监测 ●标准监测–应对老年患者进行标准ASA监测，包括脉搏血氧测定、心电图、无创血压监测、温度监测、呼气末二氧化碳测定、吸入氧浓度以及使用低氧浓度和呼吸机断开警报。 此外，强烈建议定量监测呼气量，尤其是老年患者。使用NMB时应采用外周神经刺激器来指导给药。 ●脑功能监测–老年患者常使用原始脑电图或经处理的脑电图(如BIS指数)，或其他脑功能监测器。监测目标包括避免麻醉过深以及麻醉后术中知晓，前者会引发术后NCD以及其他不良结局。 体位 — 由于外周循环较差和皮肤脆性，老年患者往往更容易出现神经和其他受压点的损伤。 麻醉药物的选择和用法用量 麻醉深度的一般注意事项 — 药动学和药效学会随年龄增长而变化，增加老年患者对药物的敏感性。所以老年患者对药物的反应更强，应根据年龄来调整麻醉药剂量。 如上所述，脑功能监测很常用。我们不会过于积极地将脑功能监测结果维持在较低水平，也不会大剂量使用麻醉药，这与ASA脑健康倡议指南一致。对于存在低血压或血压明显低于基线的老年患者，避免麻醉过深尤为重要。 以下方法有助于避免麻醉过深以及麻醉药的其他副作用(如低血压)： ●减少麻醉药的剂量 ●延长追加药物剂量的间隔时间 ●使用短效药物 静脉用麻醉药和佐剂 — 老年患者的静脉麻醉诱导药物应减量，延长重复用药的间隔时间，且放慢给药速度。这些推荐的依据为，有研究表明老年患者对药物的敏感性增加且药物清除率降低。麻醉维持期间也要减少麻醉药物的剂量，尤其是同时使用几、多种麻醉药物的患者。 每种麻醉药物的具体注意事项包括： ●丙泊酚–老年患者对丙泊酚的药效学反应改变。通过脑电图判断，老年患者对丙泊酚作用的敏感性提高约30%。此外，丙泊酚的清除率降低。 丙泊酚的初始诱导剂量和后续剂量应减少40%-50%，减至1-1.75mg/kg，且应缓慢给药。持续输注丙泊酚期间的维持剂量必须减少30%-50%，以免麻醉苏醒时间延长。 ●依托咪酯–由于依托咪酯血流动力学副作用最轻，它常是那些有已知心血管受损或血流动力学不稳定的老年患者首选的麻醉诱导药物。应注意，依托咪酯在老年患者中的分布容积和清除率均降低，因此血浆浓度必定更高。虽然依托咪酯的标准诱导剂量为0.3mg/kg，但在老年患者中通常要降至0.2mg/kg。 ●氯胺酮–氯胺酮有独特的心血管效应(通过中枢介导的交感神经反应导致血压升高、心率加快)，且可能引起术后谵妄，因此很少用于老年患者的麻醉诱导。但如果无冠脉疾病的老年患者因低血容量或心肌病而血流动力学受损，那也可使用氯胺酮。此外，氯胺酮是支气管平滑肌松弛药，可能对有反应性气道疾病的老年患者有利。 ●阿片类药物–所有阿片类药物在老年患者中的药效都大约增加一倍。此外，阿片类药物可能会引起呼吸抑制，而老年患者的阿片类药物脑敏感性增加且清除率下降，因此有可能发生重度通气不足或呼吸暂停。 ·短效阿片类药物–芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼的呼吸抑制作用主要是源自药效学效应，因为老年人的大脑对阿片类药物更敏感。 对于瑞芬太尼，还存在中央室容积减小和清除率降低导致的药物代谢动力学变化，因此单次注射剂量需要减半。 ·长效阿片类药物–在老年人中，吗啡的分布容积增加，原型药物及其活性代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸的肾清除率降低。因此，每剂吗啡的镇痛效应都会增强且作用时间延长。而肾功能不全的患者的吗啡清除率会进一步降低。 而对于氢吗啡酮，因其主要经肾脏清除，故应用该药时应将初始剂量降低25%-50%，以避免作用时间过长。 ●不应使用或应谨慎使用的药物–老年患者应尽量少用或不用下列药物： 苯二氮卓类–应尽量不使用。需要缓解焦虑时，最初一般仅使用0.25-1mg的静脉咪达唑仑，追加剂量的时间间隔可能应比年轻患者更长。 ·其他药物–哌替啶、抗胆碱能药(尤其是东莨菪碱)、苯海拉明和甲氧氯普胺都会增加术后谵妄和其他围术期NCD的风险。 吸入麻醉药 — 40岁以后，每增加10岁，所有吸入性麻醉药的MAC会降低6%左右。建议以根据年龄校正的呼气末麻醉药浓度为目标。随后持续监测，以维持充分的麻醉深度，避免药物浓度过低或过高。 ·神经肌肉阻断剂(NMBA)–我们一般会尽量少用NMBA，并采用外周神经刺激器来指导给药。年龄增长引起的肝代谢和肾排泄下降可能会延长药物的作用时间。如果计划在手术结束时拔管，那就必须确保NMBA已逆转。 避免低体温 老年患者无法快速恢复体温调控，因此围术期低体温更常见、更明显且更持久。围术期低体温(或过热)的预防和治疗可见我以前发表的文章。 术后疼痛管理 阿片类药物可能诱发或加重谵妄，但疼痛缓解不足也会引起谵妄和其他并发症。为降低这些风险，我们会采用多模式疼痛管理，包括使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药(NSAID)等其他非阿片类药物，和/或连续硬膜外麻醉法、外周神经阻滞或局部浸润麻醉。如果术后早期需要静脉阿片类药物控制疼痛，那就应降低剂量。还需要额外的全身性阿片类药物时，应采用患者自控镇痛(PCA)。 |
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