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临床常用的降糖药包括双胍类（主要是二甲双胍）、促胰岛素分泌剂（包括磺脲类和格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇）、噻唑烷二酮类（TZD，如罗格列酮和吡格列酮）、二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i，如西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净、卡格列净）以及胰高糖素样肽-1受体激动剂和胰岛素。其中胰高糖素样肽-1受体激动剂和胰岛素目前只能注射给药，本文不讨论。本文只讨论口服降糖药。 口服降糖药也有七大类，糖友该如何选择呢？ 《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》指出：当无钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂心肾保护强适应证时，建议二甲双胍作为2型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在糖尿病治疗方案中。 也就是说，如果没有心血管病及肾脏病，也没有除糖尿病外的其他风险因素时，首选药物依然是二甲双胍。当然，过于消瘦或胃肠功能很差，或餐后血糖升高明显而空腹血糖正常或略升高时，也可以不选用二甲双胍。 此外，要注意二甲双胍有八大禁忌症，分别是：肾功能不全（3b级）、缺氧性疾病、应激状态、对二甲双胍过敏、代谢性酸中毒、酗酒、血管内造影剂、维生素B12缺乏。有这八种情况的，不能服用二甲双胍。 《中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2019 版）》推荐，二甲双胍单药治疗且经充分的剂量调整（二甲双胍的最大剂量为2550mg/日，最佳有效剂量是2000mg/日）后治疗3个月，如仍未达到个体化的血糖目标，可启动二联治疗。 二联治疗即在二甲双胍的基础上联合磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶IV抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂中的一种。 如果糖化血红蛋白较高，离目标血糖较远，可选择联用磺脲类或格列奈类。此两类药降糖作用强，但体重增加和低血糖是两者共同的副作用。 α-糖苷酶抑制剂适用于以餐后血糖升高为主的患者，其与二甲双胍联合疗效和安全性较好，可减轻体重，减少血糖波动，可作为餐后血糖升高明显（尤其是合并超重或肥胖）的2型糖尿病患者的首选二联治疗方案之一。 噻唑烷二酮类会引起水钠潴留，增加心脏的负荷，可诱发心脏病及充血性心力衰竭发作风险。因此罗格列酮在欧盟被建议退市。2010年10月15日我国药监局和卫生部联合发通知，规定只有在其他降糖药无效或不能耐受的情况下，才可以考虑使用罗格列酮及其复方制剂作为二线用药。 二肽基肽酶IV抑制剂抑制剂疗效确切，对体重影响小，低血糖风险低，胃肠道不良反应少。二肽基肽酶IV抑制剂联合二甲双胍可作为多数2型糖尿病患者的起始二联治疗方案。在二肽基肽酶IV抑制剂中，利格列汀具有明显的优势，它几乎没有使用禁忌，即使肝功能或肾功能严重受损，也可以放心使用，而且无需调整剂量。 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的长期疗效和减重优势明显，低血糖风险低，且能够减少主要心血管不良事件风险和延缓慢性肾脏病进展（恩格列净和卡格列净）；钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍可作为2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰、慢性肾脏病患者的首选二联治疗方案。 如果两种口服降糖药联合治疗3个月没有达到或维持糖化血红蛋白的控制目标，可在两种降糖药的基础上加用另一种作用机制不同的药。 如果以糖化血红蛋白为参考依据， 在HbA1c<7.5% 时，选择单药治疗模式； 在HbA1c≥7.5%时，选择二联治疗模式； 在HbA1c≥8%时，选择三联治疗模式； 在 HbA1c≥9%时，考虑联合胰岛素治疗。 常用的三联治疗方案如下： 二甲双胍 + α-糖苷酶抑制剂 + 磺脲类、 二甲双胍 + α-糖苷酶抑制剂 + DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂、 二甲双胍 + TZD + DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂、 二甲双胍 + 磺脲类 + DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂、 二甲双胍 + 格列奈类 + DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂等。 |
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