 编者按   代谢性酸中毒是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的一般性并发症，病情越重，代谢性酸中毒也会逐渐严重。研究表明，代谢性酸中毒是引发CKD病人预后不良甚至死亡的重要因素。采用及时有效的措施对代谢性酸中毒进行干预，有助于延缓CKD进展，延迟其变成终末期肾脏病，对患者生存率的提高和生活质量的改善具有极其重要的临床意义。本文分享一例老年CKD并发代谢性酸中毒病例，该病例提醒我们在临床上应该注重高龄老人的肾功能评估，尤其是对低体重和营养不良患者的肾功能要更全面地使用多参数公式进行评估。 01 病历摘要 患者，男性，96岁。主因发现“蛋白尿、血清肌酐升高3年，胸闷不适1月余，精神萎靡2周”于2022年5月10日请肾脏病科会诊。患者于2022年4月2日因胸闷不适在门诊行胸部CT扫描诊断为“肺炎”而收住我院呼吸内科。患者2019年2月在查体时发现尿蛋白75 mg/dl，尿中未发现红细胞，患者无尿频、尿急、尿痛等任何症状，故未予重视。2019年8月检查尿微量白蛋白肌酐比为349.12 mg/g，血清肌酐115.5 μmo/L，门诊医师处方给予舒洛地特软胶囊、肾衰宁胶囊及百令胶囊等药物治疗，但患者未规律服药，血清肌酐水平逐渐升高，最高升至251 μmol/L。2022年4月2日患者因“肺炎”入院后给予阿奇霉素片等治疗，2022年4月25日无明显诱因出现乏力、纳差、恶心、精神萎靡，检查发现血清肌酐较入院时明显升高，故请肾脏病科会诊。 既往史：患者于1981年诊断为“高血压”，血压最高达180/100 mmHg，目前口服厄贝沙坦片联合苯磺酸氨氯地平片降压，血压波动于（130~160）/（70~80）mmHg。2003年6月于情绪激动后自觉胸闷、心悸，无明确胸痛、出汗及晕厥，查心电图示心房纤颤，休息后自行转复为窦律，此后多次发作房颤，均可自行转复或经胺碘酮、普罗帕酮等药物治疗后好转，目前应用胺碘酮片0.2 g，口服，1 次/日治疗，最近一周无心房纤颤发作。另有“高三酰甘油血症、高尿酸血症、多发性脑梗死（陈旧性）、椎基底动脉供血不足、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、脂肪肝（轻度）、肝囊肿、胆囊结石、左肾囊肿、右肾结石、双眼老年性白内障、颈椎病”等病史多年，病情均相对稳定。曾因“膀胱结石”行手术治疗，曾因“前列腺肥大”行前列腺部分切除术。患者自述对氨茶碱、普罗帕酮、莫雷西嗪、波立维、华法林等药物过敏，对鱼、虾等海鲜过敏，静脉输注莫西沙星曾出现两次“癫痫发作”，口服地高辛后曾有心慌表现。 查体：体温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸17次/分，血压120/60 mmHg。体重45 kg，营养较差，神志清楚，应答欠切题，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。巩膜无黄染，口唇无发绀，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及细震颤，心界叩诊不大，心音低钝，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，脐下腹正中可见一长约8 cm的陈旧手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不肿，左侧足背动脉搏动减弱。双下肢未见皮疹。 化验检查：白细胞计数5.15x109/L、红细胞计数3.62x109/L、血小板131x109/L；血尿素氮14.7 mmol/L、血清肌酐150 μmol/L、葡萄糖4.58 mmol/L、血钠139 mmo/L、血钾4.33 mmol/L、血氯108.8 mmol/L、血钙2.07 mmol/L、总蛋白62 g/L、白蛋白32.6 g/L、CPT 14 U/L、GOT 20 U/L、乳酸1.5 mmol/L、淀粉酶49 U/L、总胆红素4 μmol/L，胱抑素C 3.45 mg/L。 病史调查发现，患者入院后除给予抗生素治疗外，因营养不良、食欲较差于2022年4月2日开始给予大静脉营养治疗，大静脉营养液中包括维生素C注射液，2 g，1次/日。2022年4月3日查动脉血气检测显示轻度代谢性酸中毒（pH 7.37，BE -2.5），2022年4月25日家属发现患者食欲减退、精神萎靡，自述恶心、无力、但无呕吐、胸闷、胸痛，复查动脉血气分析提示重度高阴离子间隙代谢性酸中毒（pH 7.25，BE -14.3，AG 31.4），此后8天内给予6次5%的NaHCO3注射液静脉滴注纠正酸中毒，但患者酸中毒无法有效纠正。肾内科会诊医师仔细回顾分析了患者的病史，初步判断患者的代谢性酸中毒应与维生素C的应用有关，建议停止使用维生素C，3天后患者的酸碱平衡逐渐恢复正常。整个治疗期间，患者血清肌酐水平无明显变化。 02 病例分析 代谢性酸中毒可分为高阴离子间隙代谢性酸中毒和高氯血症或正常阴离子间隙代谢性酸中毒。高阴离子间隙代谢性酸中毒的原因通常与尿毒症酸中毒[GFR<15~20 ml/（min·1.73m2）]、乳酸性酸中毒、酮酸中毒或过量使用酸性药物有关[1]。本例患者无糖尿病病史，无尿毒症的情况（血清肌酐为150μmol/L），故糖尿病和尿毒症导致的代谢性酸中毒证据不足。代谢性酸中毒还可能与使用甲醇、乙醇、乙二醇、水杨酸和双胍等药物的代谢有关，但根据患者病史及用药数据，也可基本排除此诊断。患者血乳酸值正常，也没有乳酸酸中毒的证据。 维生素C又称抗坏血酸，是一种水溶性酸性维生素，体内对维生素C的代谢过程和转化尚无定论。维生素C注射液是一种综合性治疗方法，当注射到体内时，脑垂体和肾脏中的维生素C浓度较高，体内绝大多数维生素C分解成草酸或与硫酸结合产生L-抗坏血酸2-硫酸盐，随尿液排出体外。而另一部分则以原型由尿液排出。长期使用大剂量维生素C甚至可引起尿酸盐结石、半胱氨酸盐或草酸盐结石。有报道显示，在每天摄入10 g维生素C十天之后，可以观察到轻度代谢性酸中毒，但尚没有关于严重酸中毒和维生素C相关的报道[2,3]。 代谢性酸中毒发生与身体产生过多的酸或肾脏没有从身体中清除足够的酸有关，肾脏对维持酸碱平衡起到关键作用。一般情况下，轻度肾功能不全很少引起高AG代谢性酸中毒，只有当肾功能下降到一定程度时，才会出现严重的酸中毒，严重的代谢性酸中毒甚至可以导致休克或死亡。高龄老人由于肾脏的自然衰老，肾脏的结构和功能都会发生一定的变化，对水电解质和酸碱平衡均有一定的影响，在严重的肾功能衰竭情况下可能出现酸碱失衡[4,5]。 本例患者血清肌酐水平为150 μmol/L，如果按照MDRD公式计算其eGFR为28 ml/（min·1.73m2），处于CKD 4期水平，按照基于血清肌酐的CKD- EPI公式（CKD-EPIcr）计算其eGFR为33 ml/（min·1.73m2），处于CKD 3b期水平，但是由于患者体重仅有45 kg，具有较明显的营养不良表现，以上公式计算可能会高估患者的肾功能，此时需要采用基于血清肌酐和血清胱抑素C的CKD-EPI公式（CKD-EPIcr-cyst）来计算患者的eGFR，仅为17 ml/（min·1.73m2），接近CKD 5期水平，患者的肾功能严重受损，故在使用较大剂量的维生素C时可以出现代谢性酸中毒的表现。 本例患者的代谢性酸中毒是由于使用高剂量维生素C治疗加上老年慢性肾功能不全综合作用所导致的。此病例提醒我们在临床上应该注重高龄老人的肾功能评估，尤其是低体重和营养不良患者的肾功能要更全面地使用多参数公式进行评估。由于目前不少APP中的eGFR计算公式并不含有体重等参数，故对低体重的老年患者可能会明显高估其肾功能，例如，本例患者如果使用含体重的Cockcroft-Gault公式计算其肌酐清除率仅为16 ml/min。美国糖尿病协会曾建议在临床上使用Cockcrot-Gault公式评估糖尿病患者的肾功能作为药物使用的依据，因为其在估计肾小球功能时考虑了患者的年龄、体重和血清肌酐水平，但值得注意的是，Cockeroft-Gault公式的推算基础主要建立于肾功能正常的成年人中，在对CKD 患者的肾功能评价时可能出现错估的现象。 由中华医学会老年医学分会肾病学组和国家老年疾病临床医学研究中心（解放军总医院）发布的《老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（2018）》明确表明，血清肌酐的测定易受肾外因素（如年龄、性别、种族、饮食、体型大小等）的影响，老年人容易合并食欲减退、肌肉萎缩、蛋白质代谢率降低等，即使血清肌酐值尚在正常范围，肾功能可能已经明显减退，故不能单独根据血清肌酐水平来评价老年CKD 患者的肾功能[6]。推荐应用基于血清肌酐水平的CKD-EPI公式估算老年CKD 患者的eGFR。因为对老年CKD 人群的研究显示，与Cockcroft-Gault公式、MDRD公式相比，CKD-EPI公式表现出更好的准确性。与血清肌酐相比，血清胱抑素C水平受肾外因素的影响相对较少，基于血清肌酐和胱抑素C的联合公式（CKD-EPIcr-cyst）较单纯基于Ser的公式（CKD-EPIcr）估算的eGFR更加准确。国内外针对老年CKD 患者的数项研究也发现CKD-EPIcr-cyst联合公式的准确性优于其他eGFR估测公式[7]。 此外，在正确评估患者的肾功能发现患者的肾功能明显减退后，对于经肾排泄的各种药物均需要慎重使用或减量使用，本例患者使用的维生素C不仅没有减量，反而加大了使用剂量，因此导致了不良的临床后果。 参考文献 [1] Schricker, S et al. “Metabolische Azidose : Diagnostik und Therapie” [Metabolic acidosis : Diagnosis and treatment]. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin vol. 115,4 (2020): 275-280. [2] Rathi, Shradha et al. “Vitamin C-induced hyperoxaluria causing reversible tubulointerstitial nephritis and chronic renal failure: a case report.” Journal of medical case reports vol. 1 155. 27 Nov. 2007, [3] Kraut, Jeffrey A, and Nicolaos E Madias. “Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management.” Nature reviews. Nephrology vol. 6,5 (2010): 274-85. [4] Raphael, Kalani L. “Metabolic Acidosis and Subclinical Metabolic Acidosis in CKD.” Journal of the American Society of Nephrology : JASN vol. 29,2 (2018): 376-382. [5] Raphael, Kalani L. “Metabolic Acidosis in CKD: Core Curriculum 2019.” American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation vol. 74,2 (2019): 263-275. [6] 程庆砾,杨继红,赵卫红,陈海平,赵明辉,张建荣.老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识(2018)[J].中华老年病研究电子杂志,2018,5(03):1-8. [7] Schwandt, Anke et al. “Comparison of MDRD, CKD-EPI, and Cockcroft-Gault equation in relation to measured glomerular filtration rate among a large cohort with diabetes.” Journal of diabetes and its complications vol. 31,9 (2017): 1376-1383. “肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
（来源：《肾医线》编辑部） |
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来自： 尚振奇 > 《CKD急性肾损伤肾衰饮食》
