 “医生，我天天吃氯吡格雷怎么脑梗面积反而增多了啊？” “医生，你为什么把我的氯吡格雷替换成了阿司匹林？不是氯吡格雷疗效更好吗？” 60多岁的张先生是一名退休教师，因为自己饮食上不太注意，所以很早就患上了高血压、高脂血症等慢性疾病，但他很注意自身健康，每半年就去体检，并且规范口服降压药和降脂药。1年前，张先生在一次单位组织的体检中发现自己有腔隙性脑梗死，并且在医生的建议下进一步完善了颅脑血管磁共振，结果发现他的大脑血管有不同程度的硬化和狭窄，其中左侧大脑中动脉狭窄以及达到了30%，虽然没达到上支架的程度，但是也需要吃药控制，于是医生给张先生开具了氯吡格雷，嘱咐他将氯吡格雷与阿托伐他汀长期服用一段时间。  这1年期间张先生都在规律服药，病情也没有明显的进展，偶尔有头疼、头晕，但是很快也可以缓解，于是今年张先生又来到医院复查颅脑磁共振和血管磁共振，结果却发现张先生大脑梗死的面积反而有所增加，而且左侧大脑中动脉狭窄以及达到了50%，这让医生感到疑惑，在询问张先生的确是规律服药后，医生怀疑是他对于氯吡格雷不敏感，于是进一步完善了CYP2C19基因检测，结果发现张先生体内的CYP2C19基因的活性较低，这导致氯吡格雷没有发挥药效，于是将氯吡格雷调整成了阿司匹林。 看到医生将氯吡格雷调整成阿司匹林后感到疑惑，连忙询问道不是说氯吡格雷预防血栓的效果更好吗？为什么要换药呢？医生解释道氯吡格雷和阿司匹林在预防脑梗死上的作用相似，但是2种药物的作用机制和代谢特点差异较大，由于张先生体内的CYP2C19基因的活性较低，这导致氯吡格雷无法完全发挥药效，所以必须调整成阿司匹林。于是张先生在医生的建议下更换了服药方案，头疼、头晕的症状也明显少多了。 一、氯吡格雷的作用机制和代谢特点氯吡格雷是临床常用的抗血小板聚集药之一，其被临床广泛应用于防治因血小板聚集而导致的心、脑及其它动脉的循环障碍疾病。氯吡格雷的本质是一种具有高度选择性的二磷酸腺苷受体拮抗剂，其可以有效抑制效抑制凝血反应，并且有助于防止血栓形成，具体而言，氯吡格雷的作用机制如下。  1、抑制二磷酸腺昔受体的活性，减少血小板的活化 血小板表面存在大量的二磷酸腺昔受体，通过激活二磷酸腺昔受体可以有效激活血小板的聚集效应，使得血小板在血管表面聚集进而产生止血和凝血的作用，但同时也可能导致动脉粥样硬化和血栓的形成。氯吡格雷是一种二磷酸腺苷受体拮抗剂，其可以与血小板表面的二磷酸腺昔受体发生不可逆性的结合，进而抑制二磷酸腺昔受体的激活，降低血小板的聚集效应，从而有效抑制血栓形成，降低血液的粘滞度。 2、抑制血小板功能，缩短血小板寿命 在脑梗死、心肌梗死、动脉粥样硬化等以血管闭塞为主要特点的患者体内，其血小板数量往往较多，凝血机制往往较为活跃，因此更容易形成血栓或者动脉粥样硬化斑块。氯吡格雷可以抑制其它激动剂所诱导的血小板聚集，并且不可逆性的改变血小板表面二磷酸腺昔受体的活性，进而抑制血小板的功能，缩短血小板的寿命周期，根据统计暴露在氯吡格雷中的血小板的寿命往往会缩短大约7-10天，这可以从根本上改变凝血功能的亢进状态，有助于防止血栓形成。  氯吡格雷的代谢过程非常特别，这导致临床上有部分患者服用氯吡格雷后效果不佳。 根据药代动力学研究表明氯吡格雷在进入体内后，其本身并没有药物活性，需要在肝脏进行进一步的代谢激活后才能转化为具有抗血小板聚集活性的药物，这个过程中肝细胞中的CYP2C19代谢酶发挥了至关重要的作用，而CYP2C19代谢酶的活性和数量是受到人体遗传因素决定的，流行病学研究表明在亚洲人群体内CYP2C19基因活性较欧美人群更低，因此也更容易导致氯吡格雷的疗效不佳，因此对于长期口服氯吡格雷依然反复发生心肌梗死、脑梗死等疾病的患者，非常有必要进行CYP2C19基因检测，以明确是否对氯吡格雷敏感。 二、氯吡格雷临床上常用于防治这几种疾病氯吡格雷的临床应用非常广泛，其对于多个脏器、多种原因导致的动脉血管阻塞性疾病都具有良好的防治效果，因此其常作为防治多种心、脑疾病的二线用药，临床上氯吡格雷常用于治疗以下几种疾病。 1、冠心病 动脉粥样硬化是导致冠心病的重要发病机制，因此对于冠心病患者而言长期口服抗血小板聚集药和降脂稳定斑块药是非常必要的。临床研究表明冠心病患者规律口服氯吡格雷可以有效防止冠状动脉粥样硬化的进一步发展，改善心脏的血液供应，同时可以有效减少胸闷、心慌等症状的发生，对于提高冠心病患者的生活质量具有重要作用。  2、急性冠脉综合征 急性冠脉综合征是一种动脉硬化斑块破裂，进而导致病变血管不同程度的阻塞所诱发的疾病，临床常表现为急性的心肌梗死或者不稳定型心绞痛，这种疾病具有高度的突发性，治疗不及时很容易导致患者死亡。氯吡格雷是临床防治急性冠脉综合征的基础药物之一，其不仅仅可以抑制血栓的形成，同时可以与抗凝药相配合，进一步改善急性冠脉综合征患者胸闷、胸痛等多种临床症状，及时缓解心肌缺血，对挽救患者生命提供时间。 3、脑梗死 脑梗死是临床常见的中枢系统疾病之一，其本质是由于血栓栓塞或者脑血管狭窄而导致的脑组织缺血性损伤，其可以根据梗死面积的大小而导致不同的临床症状，腔隙性脑梗死的患者往往临床症状并不明显，但是如果是大血管梗死就会导致严重的运动、感觉和认知功能障碍。氯吡格雷是临床防治脑梗死的一线用药，无论是急性脑梗死或者脑梗死后遗症期都可以服用，其可以有效改善血液的粘滞度，防止血栓形成，特别是对于存在大面积脑血管动脉硬化的患者而言，规范服用可以有效减少脑梗死的复发或者大血管的进一步梗塞。 4、动脉粥样硬化斑块形成 动脉粥样硬化斑块是中老年患者常见的血管疾病之一，好发于颈动脉、椎动脉、下肢动脉等人体多处动脉血管，进而导致相应的器官、组织发生供血不足，诱发多种临床症状。动脉粥样硬化斑块的产生受到多种因素的影响，如血脂水平、血压水平、血管弹性等，但是血小板聚集是导致动脉粥样硬化斑块的重要机制，因此对于明确有动脉粥样硬化斑块的患者而言规范服用氯吡格雷不仅可以有效抑制动脉粥样硬化斑块的增大，同时可以防止其破裂或者脱落，进而避免发生急性动脉栓塞。  三、同是抗血小板聚集药，氯吡格雷与阿司匹林有什么区别？氯吡格雷与阿司匹林都是抗血小板聚集药，临床上也常将两种药物进行相互替代，但是仔细分析起来这两者在作用机制、代谢特点和不良反应等多个方面具有显著差异，因此在临床应用时应该根据病人的具体情况进行选择。  1、2种药物的作用机制不同 阿司匹林的本质是一种非甾体类消炎药，其对于前列腺素和血栓素A2均具有明显的抑制作用，而临床上之所以将其作为抗血小板聚集药，这因为阿司匹林可以有效抑制血栓素A2的活性，进而抑制凝血反应的发生，并且对于血小板的聚集活动具有明显的抑制作用；其次，阿司匹林不仅仅可以作用血小板，而且对于多种凝血因子的分泌具有明显的拮抗作用。 氯吡格雷的作用机制较为单一，其主要的作用机制在对于血小板上的二磷酸腺苷受体的高度抑制，从而有效减少血小板的激活，拮抗血小板的聚集活性，同时可以降低血小板的寿命，但是对于其他凝血因子和凝血过程无明显影响。 2、2种药物的治疗疾病不同 阿司匹林除了是一种常用的抗血小板聚集药以外，还是常用的止痛药和退烧药，常用于治疗牙痛、头痛、肌肉酸痛、感冒发烧等，这是因为阿司匹林对于前列腺素的生成也具有明显的抑制作用，而前列腺素是诱发人体炎症反应和发热反应的物质之一，因此临床应用范围更加广泛。 相比较而言，氯吡格雷的治疗范围就较为单一，其仅仅对于血小板聚集导致的缺血性疾病具有良好的防治作用，但是没有退热、止痛等临床功效，应用范围较窄。 3、2种药物的代谢途径不同 阿司匹林口服后吸收非常迅速，其可以在胃和小肠被吸收入血，并且不需要进行进一步激活就可以直接参与人体代谢，因此其起效较快，但是阿司匹林的生物利用率较低，因此往往需要服用较大剂量才能发挥药效；其次，阿司匹林的代谢分解需要依赖肝脏和肾脏，并且对于肝脏和肾脏的负担较重，所以对于肝肾功能异常的患者而言往往会加重肝肾功能损伤，特别是肾功能不足的患者往往会导致尿酸的累积而诱发痛风。 氯吡格雷被吸收入血后本身是没有药物活性的，需要由肝脏水解形成活性代谢物后才能发挥抗血小板聚集的作用，因此起效较慢，但是氯吡格雷的生物利用率较高，因此单次服用剂量也较少；其次，氯吡格雷对于肝肾功能的依赖性较弱，其药物吸收率可以达到50%以上，因此对于中重度肝肾功能不全的患者而言，氯吡格雷的安全性要高于阿司匹林，对于肝肾功能的影响更小。 4、2种药物常见的不良反应不同 阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道反应，如反酸、烧心、胃痛等，这是因为前列腺素是胃肠道黏膜表面的保护性物质之一，但是阿司匹林会减少前列腺素的生成，继而导致胃肠道黏膜的保护减少，更容易受到胃酸、消化酶等多种物质的侵蚀，因此对于存在慢性胃肠炎、胃肠道溃疡、既往有消化道出血病史等消化系统疾病的患者，应该尽量避免使用阿司匹林。 氯吡格雷本身对于前列腺素的合成无明显影响，因此其对于胃肠道的反应较小，其最常见的不良反应是异常出血，如皮肤青紫、牙龈出血等，这是因为氯吡格雷对于血小板的高效抑制，从而容易导致人体的凝血功能出现异常。临床研究表明氯吡格雷与阿司匹林诱发异常出现的几率相似，对于出现异常出血的患者，建议暂时停药或者减少服用剂量。 四、科学服用氯吡格雷注意这5点1、注意服用剂量和方法 氯吡格雷的临床应用非常广泛，但是在治疗急慢性疾病时其使用的剂量不同，临床上应该注意。 防治冠心病、脑梗死、动脉粥硬化斑块时，临床常用的推荐剂量为每次75mg，每日1次； 治疗急性冠脉综合征、急性心肌梗死时，临常用的起始剂量为300mg，后可以持续服用剂量为每次75mg，每日1次。 其次，氯吡格雷与食物无明显交叉反应，因此饭后或者饭前都可以服用。 2、注意药物的不良反应 氯吡格雷最常见的不良反应是异常出血，如皮下出现、血肿、牙龈出血等，建议出现异常出血的患者暂时停药；其次，少数患者在服用氯吡格雷后会出现腹痛、腹泻、消化不良等反应，但大多数可以耐受；第三，极少数患者服用氯吡格雷后会出现血小板减少、贫血、中性粒细胞减少等血液系统的不良反应，出现这类不良反应的患者建议暂时停药；最后，少数患者在服用氯吡格雷后会出现头痛、眩晕、头昏和感觉异常等中枢系统反应，但发生率较低。 3、注意监测CYP2C19基因活性 就如同上文所诉，人体内CYP2C19酶活性的强弱和数量的多少直接决定了氯吡格雷的药效，因此对规范服药氯吡格雷，但半年内心绞痛、心梗、脑卒中等心脑血管疾病发作2次以上的患者，建议对于其体内的CYP2C19基因活性进行检查，如果CYP2C19基因活性偏低则建议调整为其他药物。 4、注意特殊人群用药 哺乳期和怀孕的女性禁用，对胎儿发育具有明显的影响；儿童禁用，缺乏安全性数据；对药物成分过敏者禁用；近期有活动性出血疾病的患者禁用；凝血功能异常的患者慎用，必须规律监测凝血功能变化；重度肝肾功能不全患者慎用，注意药物剂量和监测肝肾功能；如果在服用氯吡格雷期间需要进行手术治疗，这建议停药1周后再进行手术。 5、不要与下列药物联用 抗凝药和溶栓药：氯吡格雷与抗凝药或者溶栓要联用会增加出血的几率，因此不提倡氯吡格雷与口服抗凝药合用； 抗血小板聚集药：氯吡格雷与阿司匹林虽然在作用机制上不同，但如果两种药物联用会导致对于血小板的功能抑制太过，容易造成出血反应，因此目前临床上除了针对急性血栓栓塞或者安装支架或者起搏器的患者，不提倡将两种药物联用； CYP2C19酶抑制剂：常见的有奥美拉唑，埃索美拉唑，氟伏沙明，氟康唑，氯苄匹啶，环丙沙星，西咪替丁，卡马西平，奥卡西平，氯霉素等，这些药物会与CYP2C19酶结合，导致氯吡格雷的激活减少，进而影响药物的治疗效果。 五、总结随着我国老年人口的不断增殖，患有心血管疾病、动脉粥样硬化斑块的人群也在逐年上升，氯吡格雷作为临床防治脑梗死、冠心病、动脉粥样硬化斑块的一线药物，其可以有效改善血液的粘滞状态，抑制血小板聚集，有效减少血栓的形成和脱落，对于多种疾病具有预防和治疗作用，但是服用时一定要注意服用剂量和方法，同时长期口服氯吡格雷但是依然出现反复血栓栓塞的患者，建议及时完善CYP2C19基因活性检查，从而可以及时发现自身是否适合使用氯吡格雷，以免拖延病情。 |
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