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空洞的定义
空洞发生的年龄
知识提炼：35岁以下肺癌空洞罕见，以结核多见，诊断肺癌需要慎重。年龄在肺空洞的诊断中相当重要。 空洞的大小
我以2- 3厘米为界，对长径两厘米以下的空洞性病灶，诊断肺癌要相当的慎重。 病例二：39岁女性。直径不到两厘米，边缘略模糊，但内部有个清晰的空洞，后来手术结果：隐球菌。
病例三：男性，40岁。病灶直径两厘米以下，壁较薄，局部似有壁结节，洞壁较光滑，手术病理 ：支扩伴感染。
知识提炼：对于较小或略超过两厘米的空洞性病灶诊断肺癌要慎重。小于2cm的病灶伴有空洞多为结核，其次为真菌等感染。 空洞位置、形态
病例四：鳞癌，空洞内外壁均不光整。
病例五：肺结核，内壁和外壁均比较光整。
病例六：肺癌，空洞内壁光整，外壁不光整。
病例七：腺癌空洞，内壁光滑外壁分叶、不光整。
外壁分叶、内壁光滑，或者内壁分叶外壁光滑的空洞不具有特异性，肺癌、脓肿、结核均可。需要结合别的征象，比如有无强化，分叶，胸膜凹陷的有无及形态。 病例八：女性45岁。左图横断位示空洞内外壁均较光整，但是右图冠状位重建显示内壁厚薄不均，外壁不光整，分叶明显，穿刺证实为肺鳞癌。对于诊断较为困难的病例，多平面重建或许可以提供帮助！
病例九：发现左肺占位5月，不发热 。结果是左肺上叶低分化腺癌伴大量坏死，侵及脏层胸膜。
上面这个空洞近肺门侧，但是依然是肺癌，这与我们固有的影响不太符。对于我整理好的空洞160多例肺癌空洞，发现其实肺癌的空洞也可以见于近肺门侧，所以还是综合分析，抓住关键点，不要寄希望于某一个征象。 当然，空洞位于近肺门侧，必须考虑到结核空洞的可能。但是部分结核空洞也可以中央型（如下图）。另外，空洞内壁和外壁均为圆形的空洞，肺癌罕见，只占3%，大多数是结核。如下图：
知识提炼：空洞内外壁厚薄不均或伴有壁结节者以肺癌多见。内壁及外壁都光滑的病灶，结核多见，能占到39%，肺癌仅仅占到3%，差距有相当的意义。外壁分叶、内壁光滑，或者内壁分叶外壁光滑的空洞不具有特异性，肺癌、脓肿、结核均可，当然，内壁光滑的空洞，以肺结核及脓肿多见，肺癌大约占到15%左右。外壁分叶毛刺及胸膜凹陷提示癌，部分结核也可以见到胸膜凹陷征象。对于肺部空洞性病灶，既往固有印象是肺癌空洞位于偏离肺门侧，但实际上空洞近肺门侧并不能除外肺癌，需要综合分析。当然，空洞位于近肺门侧，还是炎性可能性更大一些，且必须考虑到结核空洞的可能。另外，如空洞内壁和外壁均为圆形的空洞，大多数为肺结核，而肺癌罕见。 空洞壁的厚薄
病例十：这两个都是厚壁空洞，哪个是肺癌？哪个是结核？前一个空洞洞壁厚薄不均，红箭头所指有强化，后一个虽然也是厚壁，有类似于壁结节的感觉，但强化程度显然比前一个低，红箭头所指有肺内浸润，手术证实第一个是肺鳞癌，后一个痰中查到结核杆菌。
病例十一：再看看这两个都是薄壁空洞，上方的病例周围有卫星灶，伴引流支气管壁的增厚，是结核；后一个病例要警惕，壁虽然薄，空洞内是有分隔的，分隔的壁还略有增厚，手术证实是肺腺癌，薄壁空腔样的腺癌，假大空。
知识提炼：我们说厚壁空洞常见于肺癌，薄壁空洞多见于结核。但个人认为壁的厚薄确实是有一些提示意义，但不能过分强调。 空洞的强化特点
对于空洞，我觉得增强很重要。 结核性空洞一般不强化，或薄环样强化。炎性空洞，均匀强化。癌性空洞，不均匀强化，真正均匀强化的肺癌是很少见的。但有时需要薄层和变换窗位观察。 病例十二：结核。增强三期和平扫几乎无差别，说明无血供，最后一幅红箭头所指有线样的显著强化，就是结核球的被膜强化，要认识到。
病例十三：慢性脓肿。厚壁空洞，洞壁相对规整，外缘分叶，这样的征象肺癌、炎症、结核都可以；但是增强均匀，几乎看不到任何低密度区，这在肺癌中是不可思议的，结核几乎是不强化，且洞壁上有几乎与洞壁平行的支气管，所以最大可能是肺的慢性脓肿，经过长达两个多月的抗炎治疗， 病变基本消失。
病例十四：右肺小细胞肺癌，放化疗治愈，左肺的慢性脓肿，肺癌？左图是原纵隔窗图，会给人一种洞壁均匀强化的假象，右图调成了窄窗，可以看到前面的实性成分可见强化，且不均匀（红箭头）。所以我断定其为肺癌，后手术切除并得到病理证实。
病例十五：这是一个外院诊断为肺脓肿的。
很多情况是片子质量不到位，需要薄层、窄窗，需要仔细的观察每一个征象，图像质量不到位时需要自己重新扫描、重建，看看是否是真正的均匀强化还是不均匀强化。用胸部窗，不用薄层，腺癌空洞好多都是均匀强化，是假象。如果再只扫一期，那更没法看了。 病例十六：比如这个腺癌，只有一期增强，你说它是均匀强化还是不均匀？
如果有薄层，在加上窄窗，很可能就不均匀了。 知识提炼：结核性空洞一般不强化，或薄环样强化。炎性空洞，均匀强化。癌性空洞，不均匀强化，真正均匀强化的肺癌是很少见的。判断是否均匀强化需要薄层和变换窗位仔细观察。对于技术的要求：薄层、静脉期增强（60-90秒）、窄窗。 空洞壁是否有支气管
病例十七：慢性脓肿，经过长达2月的治疗，电话随诊空洞闭合，仅残留条索。洞壁较厚，有向腔内突起的壁结节，诊断肺癌似乎是支持的，但外壁又相当光整，仔细看洞壁有与洞壁平行的支气管，且显示相当清晰，提示洞壁有部分是实变的肺组织，重建图上显示强化相当均匀， 这点就可以鉴别结核和肺癌，结核大多是干酪灶，强化不明显，肺癌不会强化如此均匀，这点可以断定是个炎性空洞，高度提示这是个慢性肺脓肿。
病例十八：也是一个炎性空洞，洞壁有支气管走行。厚壁空洞，纵膈窗病变上缘似有分叶，内有液平，但周围似乎有晕，提示病变边缘比较模糊，有良性兼恶性的特点，但横轴位壁上似乎有与洞壁平行的支气管，不确定，切薄后（冠状位）发现箭头所指是清晰的与洞壁平行的支气管，洞壁上方还有个圆形小气泡，这是提示炎性病变的地方。
病例十九：腺癌，也可以看到洞壁有平行支气管？特别强调，洞壁的支气管是指真性空洞，就是厚壁，实性空洞，像下图虽然洞壁也可以看到与洞壁平行的支气管，但是有毛玻璃成分，这个在腺癌比较常见，所以说实性空洞，和洞壁平行是二者必须同时具备的要素。
病例二十：结核空洞，可以看到引流支气管。对于小病灶形成空洞，诊断肺癌，必须慎重。该病例引流支气管与空洞相通，支气管壁厚，因此尽管有毛刺，胸膜牵拉，还是比较轻易的做出结核的诊断。
病例二十一：结核。仔细观察引流支气管壁厚，与洞相通，周围片状侵润，因此尽管有胸膜凹陷，有小空洞，还是提示结核，痰检到结核杆菌。
病例二十二：这是一个腺癌，我们看到支气管是近端截断的，而不是穿行于空洞壁。支气管截断征几乎是肺癌诊断中，特异性最高的征象。该征象在炎性和结核中几乎没遇到过。
知识提炼：洞壁出现支气管，提示炎性。但是需要满足两个要素。1、实性密度空洞，就是不能伴有磨玻璃，因为伴有磨玻璃的空洞往往是假性空洞，洞壁也是可见支气管。2，是要和洞壁平行的支气管，不能是垂直的，满足这两个条件的，炎性可能大。 未经治疗的癌性空洞几乎不与支气管想通。癌性空洞是坏死物经引流支气管排出形成的，肺癌是处在不段的增值中，增值的微小裂隙CT上肉眼无法观察，化疗后可以降低增值力，化疗病例中可以看到空洞与支气管相通。结核和脓肿的空洞是个炎性过程，引流到支气管就形成了有感染的窦道或瘘管样的东西，很难闭合，因此结核常见与引流支气管相通，而引流支气管壁的增厚往往是炎性改变造成的。该征象在真性空洞中特异性高，在少数的假性空洞中也可出现此征象，需引起注意。 洞壁的钙化
病例二十三：肺结核，洞壁可见钙化。
只看病灶形态，洞壁厚薄不均，局部类似壁结节改变，但周围有好多点状卫星灶，且病灶平扫和增强无变化，诊断结核空洞没有问题。当然我们强调的洞壁有钙化，这在肺癌的可能只有3%。 洞内容物及分隔
病例二十四：肺腺癌治疗后。空洞内絮状影，典型霉菌感染征象。
病例二十五：鳞癌化疗后。
一定要记住，在免疫力低下，或白细胞降低的病人，如果在化疗过程中出现痰中带血，最大可能不是肿瘤进展，也不是侵犯血管，而是曲霉菌感染（如侵袭性肺曲霉病）。该病例进展较快，悬球征-曲菌球存在的较特异征象。 空洞壁是否有血管
病例二十六：这个病例的洞壁，常规纵隔窗我们就看到明显的坏死了。下图箭头所示是血管，腺癌破坏性不强，可见血管存留。而结核洞壁不见血管，这是区别。
病例二十七：这也是一个腺癌，洞壁也能看到血管。
那么炎症的洞壁可以见血管影吗？炎症空洞壁本质为实变的肺组织，当然可以有血管。 结核球一般是干酪灶，血管都破坏了，洞壁罕见血管。 知识提炼：肺癌的空洞壁可出现血管，以腺癌多见，这是因为腺癌对血管破坏性不强。而结核洞壁罕见血管，因为结核破坏力强。而其他炎性的洞壁也可以出现血管，因为炎症空洞壁本质为实变的肺组织。 间接征象 病例二十八：男性56岁，鳞癌伴感染，临近肋骨侵犯。
病例二十九：男性58岁，发热10天。
上述病史似乎是炎性，但是我们注意看，红箭头所指是右上肺静脉，起始部是完好的，上一层被病变完全包埋，管腔变窄，管壁形态不规则，病灶同时侵犯相邻纵隔。 知识提炼:空洞型病变，紧邻纵隔及胸壁时，一定要看对相邻结构是否有侵蚀，这是相当重要的。病灶对纵隔、壁层胸膜、肋骨等结构的侵犯对肺癌的诊断有重要诊断价值，炎性病灶很少会侵犯血管。 空洞型肺转移瘤
病例三十：双肺多发空洞和空泡，很难认为肺转移，穿刺了两个病灶都是肺鳞癌，周围磨玻璃是转移瘤引起出血。
病例三十一：该例当时没发现肾病变，先发现肺病变，肾癌的肺转移是可以做手术的，左下肺的病变类似于原发的肺癌。
病例三十二：肉瘤肺转移形成空洞比较多见，与单发肺癌不容易鉴别。
知识提炼：肉瘤肺转移虽然很容易发生空洞，但总体发病率偏低，所以空洞型肺转移原发灶以鳞癌和广义上腺癌常见。强调两点：部分空洞型肺转移，洞壁可以菲薄，鳞癌最常见，腺癌也不少见，而广义上腺癌的肺转移有些可以类似于原发性肺癌，这点相当重要，乳腺癌，结肠癌，肾癌等，不出现空洞的肺转移可以类似于原发性肺癌，出现空洞的也可以类似原发性肺癌。 肺癌空洞病理类型与鉴别
病例三十三：鳞癌。厚壁，大部分坏死，外缘较清晰，注意穿刺时千万不要穿坏死区。鳞癌破坏力在所有类型肺癌中，都是最强的，所以出现坏死的几率特别是大片坏死的概率，是远远高于腺癌。
病例三十四：腺癌。壁厚，分隔，增强无上例样的大片坏死，洞壁有强化的血管，所有这些都指向是腺癌空洞。
病例三十五：下图，两个腺癌。左上，磨玻璃密度肺癌，边缘清晰，内有分隔，空洞型肺癌伴磨玻璃密度影的，100%为腺癌，很显然这是个假性空洞；右下也是肺癌，内有分隔，外下缘箭头所示也是磨玻璃影，这也是腺癌，同时可见叶间裂有转移灶。
小结，如何鉴别肺鳞癌与腺癌： 第一条，如果洞壁大部分是坏死构成，最大可能是鳞癌，腺癌的坏死相对少见；如果洞壁上有强化血管的话，提示腺癌可能大些，但不绝对。 第二条，腺癌的空洞较鳞癌更常见分隔， 个人理解是因为有部分是假性空洞，而腺癌部分真性空洞也可以见到分隔，推测因为腺癌的破坏力差，鳞癌强，分割少，但也可见到。 第三条 女性的空洞肺癌多见腺癌，我的152例中女性空洞肺癌只有34例，腺癌占28例，比例82%，男性鳞癌腺癌基本各占一半，腺癌48%左右。 第四条，薄壁空腔型肺癌90%以上都是腺癌，如果薄壁空腔或空泡位于病灶边缘的话，只见于腺癌，位于病灶边缘的空泡我个人称为鼻涕泡。 第五条，空洞型肺癌伴磨玻璃密度影的，100%为腺癌。 空洞型肺癌
病例三十六：腺鳞癌。典型的薄壁空腔型肺癌，也是假大空，尽管洞壁非常薄，但实际局部有增厚，且空腔内有分隔，所以对局部增厚或出现分隔的薄壁空洞，必须高度警惕肺癌的诊断。
病例三十七：09年壁非常薄，内有分隔，需密切关注。10年气体吸收，内出现实行成分，虽然体积缩小，但恶性度增高。
病例三十八：腺癌。病灶在边缘出现鼻涕泡，腺癌不犹豫。
病例三十九：左肺下叶鳞癌术后三年发现右肺下叶占位。左边是厚层，右边是薄层图像，且发现其1月份的片是以磨玻璃为主的基础上发生的鼻涕泡。
知识提炼：薄壁空洞型肺癌以腺癌多见，其内分隔常见。对局部增厚或出现分隔的薄壁空洞，必须高度警惕肺癌。病灶在边缘出现鼻涕泡，极大可能是腺癌。 空洞形成与预后
病例四十：下图这两个都是空洞型肺癌。上一个真性空洞，下一个假性空洞，大小差不多，分期应该差不多。但从病理上看上一个空洞，洞壁上都是坏死组织，未见到任何细胞结构。下一个薄壁空洞就不一样，黑箭头深染的肿瘤组织，没有坏死，红箭头所指的可以看到还存在些正常的肺泡上皮，我们可以看到厚 、薄壁空洞，病理上完全不全，预后也就不同。
知识提炼：空洞型肺癌更容易侵犯大血管，较早远处血型转移。假大空大多数缺乏坏死，预后较好。 空洞形成与EGFR突变
2016年著名胸部肿瘤学杂志有文献显示，空洞形成的EGFR突变率20%，没有空洞形成的达到47%，磨玻璃肺癌的突变率比较高。突变和肿瘤的分化有一定关系，中高分化腺癌多些，低分化腺癌少些，肺癌空洞形成，代表可能恶性程度较高，突变率较低。 整理：邓文睿 审核：徐 晓
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