤

临床上距下关节骨软骨损伤并不常见，通常与创伤性距下关节脱位有关。笔者查阅文献了解到 3 例累及距下关节的骨软骨损伤。

虽然累及距下关节的无症状骨软骨损伤可以采用非甾体抗炎药、休息、制动等非手术方法治疗，但是有症状的患者仍需要手术治疗，如刮除清理、微骨折、顺行或逆行钻孔、自体或异体骨移植内固定、自体软骨细胞植入或富血小板血浆注射。

距下关节骨软骨损伤的治疗方法选择还取决于软骨下囊肿的大小、位置、分级、关节受累程度，需要进行更详细的临床和放射学检查，根据患者的情况选择最佳的个体化治疗方案。

总 结

踝关节骨软骨损伤的治疗方法一直在改进，临床医师首先要考虑对踝关节骨软骨损伤患者进行非手术治疗，许多患者疼痛缓解和功能状态得到改善，但是透明软骨愈合潜力差是无法避免的事实。

踝关节骨软骨损伤的手术方法包括骨髓刺激技术、自体或异体骨软骨移植、基于细胞的治疗，都是根据损伤大小和缺损深度的不同而发挥重要作用的治疗方法。

然而，目前踝关节骨软骨损伤的手术方法都存在局限性。随着转化医学中仿生植入物增多，基质诱导自体软骨细胞置入等组织工程软骨再生技术或其他新的生物技术将在踝关节骨软骨损伤的治疗中发挥重要作用。

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参考文献（略）

——全文刊登于《中国骨与关节损伤杂志》2023年2月第38卷第2期