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围麻醉期突发患者术中知晓 笔记 杭博 排版 罗娜 一、围麻醉期突发患者术中知晓的发生情况及危害 术中知晓是指患者在全身麻醉手术中存在意识和明确的记忆，是全身麻醉的并发症之一。 意识由皮质下介导的大脑觉醒和由丘脑皮质系统介导的主观体验构成，记忆由内隐记忆（无意识记忆）和外显记忆（有意识记忆）构成。其中，具有外显记忆的术中知晓是患者和麻醉医师共同关心的问题，其可能会导致严重的心理后遗症，如创伤后应激障碍。 术中知晓的发生率可以定义为全身麻醉手术中未能抑制觉醒、体验和外显记忆的发生率。最早术中知晓是1950年Winterbottom提出的一个病案报告，其患者对疼痛有明确的回忆，且有麻痹的感觉和听到了医师之间的会话。其后大量的前瞻性研究证实术中知晓的存在。美国和欧洲的研究显示，术中知晓的发生率平均为每1000例患者中有1〜2例，相比亚洲国家为低，可能与麻醉技术的不同有关。在亚洲地区，如我国和泰国，术中知晓的发生率相对较高。我国术中知晓发生率平均为每1000例患者中有3〜4例，泰国的术中知晓发生率为1.05%。但我国的研究样本量相对较小，尚缺乏有关术中知晓的大样本多中心研究。 术中知晓是一种不愉快的经历，是全身麻醉期间严重的并发症。术中知晓一旦发生后会给患者造成不同程度的影响，轻时患者仅有听觉的感知和回忆，无疼痛或其他感知；重时患者还会有对疼痛的感知、麻痹感（如感到被束缚感、不能说话和呼吸）、焦虑、窒息、濒死等。术后严重时会导致创伤后应激紊乱（post-traumaticstressdisorder,PTSD）,表现为心理和行为异常、失眠、重复噩梦、惧怕手术甚至医院、精神失常等，其症状可持续数月或数年。目前，医院的核心制度包括医疗质量的持续改进，从此目的出发，研究术中知晓已是刻不容缓。 既往普遍认为全身麻醉期间术中知晓是一种罕见的并发症，但随着对术中知晓（尤其是内隐记忆）的深入研究和心理学测试方法的不断发展，全身麻醉期间监测到术中知晓的发生率有逐渐增加的趋势。术中知晓可以导致患者产生严重心理应激或精神障碍，甚至形成恶性医疗纠纷；同时，术中知晓也对当事麻醉医师带来颇为棘手的被动局面。可见，全身麻醉术中知晓引发的医患安危值得我们深思。 二、围麻醉期突发患者术中知晓的原因分析 据报道，全身麻醉期间发生术中知晓与以下危险因素有关：女性患者、术中应用喉罩进行气道管理、麻醉维持过程中一段时间未用或全程没有用挥发性麻醉剂、术中血压波动明显、术前未用苯二氮䓬类等顺行性遗忘作用的药物及不恰当的浅麻醉等。因此，若全身麻醉患者有以上高危因素时，我们宜警惕发生术中知晓。 目前普遍认为，全身麻醉期间术中知晓是一种无法避免的麻醉并发症，导致术中知晓的因素很多，如麻醉医师因素、患者自身因素、麻醉仪器设备因素等。这些因素导致术中知晓原因复杂，比如：实施麻醉的医师的技术水平；为了手术的要求使用肌松药使麻醉深度变浅；麻醉医师在使用足量的肌松药和麻醉性镇痛药时，而忽略了意识抑制的作用；为了保证患者血流动力学稳定，麻醉医师有意识的减浅麻醉；患者对药物反应的个体差异，如女性患者更易较男性发生术中知晓；全麻药物停用过早；麻醉仪器设备出现异常没有被及时发现等。 针对全身麻醉期间术中知晓，目前已经开展了多种防范措施。为了避免术中知晓，要求术前、术中及术后加强对患者的人文关怀和技术关怀。术前麻醉医生应对患者进行充分评估,极早发现易发生术中知晓的患者,对有高危因素患者及其家属进行有效的沟通甚至必要时运用药物减轻其心理负担。术中医务人员要约束自己的行为，不要谈论患者的病情，抱怨手术的进程及必须禁止所有不尊重患者或导致患者精神创伤的评论，重视患者的隐私；同时麻醉医师术中应加强对患者麻醉深度的监测，合理运用镇痛、肌松和麻醉药，保持麻醉于适当的深度。术后一天内对患者进行回访，确定或疑似术中知晓患者必须尽早给予处理。 由于麻醉操作和监测技术较之前有了很大的进步，术中知晓的危险因素也可能发生了变化。目前，这些因素一般属于与患者和手术相关的因素。患者方面的因素包括： ①患者对麻醉药物产生遗传型抗药或获得性耐药。 ②习惯性饮酒的患者可能需要更多剂量的麻醉药。 ③心血管手术患者本身心功能储备低，不能耐受高剂量麻醉药，低剂量麻醉下易发生术中知晓。 ④气管插管困难的患者发生术中知晓的危险性大，可能是因为在长时间插管尝试期间未能保证足够的麻醉深度。 ⑤黑色素皮质素受体基因发生突变的患者比没有发生这种突变的患者对吸入性麻醉有更高的要求。 手术相关因素包括： ①肌肉松弛药的使用可以增加术中知晓的发生率。 ②与吸入麻醉相比，全静脉麻醉发生术中知晓的比例更高，可能是因为吸入麻醉中，麻醉医生可以使用现代技术对患者呼出的麻醉气体进行常规监测并设置低浓度报警，而静脉麻醉不具备这些条件。 ③人为错误，如麻醉药剂量的计算错误等。 三、围麻醉期突发患者术中知晓的应对策略 目前认为，以下措施有利于减少围术期术中知晓的发生： ①术中不能避免实施浅麻醉时（如心内直视手术、创伤手术或剖宫产等）可在术前与这些患者进行讨论，告知他们可能有术中知晓发生的危险。 ②术前或术中应用具有遗忘作用的药物，如苯二氮䓬类和东莨菪碱，尤其是针对我们可以预料到那些术中可能处于浅麻醉状态的患者。 ③合理使用肌松药和镇痛药，以及其他静脉麻醉药，避免单纯的肌肉松弛。除非手术需要，应保持四个成串刺激监测在最低限。监测麻醉药物浓度，至少给予0.6〜0.8MAC的吸入麻醉药。 ④充足的诱导剂量，体动是浅麻醉或麻醉深度不足的重要标志。对困难气管插管的患者还要注意及时追加镇静药物量。 ⑤应用镇静深度监测仪。脑电双频谱指数（BIS）可减少术中知晓的发生率。 ⑥手术室人员避免不恰当的评论、笑话、讨论其他患者或不相关的话题或给患者使用耳塞，减少声音刺激有可能减少术中知晓的发生。 ⑦定期对麻醉机及其蒸发器进行保养和维修,实施麻醉前要慎重检查麻醉机及呼吸机,确认各种装置和监测设备的可靠性。 ⑧麻醉医师应对使用过β受体拮抗药、钙通道阻滞药，以及那些可掩盖浅麻醉状态所导致生理反应药物，保持警惕。 患者一旦被发现遭遇术中知晓，目前通常的做法是相关医务人员及时釆取措施与患者及其家属沟通，尽量促使患者恢复身心健康。 1.麻醉医师和患者的有效沟通 2.早期心理干预 3.改善患者睡眠 四、围麻醉期突发患者术中知晓的思考 现今尚未发现一种麻醉深度监测仪器和方法完全可以用来判断麻醉后患者意识消失的准确界限。术前、术中及术后对患者的人文和技术关怀可以减少术中知晓，但目前尚无法从根本上预防术中知晓。因此，完全避免全身麻醉期间术中知晓仍是全球一项艰巨的任务和挑战，只有真正理解意识产生的机制及不同麻醉药物对意识成分的影响才是根本解决途径。 1.预防术中知晓药物与监测方法的再评估目前一致认为，术前或术中应用具有遗忘作用的药物可以有效地预防术中知晓。咪达唑仑是苯二氮䓬类药物，有很好的顺行性遗忘作用，同时具有镇静、催眠和抗惊厥作用，很多医院已被常规用于预防全身麻醉期间术中知晓的发生。 现今临床监测麻醉深度的方法有两种:一种是常规的麻醉深度监测，如监测麻醉药物的剂量和浓度及患者的生命体征（血压、心率，以及有无体动、出汗、流泪、瞳孔大小等）。常规监测的重视可以使术中知晓率下降，但常规监测的敏感度低并且缺乏相对特异性，以致其对防止术中知晓的作用不大。另一种监测为神经电生理学指标监测，常用的有脑电双频谱指数（BIS）、听觉诱发电位（AEP）等监测，临床上认为BIS＜60可以有效防止术中知晓，但是BIS数值的大小并不是和术中知晓的发生有着必然的联系，存在着个体差异；研究显示BIS>60且维持超过4min时患者也未发生术中知晓，但也有报道，一例患者BIS值仅47还是发生了术中知晓。因此，BIS、AEP等虽然能较客观地反映镇静的程度，指导麻醉用药使之更加合理化，但仅仅凭借B1S和AEP值也很难准确反映大脑和脊髓中枢神经系统的兴奋和抑制程度，这些客观指标值目前还不能被确认为是监测麻醉深度的金标准。如何选择监测手段而有效地监测全身麻醉深度，完全杜绝术中知晓，还需要深入研究。 2.全身麻醉术中知晓与麻醉医师职业保护：麻醉医师在为患者提供全身麻醉，解决病痛的同时导致术中知晓，以致患者利益受损而燃及自身；在此事件中如何保障麻醉医师合法利益值得关注。 （1）全身麻醉方案的优化与遵守 （2）全身麻醉术中知晓处理流程的制定:全身麻醉期间术中知晓一旦不幸发生，对照制定的处理流程，按照既定的程序应对医患冲突，有利于避免当事麻醉医师一时的慌乱,有利于管理者明辨是非，有利于医患双方利益的保护。 （3）管理部门的合理调节：患者不愿意全身麻醉期间术中知晓对其身心健康造成多余的伤害，当事医务人员也无可奈何术中知晓的发生。面对医患双方的陈述，相关的管理部门或协调人员应该尊重客观事实，调解冲突，化解矛盾，促进共识，力求维护双方合理利益，履行双方义务，共同接受、思考和解决术中知晓引发的问题。 (4)麻醉医师维护职业权益能力的提升：麻醉医师面对患者及其家属因术中知晓的指责及相关投诉的心态宜坦诚，不刻意回避；有错改之，无则加勉；勇于担当，积极面对术中知晓引发纠纷的系列处理程序。当事麻醉人员宜认真分析与总结这次术中知晓的原因及其处理全过程，在合适的情况下，通过合适的方式，可以与同道们分享与共勉。 五、围麻醉期突发患者术中知晓的典型案例分享 患者，女性，32岁，体重48kg,诊断为小乳症，拟在全身麻醉下行隆乳术。术前评估显示一般情况良好，ASA评级为I级。入手术室后常规监测心电图、血压和SpO2，测得基础心率75次/min,血压105/65mmHg,SpO2 100%。开放外周静脉，吸氧去氮后麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵35mg,顺利置入4号喉罩。喉罩充气后接麻醉机，查双侧呼吸音对称，胸廓起伏正常，无漏气现象，行控制呼吸，调整呼吸参数，维持PCO2 在4.5〜5.0kPa(lkPa≈7.5mmHg),吸入药物维持为2%七氟醚。麻醉后35分钟时手术开始，切皮时出现体动，立即静脉内给予芬太尼0.1mg、丙泊酚50mg和维库溴铵2mg。在麻醉90分钟时再次出现体动，即刻给予丙泊酚50mg和芬太尼0.05mg静脉注射。于本次加药后20分钟因体动再次给予丙泊酚50mg,同时发现七氟醚挥发罐缺药。给予添加后，七氟醚吸入浓度为2%,直至手术结束未有体动。从麻醉开始至手术结束历时135分钟，整个手术过程中患者心率维持在55〜70次/min,平均动脉压维持在65〜70mmHg,术中监测仪上未有异常。手术结束时关闭七氟醚，停止机控呼吸后5分钟呼吸恢复。送患者到苏醒室继续观察10分钟后拔出喉罩。5分钟后患者清醒时情绪异常激动，哭泣，诉说术中知晓及医生谈话等内容。此时麻醉医生确认此患者发生了术中知晓，立即给予心理疏导，并即刻静脉内给予咪达唑仑2mg、丙泊酚50mg,随后以丙泊酚50mg/h的速度微量泵输注。同时麻醉人员在患者耳旁给予心理疏导和解释,此时患者处于浅睡眠状态，能按指令点头。90分钟后停止丙泊酚输注，患者清醒，情绪较前稳定后送返病房。术后连续2天随访无特殊。 |
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