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温病中，热迫津液导致泄泻的情况比较多，但亦会导致小便频数。这一现象,不仅在外感中出现，在内伤的糖尿病中出现更多。我一直把糖尿病视作，慢镜头播放的一个完整的温病全过程，从气分到血分，从实到虚，最后血络被灼阴阳两竭化源枯涸… 昨天文章提到卫分法不止解表法，看看王孟英在这则医案里用的是什么手法，来解决小便频数。原医案很短： 康康侯司马令郎尔九，在玉环署中，患心忡自汗，气短面赤，霎时溲溺数十次，澄澈如水。医佥谓虚，补之日剧。乃来省就孟英诊焉。左寸关数，右弦滑，心下似阻。因作痰火阻气，心热移肺治。用∶蛤壳、黄连、枳实、楝实、旋复、花粉、橘红、杏仁、百合、丝瓜络、冬瓜子、海蜇、荸荠、竹茹、竹沥、梨汁等，出入为方，服之良愈。 我画了两张图，左A图，右B图。  A图的机理是，痰热阻于上焦。气行不畅，壅滞三焦，热郁于里，上下燔然。根据气行津液行的原理，因气有余，下迫小便而出。既可以理解为“气迫津出”，亦可理解为“热迫津出”，因为气有余便是热。 B图的机理是，痰热阻于上焦。壅阻极甚，导致气不得下行，而逆行于上。由于气不下行，下焦之气不足，则小便收摄无权，因而频数。 B图既可因A图发展而来，亦可因素体下虚而直接发展为B。若再发展下去，则阴阳俱损，热势反减，形成典型的下虚尿频。 回过头看王孟英的这则医案。 心忡自汗，气短面赤：这是热有余于上焦的表现，郁热迫汗而出、面赤，鼓动心阳致心悸怔忡，肺气有升乏降而气短，对应左寸关皆数。 右弦滑，心下似阻：痰热结于胸膈，误补又进一步壅滞。 ★★★【唯一迷惑人的是，尿液澄澈如水，之前说过孟英以二便为判断寒热的主要标准，但凡事皆有例外，更须四诊合参。 此案证实且脉象纯实，至于小便清澈，可以理解为，津液尚未停留片刻，便被热势逼迫于外，即所谓的“饮一溲一”。因停留时间极短，津液本身不及热化，而呈现为清澄如水。 说到这里，我不禁联想到孟英在《温热经纬》中提到过“清稀之痰往往误作寒治”（具体可参本人旧文《从“清稀痰涕”浅谈“郁热”》）。有些清稀痰涕是因为“火盛壅逼，频咳频出，停留不久”，而火势渐衰后，痰反黄稠，因为“火不上壅，痰得久留，受其煎炼”。】 至于分辨之法，孟英说“总须临证细审，更参以脉，自可见也”。 本则医案中，脉证皆实，再结合孟英的清稀痰之论，可判定此证为“热实”，而非“下虚”。即更符合A图的机理，而非B图，更未发展为虚损。 孟英总结得很明确，就是“痰热阻气”、“心肺郁热”，所处的方也完全不涉下虚： ①蛤壳、旋复、橘红、杏仁、丝瓜络、冬瓜子、海蜇、荸荠、竹茹、竹沥，清化痰热，兼降肺气； ②黄连、楝实，清降心肝之火； ③枳实，破气行气； ④花粉、百合、梨汁，清养肺阴，因热必耗阴，津液迫出亦耗阴。 化、清、降、润。 可以看到孟英治痰热常用的小陷胸加减与雪羹汤。 即便从方反推，也可以再次确定，此案为实证。 很可惜的是，我手上有个赏析版本，编者将此案解读为“上实下虚”，因“下焦肾阳亏虚，不能温煦心阳，且制水无权，故溲溺频且澄澈如水”。 可见，古代顶级医家的医案，能解读正确到位，仍属不易。只是，若尚未具备解读的能力，还是不要强行解读比较好，否则反而会误导读者。 参考孟英的诸多下虚医案，倘若此证真属下虚，孟英会同时用上“镇”与“补”之药，且往往占比较大。从大数据来看，孟英对于脉象，尤为重视，虚实甚至存亡，脉象皆起决定性作用。 |
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