《伤寒论》第71条浅析

条文：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

（一）症状浅析

1.“太阳病，发汗后，大汗出”

太阳病，若汗不得法，则大汗出。

2.“胃中干”

胃喜润恶燥，大汗伤津，亦伤胃耗气。

3.“烦躁不得眠”

大汗伤津，阳盛有余，故烦躁。

《内经》言：胃不和则卧不安。

程杏轩之《医述》言：有由胃不和者，盖胃气本下行，而寐亦从阴而主下，今胃气上逆，则壅于肺而息有音，不得从其阴降之道，故亦不寐。

过汗伤胃，胃气上逆，阴气主下，相悖而行，故不得眠。

4.“欲得饮水者”

内不足则求于外，胃中津液耗伤，则欲饮水，以缓其燥。

5.“少少与饮之，令胃气和则愈”

胃中津液耗伤，多饮急饮，恐胃不能受纳，致停水呕逆、迫肺喘逆，当缓缓饮水，使胃气调和。

第58条言：阴阳自和者，必自愈。

胃气调和，化生津液，则病可愈。

6.“若脉浮，小便不利，微热消渴者”

脉浮、微热，说明表不解。

大汗耗伤太阳经气，膀胱气化不利，则小便不利。

膀胱蓄水，津液失于敷布，凡有所停而必有所缺，故消渴，即口渴。

（二）方剂与服法

方剂：五苓散

组成： 猪苓十八铢（去皮）、泽泻一两六铢、茯苓十八铢、桂枝半两（去皮）、白术十八铢（注：二十四铢=一两）

服法

右五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。     

·猪苓，《神农》言其：味甘平…利水道…

猪苓利尿作用强，可解渴，为寒性利尿药。

·泽泻，《神农》言其：味甘寒…消水，养五脏，益气力…

·白术，《神农》言其：味苦温…

泽泻甘寒入胃，也是寒性利尿药，胃有停饮常用；白术苦温入胃。两者皆治胃有停饮之头晕。

·茯苓，《神农》言其：味甘平…恐悸，心下结痛…口焦舌干，利小便…

胡老言，茯苓性平和，入胃，利尿，治心悸。对于神经官能症，由于停水造成的多用茯苓。（注：一般常将体诉较多，特别是与情绪因素有关而临床上又查不到肯定的体征者诊断为神经官能症）

·桂枝，《神农》言其：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹…

小便不利常有气上冲，故利尿药多兼桂枝，诱水往下；此外，桂枝可解表去热，温助太阳膀胱之气。

诸药合用，共奏利水渗湿，温阳化气之效。

临床上，方药剂量不必拘于古文，通常桂枝6g，其它药物9g。

此外，服法也有一定的要求。

“以白饮和”，就是用粥把药散调好。

“多饮暖水”，如服桂枝汤后啜热稀粥来助药力一样，喝热水可增强发汗之力。

（三）碎碎念念

1.本方当与小青龙汤、白虎汤鉴别

五苓散与小青龙汤皆是表里双解之剂，五苓散的病机是外有风寒表邪，内有膀胱蓄水；小青龙汤的病机是外有表邪，内有水饮，弥漫三焦。

五苓散和白虎汤皆可见烦躁、口渴之象。

五苓散病位在太阳膀胱，在下焦；白虎汤病位在阳明胃，在中焦。鉴别点在于：小便是否不利。

2.五苓散的临床运用

五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。

外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。

临床时不必拘泥于表证，凡小便不利之蓄水证，不论有无表证，五苓散皆可用。

胡老言，苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱。

五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。

3.张志远先生病案一例

某患者，因吃感冒药过多，口渴、心烦、饮水即吐、小便较少、淋漓不畅，初诊为反流性食管炎、神经性呕吐、尿潴留、泌尿系统感染，大便不干仍然下行，遂来诊疗。

·方剂：五苓散加清半夏、天花粉、大黄

·药物

猪苓9g、桂枝15g、泽泻9g、白术9g、茯苓15g、清半夏12g、天花粉15g、大黄2g

·解析

患者过服感冒药，过汗伤津，则口渴；津液大伤，阳盛于内，则心烦；太阳膀胱气化不利，蓄水于下，津液疏布失常，则口渴、饮水则吐、小便量少。

先生以五苓散利水渗湿、温阳化气，加半夏蠲饮降逆止呕；加天花粉清热生津止渴；加大黄推陈致新、通利水谷。诸药合用，化气行水，通利小便，故收良效。

服法：每日1剂，水煎分3次服，连用6天，病情逐步消失，恢复健康。