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《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害，妊娠六月动者。//前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。 （一）原文剖析 1.“妇人宿有癥病” 癥者，瘀血痞块也。这句话就是说，有位妇人，平时就有瘀血痞块的老病。 2.“经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害” “经断”，指妇女四十九岁前后，月经终止（病理的月经闭止，叫“经闭”，生理的月经终止，叫“闭经”）。 月经停止不到三个月，出现崩漏下血，妇人感觉脐上有胎儿在动。 “为癥痼害”，仲景笔锋一转，提醒读者，非妇人妊娠，而是瘀血痞块所致。 3.“妊娠六月动者” 这是解释上一句，为什么“胎动在脐上者”非妊娠所致？ 那是因为怀孕的妇人胎动在六个月，而且动也不在脐上，所以是“为癥痼害”。 4.“前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也” “前三月”就是经断前的三个月；“利”就是“正常、通畅”的意思。 前半句就是说，经断前的三个月，月经正常、通畅，那就是胎儿了。 “下血者”就是崩漏下血；“后断三月”就是断经三个月。 后半句就是说，在经断前的三个月就已经崩漏下血了，后面又断经三个月，那无论她是否有胎，都已经成瘀血痞块了。 5.“所以血不止者，其癥不去故也” 解释为什么崩漏下血不止，因为有瘀血痞块阻滞，机体想通过血的流动把它排出去。 6.“当下其癥，桂枝茯苓丸主之” 这里就提出了治法，应当消其癥块，用桂枝茯苓丸，组成、服法如下。 组成：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分 服法：右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。 方中桃仁、丹皮活血祛瘀；桂枝、茯苓，治气冲心悸；白芍既可滋养阴液，又能消瘀治疗腹痛，《神农》言其：主邪气腹痛，除血痹…利小便，益气。 诸药合用，共奏活血化瘀、缓消癥块之效。 7.桂枝茯苓丸vs桃核承气汤 若对桃核承气汤不了解，可先看文章伤寒论第106条浅析。 桃核承气汤治疗热血互结于下焦，主要症状是其人如狂、少腹急结；而桂枝茯苓丸是瘀阻胞宫，主要症状是气冲心悸、腹痛。 两者在临床上常用，若瘀血证可下，有少腹急结、其人如狂等可下的证候，用桃核承气汤；如果瘀血证不可下，有气冲心悸、腹痛等症，则用桂枝茯苓丸。 （二）医案学习 张某，女，48岁。患者面部及四肢浮肿，每遇经期经后加重，且月经延期，经量少，色黑有块，经期少腹胀痛，伴眠差，时有头晕，大便干燥。舌暗红苔薄白，脉沉滑。 辨证为瘀血蓄于胞宫，血不利则化水之证；治以活血调经为主，兼利水消肿。 遂处方：桂枝10g、茯苓30g、白芍15g、桃仁14g、丹皮10g，琥珀粉3g分冲。 七剂过后，水肿消失，继以上方加通草、赤芍、益母草巩固疗效。 方中桂枝温通阳气以利肾冲，丹皮、桃仁理血调经以行瘀滞，茯苓淡渗利水，白芍、琥珀粉活血利水兼具。 诸药合用，共奏活血化瘀，温阳利水之效。 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。 1.“少阴脉细” 少阴主心肾，“少阴脉细”指精血不足，血虚精少。 2.“男子则小便不利，妇人则经水不通” 在男子则小便不利，责之于肾虚，肾气不足，膀胱气化不利。 《内经》云：女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。 冲任之脉皆赖于肾气的充足，方能“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。 若女子肾虚，则冲脉气血不足，阳气衰弱，寒凝血瘀则经闭。 3.“经为血，血不利则为水，名曰血分” 妇女月经为血，其体为水，水病则血不行，血亦化为水，这是病在血分。 结合上述条文，我们知道病案是瘀血蓄于胞宫、血不利化为水的病证。 瘀血阻滞，故见月经延期，经量少，色黑有块，经期少腹胀痛；血不利化为水，水溢体表，见面部及四肢浮肿，经期经后加重；心主血脉，血脉不利，心神受扰，故眠差、头晕；水失布散，津液不能滋养肠道，故大便干燥。 方用桂枝茯苓丸加减，活血化瘀，温阳利水，方可奏效。 |
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