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选自《中医历代名家学术研究丛书》 王孟英一生著述甚丰，可惜毁于兵灾者过半。现在流传于世的，有著者心得之作，如《温热经纬》《霍乱论》《归砚录》等；有王孟英自辑验案而成者，如《乘桴医影》；有他人辑其医案或医方而成者，如《王氏医案》《王氏医案续编》《王氏医案三编》《王孟英案方》等；有王孟英自辑临证效方而成者，如《四科简效方》《潜斋简效方》等；有王孟英辑录、选评先贤医书而成者，如《圣济方选》《古今医案按选》《柳州医话良方》《女科辑要》《医砭》《言医》《校订愿体医话良方》《洄溪医案》等。又有《重庆堂随笔》，初为王孟英曾祖父王学权所撰，历四代艰辛而成。现将其重要医著简述如下： 一、《温热经纬》 《温热经纬》共计五卷，成书于咸丰二年（1852），是王孟英的代表作，集中反映了医家在温病学方面的成就和贡献。王孟英在自序中指出，时人对温热病多认识不清，“或以伤寒为温病，或以温热为伤寒，或并疫于风温，或并风温于疫，或不知有伏气为病，或不知有外感之温，甚至并暑、暍二字而不识”，有感于此而作是书。之所以名“经纬”，是因该书“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬”。卷一、卷二分别选辑《内经》《伤寒杂病论》中有关温热病的论述，并引录各家注文加以阐述；卷三、卷四则采辑叶天士、陈平伯、薛生白、余师愚等温病学家研究温热病、湿热病、疫病的心得，具体说明热性病的发展规律；卷五为方论，共选113方。广引各家言论，“其中注释择昔贤之善者而从之”，所引文字均注明出自何人，而王孟英个人的见解，则以“雄案”的形式列于前人论述之后。 虽以汇录各家医论为主，但正如杨照黎所言：“其言则前人之言也，而其意则非前人所及也。”指出诸家温病著作均存在不足之处，对温病理论多有发挥。如在病因上对六气尤其是暑邪病因证治进行了详尽论述，驳斥张洁古暑分阴阳之说，完善了温病发病学的内容；对温病的传变规律提出了自己的见解，进一步阐发了“顺传”“逆传”的规律，并强调在掌握原则的前提下灵活变通。 该书是一部集大成之作，上至《内经》《伤寒杂病论》，下至叶桂《温热论》《三时伏气外感篇》、薛雪《湿热病篇》、陈平伯《外感温热篇》、余师愚《疫病篇》等，包罗无遗。仁和赵梦龄为是书作序，曾言：“王君孟英，赅博淹贯，引经斥异，众美兼收，谓前人之说，既中肯，何必再申己意，因而弃瑕录瑜，汇成《温热经纬》一编，盖本述而不作之意，而其中间以按语，亦谓旁考他书，参以阅历，则亦犹之述耳，而初非有私心臆断于其间也。”任应秋《中医各家学说讲稿》评曰：“《温热经纬》，从现在的视角来看是个资料性质的文献，是对温热病资料的总汇，这是本好书，除了《温热经纬》之外，还没有出现第二部这么全面的文献汇总。” 二、《霍乱论》 《霍乱论》共计两卷，成书于道光十八年（1838），书经张柳吟阅定。详论霍乱病的病情、治法、医案、方药，是一部理论联系实践的霍乱病专著，为王孟英早年之作。王孟英一生，曾数次遭遇霍乱病的流行。其曰：“余自髫年，即见此症（霍乱）流行，死亡接踵。嗣后留心察勘，凡霍乱盛行，多在夏热亢旱酷暑之年，则其证必剧。自夏末秋初而起，直至立冬后始息。夫彤彤徂暑，湿自何来？只缘今人蕴湿者多，暑邪易于深伏，迨一朝卒发，渐至阖户沿村，风行似疫，医者不知原委，理中、四逆，随手乱投，殊可叹也！”王孟英在《湿热条辨》的批注中称：“闻诸父老云：向来此证甚稀，而近则常有。因于道光戊戌，辑一专论问世，嗣后，此证屡行，然必在夏热亢旱、酷暑之年，则其证乃剧。”又言：“道光元年，直省此证大作，一觉转筋即死，京师至棺木买尽，以席裹身而葬，卒未有识为何证者……因于道光十八年（1838）辑一专论《霍乱论》问世。”（《温热经纬·卷四》）1837年八、九月间，杭州流行霍乱转筋之证，由王孟英治疗而活者甚众，“悯世人之惑于俗，诬于古，而未明乎常变之道”（《霍乱论·自序》），因而著《霍乱论》。是书“以《内经》《伤寒论》为宗旨，义有未备者，采守真、凤逵等书以补之，至一切偏谈激论，概不泛引，以滋眩惑”（《霍乱论·例言》）。并援引古代医案，间以注释，附录王孟英自治医案。 三、《随息居重订霍乱论》 《随息居重订霍乱论》共四篇，成书于同治元年（1862）。是书为王孟英晚年时将《霍乱论》重新修订增补而成。霍乱发病暴急，亡者甚众。王孟英之妻、次女、知己先后死于霍乱。道光二十六年（1846）八月一日，王孟英妻徐氏突发霍乱而亡。及王孟英至沪时，适值霍乱流行，好友金簠斋夜患霍乱，王孟英急往诊视，正气已散，勉投参药，竟不能救。同治元年（1862），王氏次女定宜，年仅二十，于八月患霍乱，时王孟英已寓居上海，定宜为崔氏医所误，用桂附八味之类，患病六日后舌焦如炭而逝。至亲好友先后死于霍乱，王孟英悲痛万分，重订《霍乱论》一书。 书凡四篇。因王孟英认为“不辨虚实寒热而治霍乱者，犹之弃其土地、人民而讲战守”，故第一篇首列病情，将霍乱分为寒热二类。第二篇次及治法，列伐毛、取嚏、焠法、刺法、拓洗、熨灸、内服诸法，并详述禁忌和预防之法。第三篇继列医案，分南针和梦影两部分，“南针”列张子和、罗谦甫、汪石山、孙文垣、江篁南、陈三农、缪仲淳、张路玉、叶天士、怀抱奇、童栻庐、汤芷卿、杨素园诸家医案20则；“梦影”载王孟英治案66则。第四篇列方药。该书除详论霍乱病的病证、治法、禁忌外，同时注重霍乱的预防方法。是书载入光绪十八年（1892）上海醉六堂重刊本《潜斋医书五种》。 四、《随息居饮食谱》 《随息居饮食谱》共计一卷，成书于咸丰十一年（1861）。书中详述了331种药食的性味和功效，并载录了许多民间食疗验方，是一部较为系统的食疗专书。1860年，太平军攻陷杭州，王孟英于1861年避难于嘉兴濮院，物价陡涨，饿殍遍野，亦曾以“麸核充饥”（后序），“无事可为，无路可走，悠悠长夜，枵腹无聊，丐得枯道人秃笔一枝，画饼思梅”。因思及饮食“处处皆有，人人服，物异功优，久服无弊”，食疗法“药极简易，性最平和，味不恶劣，易办易服”，主张用食疗的方法防治疾病。针对当时人们“人莫不饮食，鲜能知味”，编撰是书。 全书分水饮、谷食、调和、蔬食、果食、毛羽、鳞介等七类，对各种食材的性味、功效、用法等进行了较为详细的论述。每类食物多先释名，解释何物，并列异名；后阐述其性味、功效、宜忌、单方效方，有时详列制备方法，比较产地优劣。王孟英认为，食养具有物简性平、味宜易服等优点，可代药用，反对偏嗜。王孟英作是书乃为“世味深尝，不禁有饮水思源之感”，其友董氏亦称其为“立身、养生之有素者，慨然欲与世共，而谱是书”。王孟英治案中善用食材入药，于此书中可寻得依据。书中广泛引用医学及文史资料，并“每物求其实验，不为前人臆说所惑”，态度严谨求实。 五、《王氏医案》 《王氏医案》又名《回春录》，医案著作，钱塘周[插图]（字光远）辑录。是书系周[插图]仿缪仲淳《先醒斋医学广笔记》之例辑录而成，录有王氏医案91则。 正编所载以杂病医案为多，不以病证分门类，而仿编年例次第汇集。道光二十三年（1843），周光远言：“每见其（王孟英）治病之奇若有天授，而视疾之暇，恒手一编不辍也。继见其斋头一联云：读书明理，好学虚心。可见苦志力学，蕴之胸中者，渊源莫测，乃能穷理尽性，出之指下者，神妙难言。二十年来活人无算，岂非以用世之才，运其济世之术，而可垂诸后世者哉。今就予耳目所及之妙法，仿丁长孺刻仲淳案之例，录而付梓，名曰《回春录》。”《回春录》采自甲申（1824）至癸卯（1843）凡20余年治验，共计91则。首案为周光远自病，由王孟英救治；其余诸案，皆20年来周光远见闻所及。所录病案多为难治之证，或已经他医药误而致坏证。由于周光远是盐务主政，不谙医术，对王孟英医案未能穷尽，故可传之案，绝非仅此91则。为了陆续补刊，以推广仁术，特意编辑体例，并不以上、下分篇，而是以卷一、卷二依次编目，以便于增补。后杨照藜见张柳吟、赵菊斋等人辑录王孟英医案《仁术志》，赞其“崇论闳议，足为世法”，将其易名为《王氏医案》，与《回春录》合为一编，附《霍乱论》于后，并加评点，以广其传。 《回春录》初刻于道光二十三年（1843）。1937年，上海世界书局铅印行世。《潜斋医书五种》（1892年上海醉六堂刊本）、《潜斋医学丛书十四种》（1918年集古阁石印本）均有收载。 六、《王氏医案续编》 《王氏医案续编》又名《仁术志》，医案著作，由王孟英撰，张鸿（字柳吟）等复辑王氏医案续编而成，成书于道光三十年（1850）。全书共载王孟英医案347则。其中卷一由张柳吟辑，卷二由周光远续辑，卷三由赵菊斋续辑，卷四由陈载安续辑，卷五由董其初续辑，卷六由凌九峰续辑，卷七由沈辛甫续辑，卷八由徐然石续辑。书后附《霍乱论》二卷。因《王氏医案》以杂证之案为多，《王氏医案续编》“于温证治案，不忍多删”，偏重于温证治案，案中治温多以凉润清解为法，治伏气诸病，尤善从里外透，多用轻清流动之品，以疏动气机，引邪外达。《王氏医案三编·例言》赞“孟英之案，不徒以某方治愈某病而已，或认病，或辨证，或论方药，或谈四诊，至理名言，随处阐发，或繁或简，或浅或深，别有会心，俱宜细玩”。 七、《王氏医案三编》 《王氏医案三编》为医案著作，由徐然石再辑王孟英医案三编凡三卷，刊于咸丰四年（1854）。全书共收集医案168则，包括内、外、妇、小儿、杂病等各科。不分门类，充分体现了王氏精于辨证、善制新方、用药轻灵的特点。曹炳章评论其“能参究性理诸书，以格物穷理，故审病辨证，能探虚实，察浅深，权缓急，每多创新之处”。杨素园赞誉王孟英医案为“议论精透，前无古人”（《王氏医案三编·例言》），云其治疗经验是“运枢机，通经络，为王氏用药之秘诀，无论用补用清皆不离此意，愚谓此山人独得之长，故能以轻药愈重病，为自古名家所未达”。因周[插图]初刻王孟英案二卷，名为《王氏医案》（原名《回春录》）；张鸿（张柳吟）等续选王孟英医案，汇编而成《王氏医案续编》（原名《仁术志》）。是书继前两部之后，故名曰《王氏医案三编》，仍仿编年之例，以期递增无已。是书采自咸丰辛亥年（1851）至甲寅年（1854）之验案，计二卷。卷一由杭州徐然石（徐亚枝）纂辑，门人汪兆蔺（汪香国）等校字；卷二由秀水吕大纲（吕慎菴）续辑，弟王士华（王仲韶）校字；卷三由杭州蒋寅（蒋敬堂）续辑，弟王士俊（王季杰）校字。 《王氏医案三编》和《归砚录》刻于《潜斋医书十种》之末，原版已遭兵燹，且后无翻印行世，故流传甚稀；民国元年（1912）李氏校刊《潜斋医学丛书八种》亦未采此二种；曹炳章于民国六年（1917）秋，偶在旧书肆得《潜斋医书十种》，恐再散佚，遂将二书辑入《潜斋医学丛书十四种》，接于《王氏医案》《王氏医案续编》之后，俾相连续，而成全璧。 八、《归砚录》 《归砚录》共计四卷。王孟英在《归砚录·弁言》释其题曰：“余自失怙后，即携一砚以泛于江，浮于海，荏苒三十余年，仅载一砚归籍，人皆患之，而余载砚时游，亦足以行吾之痴而乐吾余年，他非所知也。游时偶有所录，渐积成卷，题曰'归砚’。”本书系王孟英行医治学见闻及经验辑录，全书上溯《灵枢》《素问》，下纂诸家，抉其奥义，阐发医理。卷一述历代医家及医书论说，如梁晋竹、徐季方、包公剡之语及《峤南杂记》《梦溪笔谈》文句等；卷二就历代医书如《续名医类案》《重庆堂随笔》《温病条辨》等观点阐发见解；卷三、卷四为作者临证医案及医学见闻杂感。卷四之病案，起自咸丰乙卯年（1855）至丁巳年（1857），为王孟英晚年医案，尤能代表王孟英的学术思想。书中颇多独到见解，对历代中医文献中的某些观点做了比较客观的评价与分析，为清代医话中之名著。所录奇证怪方的内容，亦有一定的参考价值。曹炳章评价说：“其间议病论证，或表著前徽，或独掳心得，或采前贤未刊医案，或录平时自治验案。如摘评魏氏《名医类案》及《温病条辨》，虽不分体例，然皆能发前人所未发，悟前人所未悟，弗泥于古，弗徇于今。其著论以清，烛理以明，抉摘搜剔，厘然能去其非而存其是，千古流弊，一旦冰释，万世疑窦，一朝道破，奇情妙绪，层见叠出。” 《归砚录》初镌于杭州，徐然石（徐亚枝）校雠，庚申年（1860）刻版甫竣，而杭州被太平军攻占，承蒙胡荣甫挈版于渟溪王士雄，而僻乡无攻木之工，故未及修校，辛酉年（1861）王孟英携其至濮院，壬戌年（1862）更携至上海，由金簠斋修校，修校毕，金氏则因霍乱而遽逝。同治元年（1862）八月，王孟英书序于上海随息居，同年刊行。其自序是王孟英留下的最后手笔。民国六年（1917）夏末，曹炳章得见抄本《归砚录》，系由南京张树筠手录，赠裘吉生，曹炳章见而过录。曹氏又于同年秋阅市中复购得《潜斋医书十种》，较《潜斋医学丛书八种》增《王氏医案三编》《归砚录》两种。曹氏遂将张氏手抄本与木刻本互相校勘，计校出张氏抄本讹误37字，故仍照木刻本付印。是书辑入《潜斋医学丛书十四种》。 九、《乘桴医影》 《乘桴医影》共计一卷。咸丰五年（1855）冬，王孟英“载砚归籍”，著《归砚录》。友人请王孟英游沪，但因事未能成行。咸丰十年（1860）秋，因于战乱，“意欲乘桴海上，法圣人之居九夷”，却又因季杰、性痴、若蕖之相继病危及次女婚嫁等事延期。四月二十四日终于成行，将妻、女托于姚、吕诸君，五月初三日抵达上海，暂居于东门外周采山“德泰纸号”内，因“性情疏懒，相识者多，既无泛应之才，又恐不知者疑为有求而来”，故“不谒一客”。然而数日后，“乞诊者纷纷”，王孟英将其治案“聊记一二”，题作《乘桴医影》。共载案26则，诸案体现了医家善用清轻宣透之品，注重气化枢机的特点。 十、《潜斋简效方》 《潜斋简效方》共计一卷，刊于1853年。所谓“简效”，乃“简易而效验”之义。曹炳章于《潜斋医学丛书十四种》的序中记载：“咸丰三年春，金陵失守，杭城亦危，先生闭户读书，常叹俗医治病之弊，复辑著《潜斋医话》及《简效方》以行世。”是书前半部分以病证名为题，分为头风、面皱、肺痈等40余类，载治疗内、外科杂病的简效之方100余首，附梓于史典《愿体医话》、魏之琇《柳州医话》后。王孟英自记云：“士雄学识浅陋，所录简效方一卷，皆简易而有效验之方也，然见闻不广，未敢质当世，而张孝子养之、蒋君敬堂、连君书樵，屡引史搢臣先生施药不如施方之话相助，遂不揆谫佇，附梓于史、魏良方之后。”（《潜斋简效方·自记》）后半部分载医论、医话，主要内容为医籍评述及临证诊治等，评议中肯，多有卓见，被誉为“医话中之翘楚”，与王孟英其他医著相互参阅，不仅能加深对其学术思想、学术经验的理解，而且足以拓视野、广见闻，对于学医、研医不无裨益。书成由杨照藜（素园）鉴定，张性陶（养之）、蒋寅（敬堂）、连自华（书樵）参校。 十一、《四科简效方》 《四科简效方》共计四卷，成书于清道光十八年（1838）。“四科”指内科、外科、女科、幼科。王孟英有感于“选方者未必知医，而知医者非视单方为琐屑不足道，则矜为枕秘而不传，故行世单方竟无善本”；又念及“穷乡旅宦，疾病陡来，无药无医，莫从呼吁”，使病发突然、病家不及延医者，能够得以按症选方，故将三十年来见闻之方“选其药廉方简，而用之有奇效无险陡者，集为四卷”，题曰《四科简效方》。是书以内、外、妇、幼科编为甲、乙、丙、丁四集，诸科皆先列通治，内科与外科又按病变部位分为上部诸证、中部诸证、下部诸证，以便按扣检方；外科又将跌打伤、金刃伤、汤火伤、人物伤附列于后；女科分胎前、临产、产后、乳病、癥瘕、隐疾诸证；幼科于通治后列痘、疹诸证。因“列目虽繁，而病机万变，良方甚夥，而博采殊难，况余学愧空疏，不免挂一漏万，只因限于卷帙”，虽良方众多，每证下所列之方皆不过3首，共录方600余首。 十二、《鸡鸣录》 《鸡鸣录》原有上、下两卷，下卷佚。成书于清咸丰二年（1852）。同邑周在恩书跋，云：“医师治人以技，亦可生人杀人，惟不善用其术，或至以生人之道行杀人之凶，彼昏梦梦，尚寐无觉，呜呼，此吾友野云氏《鸡鸣录》之所为作也。”全书分为女科、儿科、养生、虚劳、哮喘、反胃及痛噎膈、痞积、肿胀疸疟、癫狂痫厥疫、中毒、头面七窍病、风痹脚气转筋鹤膝、前阴病、后阴病、外科、伤科、祛虫害物十七门，辑录各科验方六百余首。药味简单，方便易求而确具疗效。每方详记主治病证、药物剂量、制法，以便于应用，又经同代乌程人汪谢城评按，兼容并包，亦具特色。原书分上下两卷。现存部分为上卷；下卷为尤氏治例、杨氏咽科十八证，以及专辑咽喉证方之《篷窗录验方》，已佚。咸丰十一年（1861）刊行。署名海昌野云氏抄，乌程汪谢城参，诸暨刘淡如校。载于裘庆元（裘吉生）编《珍本医书集成》（1936年上海世界书局铅印本）。上海科技出版社重刊《珍本医书集成》（1985年版），第六册收载该书。 十三、《重庆堂随笔》 《重庆堂随笔》共计两卷，清·王学权原著。王孟英曾祖以下世代为医，曾祖王学权、祖父王国祥、父王升均精通医学。王孟英的曾祖父王学权（秉衡公）于嘉庆十三年（1808），即王孟英出生之年开始着手编著《医学随笔》一书，惜两年后书未脱稿而病逝。其子王国祥（永嘉公）继之辑注，服阕后两年也因病而逝。其孙王升（叇沧公）继续校定遗稿，未成即病逝于道光元年（1821），时年49岁。曾孙王孟英又为之评注付梓，易名为《重庆堂随笔》，并辑入《潜斋医学丛书》。 是书历四代而最终完成。以随笔形式论述六气致病、虚劳病证治、方剂分析、药性及四诊合参等内容。卷上论六气、虚劳、治案、方剂；卷下论药性、解剖、看法。卷上“论治案”录有魏玉璜、蒋仲芳、徐文伯、沈明生、孙文垣、赵黎村（治袁枚）、缪仲淳、张景岳、曾世荣案各1则，叶天士医案5则，包士安治王氏母案1则，并附有王氏治验2则。对他人之案均有评按，强调辨证论治，对证灵活处方，不可拘泥于古书、古法、古方。评按多有精辟之语。“论药性”篇载药87种，“论方剂”篇载方27首，多为膏、丹、丸、散，涉及内、妇、小儿等科。王孟英精于医理，且娴于药理，发明药性颇多，对后世医家有不少启迪。“论药性”篇末附有“解诸毒”，载53种毒品引起的中毒病证及解毒方法。杨素园（杨照藜）赞该书云：“读此公此篇，真苦海之慈航，迷津之宝炬也。”（《重庆堂随笔·总评》） 十四、《沈氏女科辑要按》 《沈氏女科辑要按》为王孟英评按之作。原书为清代沈又彭（字尧峰、尧封）撰，成书于乾隆二十九年（1764）。道光三十年（1850），由徐政杰（字蔼辉）补注，王孟英为之续按后刊行。原书名《女科读》，当时流传不广，原稿为其舅父徐虹桥先生补注珍藏，徐虹桥先生去世后，王孟英得见其书，因其“颇多入理深谈，发前人之所未发”，对其进行续按后更名为《沈氏女科辑要》，简称《女科辑要》，予以刊行。全书分列经水、崩漏、带下、求子、受胎、辨胎、妊娠诸病、妊娠药忌、临产、产后诸病、乳证杂病及附录诸方，对经、带、胎、产的生理病理，尤其是女科诸病的辨证施治做了全面系统的阐述。每一病证，首先选录历代医家有关论述以明晰源流，释疑解惑，然后阐明自己的学术观点，最后附录医案和方药。书中王孟英按语每多画龙点睛之处，补充沈氏所引诸家或沈氏论述之不足，提出自己在妇科方面的见解，并附医案4则。后还附以合信氏《全体新论》之泰西胎孕诸说，可见王孟英吸纳西学的主张。张山雷赞是书“大有取之不尽，用之不竭之妙”，以之授课“示女科之涯略”，故又结合自己的临床经验，予以笺正，题名《沈氏女科辑要笺疏》。 十五、《洄溪医案按》 《洄溪医案按》为王孟英评按之作。原书为清代徐大椿（曾名大业，字灵胎，晚号洄溪老人）撰。《洄溪医案》为徐灵胎晚年著作，在其去世后80余年，王孟英于咸丰五年（1855）夏从吕慎庵处得到《洄溪医案》抄本一卷，读后如获至宝，盛赞其“虽秘本而方药不甚详，然其穿穴膏肓，神施鬼设之伎，足以垂医鉴而活苍生”（《洄溪医案按·自序》）。根据抄本，予以编次加按，于十月刊刻问世。书凡一卷，为徐灵胎临证医案，收载内科杂病、时病、妇人病、小儿病、外科病案91则，王孟英医案6则。案中辨证分析十分深透，治法灵活多变，随证而施，并有不少徐氏的经验之谈。《清史稿》论此书：“剖析虚实寒温，发明治疗之法，归于平实。” 十六、《柳州医话良方》 《柳州医话良方》，又名《柳州医话》，共一卷。原著为清·魏之琇（字玉璜，号柳州）所撰，王孟英辑评。成书于清乾隆三十五年（1770）。王孟英因有感于《续名医类案》“虽录于四库馆书而不致散佚，但因未经删定，提要编次潦草”，故“僭删芜复”，又因卷帙过繁，“先录其所附按语为《柳州医话》，以示一斑”。共辑魏氏《续名医类案》中的按语85条、附方29首、单方103首汇编，复加评按而成。魏氏按语对各家医案的审证制方多有评论，并指出其利弊得失。王孟英则在中肯的评论中更为补充发挥。 十七、《校订愿体医话良方》 《愿体医话》，原系清代杨州史典（搢臣）所著，道光十八年（1838）成书，经王孟英舅父俞桂庭参补；俞氏逝世后，王孟英于书笈中检得，予以校订并公之于世。王孟英加以校订予以付梓，故又名《校订愿体医话良方》。王孟英序云：“舅氏俞公桂庭，虽不业医，而喜读轩岐之书，捐馆后，雄于遣笈中检得《愿体医话》一卷，绎之皆时医药石之言，多急救全生之法，惜其简略，疑非完书，皮而藏之者二十年矣。前年许子领三，以搢臣先生原稿持赠，乃知本无残阙，先舅氏仅删阴证一条，尤为有识，增补诸方，亦皆精妙。”此书不分卷，内容包括医话十二则及解毒物梗、救缢死法、救溺死法、救热死法、救魇死法、救中恶法、救金刃伤、救诸物咬、救刎死法、救冻死法、救压死法、救吓死法、救烫火伤、救破伤风、救醉死、咽喉急证、霍乱急证、一切痛疽等。1912年上海铅印本《潜斋医学丛书八种》、1918年集古阁石印本《潜斋医学丛书十四种》均有载录。 十八、《言医选评》 《言医选评》为王孟英评按之作。原作《裴子言医》（简称《言医》）系明末（1778）浙江名医裴一中（字兆期）著，共计四卷，初刊于崇祯十七年（1644），属医话著作。全书未编目录，共有148篇（段）论述，包括各科临床经验之谈和有关临床医学理论，由其子裴翰予以校正，孙裴晋飏订。初刊时得到当时的名流毛槐眉、金圣叹、蒋斧山、张振仲、赵声伯等的赞助或作序。在陈子遵所写序言中称裴子业医“全活者以万计，凡黄童、白叟、绿绶、青衿无不交口而颂先生之德”，在江、浙一带享有盛誉。 咸丰元年（1851），王孟英选《言医》中50篇（段）加以评述，后被刊入《潜斋医学丛书八种》和《潜斋医学丛书十四种》中，书名题为《言医选评》，不分卷，扉页上署名：裴兆期原著，杨素园阅定，王孟英评选。王孟英并给该书作序，序云：“《言医》一书，国初时海宁裴氏兆期所著，康熙间钱塘高士宗《医学真传》曾论及之，则彼时必有刊本，迨后湮没失传，故道光间震泽吴子音于《三家医案例言》后有续刊此书之语，惜子音寻逝，竟未重镌。往岁定州杨素园明府嘱购医林遗佚，余浼人往苏搜访，得其原稿读之，虽瓣香《医贯》，而识见实超出赵氏，更有先言余之所欲言者，遂忘固陋，选而评之。邮质杨侯（杨素园），极蒙许可，且命受梓以公于世云。”由于选论较精，颇能反映裴氏的学术经验和临床方面的重要见解，评述部分也富有参考价值，是一部理论密切联系医疗实践的佳作。1912年上海铅印本《潜斋医学丛书八种》、1918年集古阁石印本《潜斋医学丛书十四种》均有辑录。 十九、参订《医砭》 《医砭》为王孟英评按之作。清·徐洄溪著《慎疾刍言》（1767），经海丰张鸿（张柳吟）补辑，因“际此医学荒芜之日，非此书无以砭俗尚之锢习”，易名为《医砭》，仿《医贯砭》题名，曰：“昔徐氏尝著《医贯砭》，专砭崇信《医贯》之病，吾名此书为《医砭》，则医之通病胥砭。医而受砭则病去，医必病去而后可以去人之病；医而不受砭则病锢，医之病锢而谓能去人之病，不已傎乎？”取针砭医之通弊义。张柳吟与王孟英相交甚深，将其手订《慎疾刍言》一册寄予王孟英。王孟英于道光三十年（1850）参订。该书不分卷次，内容包括补剂、用药、中风、咳嗽、吐血、中暑、痢疾、阴证、老人、妇人、小儿、外科、治法、制剂、煎药服药法、迎医、秘方、诡诞、宗传等，王孟英间以按语，评论允当。1912年上海铅印本《潜斋医学丛书八种》、1918年集古阁石印本《潜斋医学丛书十四种》均有载录。 二十、《古今医案按选》 《古今医案按选》为王孟英评按之作。原书《古今医案按》（1778）为清代俞震（俞东扶）所著。咸丰三年（1853）吕慎庵将其侄吕蕙谷所藏《古今医案按》寄予王孟英。王孟英反复阅读，“展读数四，虽不如《续案》之网罗繁富，而所附近案暨按语颇可补魏氏之未逮”，认为《古今医案按》虽不如《续名医类案》收案广博，但所附医案及按语均为俞震心得，是《续案》所不及的。故“选其尤善者”予以评议，缺者补之，略者详之，理未明者发明之，辑为四卷，题曰《古今医案按选》。 光绪辛丑年（1900），薛朗轩访得王孟英嗣子王耕雨，年已60余。知王孟英手校诸书半多散佚，惟《古今医案按选》评稿成而未刻，而王孟英卒于上海，王耕雨藏之，从不示人，因薛氏为人恳诚，故出与过录。薛朗轩写定凡例，云：“此为先生癸丑年（1854）初稿，由徐亚枝先生写定，而杨素园先生加以评点者也。丁巳年（1857）将付剞劂，复从友人之请，补录原案，凡一万四五千字，更作后序一篇，则当时又有重定本，迁延未刻，稿亦无存，幸得初稿两册及丁巳序文纸稿，得以想见此中曲折而已。”清光绪三十年（1904），由会稽董鉴校刊印行。 学术特色 （一）温病学思想 《温热经纬》是王孟英的代表作，集中反映了他对温热病的认识。王孟英在继承前人的基础上，经过自己不断深入的临床实践，对温病理论多个方面提出了许多新的见解和观点，推动了温病学乃至中医学理论的发展，深受后学者推崇；另外，由于王孟英多次经历霍乱流行，在霍乱的辨治方面积累了较多经验和理论。 1.论温病病因 自清初温热大家叶天士概括性地提出温病之病因是温邪以来，对于温病病因的认识日渐成熟，王孟英在《温热经纬》中首先依据《内经》有关热病的篇章，对于温病的病因进行了分析，结合后世温病学家的认识，对六气尤其是暑邪相关内容进行了较为详尽的阐发，颇为透彻，予后人以启发。 （1）对“六气学说”的认识与阐发 中医对外感病病因的认识最早源于《内经》。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夫百病之所始生者，必起于燥温寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处。”《灵枢·五变》云：“余闻百疾之始也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚。奇邪淫溢，不可胜数。”古人通过长期对自然与气候的观察，对一年四季正常气候特点进行高度概括，提出六气的概念，包括风、热（火）、暑、湿、燥、寒。六气具体内容主要见于《内经》的运气学说。《内经》又对六气按阴阳进行了分类，如《素问·调经论》指出：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”认为风雨寒暑等病发于表的外感邪气均属于阳。王孟英虽然也提倡六气阴阳分类法，但具体内容与《内经》显然有别。王孟英认为，六气中暑、风、热（火）为阳，寒、燥、湿为阴。显然这种认识受《内经》启发，但又高于《内经》认识，更符合临床实际。王孟英云：“所谓六气，风、寒、暑、湿、燥、火也。分其阴阳，则《素问》云寒暑六入，暑统风、火，阳也。寒统燥、湿，阴也。言其变化，则阳中惟风无定体，有寒风、有热风；阴中则燥、湿二气，有寒、有热。”即认为暑与风、火性质相同，均属阳邪范畴，寒与燥、湿均属阴邪范畴。论其变化，则风为阳邪，善行数遍，无定体，常兼他邪为患，兼热则为风热，兼寒则为风寒。其认为阴邪当中，燥邪与湿邪均可以因为兼夹的邪气不同，而表现出寒、热的不同，如燥与热邪相兼则为燥热，与寒邪相兼则为凉燥；湿邪与热邪相合，半阴半阳，与寒邪相合，寒湿则为阴邪。这种对六淫邪气的认识系统而全面，切合临床，为中医病因学的发展做出了积极的贡献。王孟英对外感病尤其是温病的病因研究异常重视，在《潜斋简效方》中甚至这样说：“余纂《温热经纬》一书，详辨温热暑湿之异于正伤寒，因古人但以寒为肃杀之气，而于暑热甚略也。然严寒易御，酷暑难消，热地如炉，伤人最速。”可见，他认为温病与狭义伤寒最大的区别就在于病因上的根本不同，温病的病因为阳邪，而且温病的致病力甚于伤寒。 王孟英首先认为六气之中唯“寒暑二气，不比风、燥、湿，有可阴可阳之不同也。况夏秋酷热，始名为暑。冬春之热，仅名为温”。意思是说，在六气之中，寒邪、暑邪性质明确，寒属阴、暑属阳，其性质固定；而风、寒、燥、湿四气，可阴可阳，性质不固定，但皆能够化火生热。又进一步说：“寒、暑、燥、湿、风，乃五行之气合于五脏者也。唯暑独盛于夏令，火则四时皆有，析而言之，故曰六气。然三时之暖燠，虽不可以暑称之，亦何莫非丽日之煦照乎？须知暑即日之气也，日为众阳之宗，阳燧承之，火立至焉。以五行论，言暑则火在其中矣，非五气外另有一气也。若风、寒、燥、湿悉能化火，此由郁遏使然，又不可与天之五气统同而论矣。”此段王孟英论述暑邪与火邪的区别和联系，暑性为至阳，且独胜于夏季。又云：“今日六气之邪，有阴阳之不同，又随人身之阴阳变化，毋乃太无分别乎。”《王氏医案》的编录者周光远，在《王氏医案·例言》中指出：“六气皆从火化。凡外感之邪，虽伤寒必以顾阴为主，况温热暑燥之病，更多于伤寒，而热之灼阴尤为势所必然耶。观察中治感，多以凉润清解为法，是参天人一致之理以谈医，非泥古耳食之徒所能窥测也。”这是对王孟英赞同“六气化火”论认识的总结，同时，对王孟英临床实践中治疗外感病所用治法取得的卓越疗效进行褒扬。 （2）对暑邪及暑病的认识 暑邪是温病病因之一。暑邪是温邪中出现于夏季的一种邪气，具有明显的季节性。然而对于暑邪及暑邪所导致外感疾病的认识历来存在颇多争议。最早系统论述暑邪的著作当属《内经》，在多个篇章中均记载了关于暑邪致病的病因病机、病证特点、治疗原则、预防与养生等论述。后世医家对暑邪的认识多根源于此，又在其基础上不断发挥和创新。《素问·疟论》“夏伤于暑，热气盛”，是言暑邪的性质；《素问·五运行大论》“其在天为热，在地为火，其性为暑”、《素问·气交变大论》“岁火太过，炎暑流行”，进一步说明暑邪具有很强的火热之性。《内经》又运用取象比类的方法，生动详尽地描述了暑对自然界万物的作用及特征，如《素问·五常政大论》言：“炎暑施化，物得以昌。其化长，其气高，其政动，其令明显。其动炎灼妄扰，其德喧暑郁蒸，其变炎烈沸腾……”并对暑邪所导致疾病出现的症状加以详细的描述，如《素问·气交变大论》曰：“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病疟，中热，肩背热。”又如《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”《素问·六元正纪大论》言：“天政布，炎暑至，少阳临上，雨乃涯。民病热中、聋瞑、血溢、脓疮、咳、呕、鼽、衄、渴、嚏欠、喉痹、目赤，善暴死。”《内经》论暑邪所致疾病多从伏邪立论，《素问·热论》云：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”此论述对后世暑病的认识产生了重要而深远的影响。 东汉张仲景在《金匮要略方论》中所论述的暍、中暍即是暑病。如在《金匮要略·痉湿暍并脉证并治》中说：“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”实为对暑病辨证治疗的最早记载。晋代医家王叔和在《伤寒例》中，秉承《内经》之说，把暑病作为伏气温病看待，认为暑病热重于温。他说：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤中，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触冒寒冷之所致，非时行之气也。凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大冷，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”虽然王叔和的上述观点，被后世温病学家吴鞠通等人所批驳，但在当时仍然具有一定的积极意义。元代医家戴思恭在《丹溪心法》中提出暑邪致病有冒、伤、中三种的不同，他说：“暑乃夏日炎暑也，盛热之气著人也，有冒、有伤、有中三者，有轻重之分、虚实之变。”从而使暑病的分类及证治更趋全面。明代著名医学家王肯堂在其著作《证治准绳》中提出暑病有“伏寒化热”与“暴感暑热”之分。他说：“若冬伤于寒，至夏而变为热病，此则过时而发，自内达外之病，俗谓晚发是也，又非暴中暑热新病之可比。”到了清代，对暑病的认识更加深入，清初医家喻嘉言提出暑病均为新感暑邪而病，并非伏寒化热所致。他在《医门法律》中说：“至夏变为暑病，此一语尤为无据。盖暑病乃夏月新受之病，岂有冬月伏寒不发，至夏始发之理乎？”至此，暑病为新感之说开始逐步得到公认，并为温病学派多数医家所采纳。叶天士在《幼科要略》中说：“夏暑发自阳明。”而吴鞠通则在他的著作《温病条辨》中把外感暑邪所致的温病称为暑温，他指出：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。”另外，温病学家还把其他发生于夏季的与暑邪相关的疾病，统称为暑温类病，主要包括冒暑、暑秽、暑风、暑瘵、暑厥等。温病学派对暑邪所致疾病的认识较为全面和系统，代表了当时对暑邪及相关疾病认识的最高水平。 王孟英对暑邪及相关疾病的认识也较为深刻，并且有所发挥，充实并完善了温病学中病因发病学的内容。 ①明辨暑邪性质 王孟英依据《内经》“其在天为热，在地为火，其性为暑”等经典论述，认为“至暑乃天之热气，流金铄石，纯阳无阴”，明确指出暑为“天气”，具有强烈的火热之性，其性质在六气之中是纯阳无阴的。他又援引《内经》所云“热气大来，火之胜也”，进一步说明暑邪的实质是火，他说：“盖在天为热，在地为火，其性为暑，是暑即热也，并非二气。”王孟英对暑邪的性质反复论述，他说：“《脉要精微论》曰：彼春之暖，为夏之暑。夫暖即温也，热之渐也。然夏未至则不热，故病发犹曰温。其首先犯肺者，乃外感温邪。若夏至后则渐热，故病发名曰暑。盖六月节曰小暑，六月中曰大暑，与冬至后之小寒、大寒相对待，是病暑即病热也。乃仲圣以夏月外感热病名曰暍者，别于伏气之热病而言也。《说文》云：暍，伤暑也。《汉书·武帝纪》云：夏大旱，民多暍死。故暑也，热也，暍也，皆夏令一气之名也。后人不察，妄腾口说，甚至讲太极、推先天，非不审也，其实与病情无涉，而于医理反混淆也。”（《温热经纬·卷一》）以上分析，既有依据又符合实际情况，对当时一些含混的概念辩论明晰，使后世对暑邪的认识清晰明了。不但如此，王孟英论暑还针对流行的“暑分阴阳”及“暑必兼湿”两种关于暑病不恰当甚至是错误的认识，加以重点剖析。 ②驳斥暑分阴阳 对暑邪及暑病的认识中，有些医家提出将暑分为阴阳。如元代医家张洁古认为，静而得之为中暑，动而得之为中热，中暑者为阴证，中热者为阳证。据此遂有“静而得之为阴暑，动而得之为阳暑”的观点。王孟英针对上述观点，在《温热经纬·三时伏气外感篇》注解时分析说：“《阴阳大论》云：春气温和，夏气暑热，是暑即热也。原为一证，故夏月中暑。仲景标曰：中热也。昔人以动静分为暑热二证，盖未知暑为何气耳。”鲜明地指出，按动、静来划分暑病的方法，是因为没有正确理解暑邪的性质所导致的。对于张洁古“中暑”“中热”的提法，王孟英并不完全赞同叶天士“洁古以动静分中暑、中热，各具至理”的评价，他认为：“虽有至理，而强分暑热，名已不正矣。” 明代张景岳曾明确提出阴暑、阳暑的概念。《景岳全书》中有言：“曰阴暑，曰阳暑，治犹冰炭，不可不辨也。阴暑者，因暑而受寒者也……阳暑者，乃因暑而受热者也。”张景岳的这种观点，实际上是把夏季感受风寒或寒湿所患的外感病称为阴暑，把感受暑热病邪所致的温病称为阳暑。张景岳的这种观点，虽然有助于区别夏季普通外感与暑病，但是这种分法在一定程度上使后世对暑邪性质及暑邪所致疾病的认识形成一定的混乱。针对张洁古、张景岳等人的暑分阴阳的观点，王孟英明确加以批驳，反对妄立阴暑、阳暑之分。他直斥：“或云阳邪为热，阴邪为暑者，甚属不经！”他认为暑分阴阳往往直接影响暑病用药的寒热温凉之性。王孟英又把暑邪与寒邪加以类比，他说：“设云暑有阴阳，则寒亦有阴阳矣。”寒邪虽然在人体内可以转化为热邪，也有所谓“阴火”的说法，但是对于外感病因来说并无“寒火”之名，他说：“暑字从日，日为天上之火。寒字从土，为地下之水。暑邪易入心经，寒邪先犯膀胱，霄壤不同，各从其类。”对于伤寒来说，起病往往首先侵犯手太阳膀胱经，形成太阳表证，临床表现为恶寒、无汗、发热、头项强痛、脉浮等；暑性属火，五脏中心亦属火，所以暑邪侵袭人体，亦内陷心（包），临床表现暑病多见高热、烦渴、心烦、溲赤，甚则神昏谵语等症。《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》：“受热而迷，名曰暑厥。”王孟英认为：“譬如受冷而仆，名寒厥也。人皆知寒之即为冷矣，何以不知暑之为热乎。”伤寒与暑病病因性质截然不同，所导致的病证也有显著差别，这是显而易见的道理，临床应该明辨其暑邪性质。王孟英又云：“暑必兼湿，则不可冠以'阳’字。若知暑为热气，则不可冠以'阴’字。其实彼所谓阴者，即夏月之伤于寒湿者耳！”《温热经纬·仲景外感热病篇》云：“暑为阳气，寒为阴气，乃天地间显然易知之事，并无深微难测之理，而从来歧说偏多，岂不可笑！更有调停其说者，强分动得、静得为阴阳。夫动静惟人，岂能使天上之暑气随人而判别乎？况《内经》有阴居避暑之文，武王有樾荫暍人之事，仲景以白虎汤为热病主方，同条共贯，理益彰彰，何后贤之不察，而好为聚讼以紊道，深文以晦道耶？”认为暑邪属阳，道理显而易见，并不需要用复杂的学说去阐释；从唯物的角度出发，暑分阴阳之说更加没有必要，反致混乱。 ③剖析阴暑之说 对于阴暑之说的产生，王孟英又做了进一步剖析。他认为，所谓“阴暑”实为夏季感受寒邪所致。夏季天气炎热，在许多地区湿邪也较为常见，加之饮食不洁等原因，可致太阴内伤，湿饮停聚。夏月腠理疏松，毛窍大开，因贪凉睡卧湿地或恣嗜生冷等因素，容易导致寒邪侵袭皮毛肌腠而发病。王孟英在《温热经纬·三时伏气外感篇》中说：“因畏热贪凉而生寒湿之病，乃夏月之伤寒也。虽在夏令，实非暑证，昔人以阴暑名之，谬矣。譬如避火而溺于水，拯者但可云出之于水，不可云出之于阴火也。” 夏月因暑贪凉而病伤寒者并不少见，治疗必以外散寒湿为主，可见王孟英的论述切合实际。由此可知，“阴暑”实为夏季感受寒邪所致的感冒，虽发生于夏季，但与暑邪、暑病并无直接关系。《温热经纬·内经伏气温热篇》曰：“暑为阳邪，虽有袭凉饮冷夹杂阴寒之证，亦人事之兼伤，非天气之本然也。亦如水火之不相射。”王孟英从暑邪性质及暑病的临床表现两方面，对其火热属性进行反复强调，对张氏阴暑、阳暑之说，加以剖析阐释，明确主张暑毋须再分阴阳，并提出暑月伤于寒湿者，不宜以“暑”来命名。王孟英还根据所谓“阴暑”的特点，提出此类病证的治疗原则：“此治暑之正法眼藏。太阴告困，湿浊弥漫，宜温宜散。雄按：凡寒湿为病，虽在暑月，忌用凉药，宜舍时从证也。（《温热经纬·薛生白湿热病篇》）明确指出，虽然是夏月发生寒湿为病，也不应舍时而从证，忌凉药，宜温散，“阴暑”的提法实有害无益。总之，王孟英在其著作中多处明确表明了上述观点，这对于后世正确认识暑邪及暑邪所致温病，具有极其重要的实用价值。 ④纠正“暑必夹湿”，主张“暑多兼湿” 关于暑邪的概念，前人向来存在一定分歧。暑邪从新感立论虽然并非始自温病学派医家，但是对暑邪致新感温病阐发尤为详尽。在王孟英之前，对于暑邪性质的认识，温病学派各名家已有定论。如叶天士认为“暑必兼湿”（《温热经纬·卷三》）；章虚谷则明言“长夏湿令，湿土与相火合气，乃名为暑”（《医门棒喝·湿暑提纲》）；薛生白在其著作《湿热病篇》二十一条中说：“湿热证，胸痞发热，肌肉微痛，始终无汗者，腠理暑邪内闭，宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。”此处，虽然没有明言暑中夹湿，但是从其使用了六一散这一清利暑湿的常用方剂来看，“腠理暑邪内闭”中暑邪必兼夹湿邪。可见薛氏所持观点也是暑邪兼湿。吴鞠通亦说：“热与湿搏而为暑也。”（《温病条辨·原病篇》）并由此得出结论：“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者，为湿温，多足太阴证而宜温。”（《温病条辨·上焦篇》）吴氏上述论述表明他亦认为暑中必兼有湿邪。湿温是指湿重于热者，而暑温则是热盛于湿者。显然，是把暑温、湿温混为一谈。 王孟英关于暑邪内涵的认识则是明确将湿邪排除在外，与上述温病诸家不同。首先肯定了暑邪夹湿致病较为常见，“此言长夏湿旺之令，暑以蒸之，所谓土润溽暑，故暑、湿易于兼病，犹之冬月风、寒，每相兼感”。也就是说在长夏季节，暑、湿常常相兼为患，这与冬季风、寒多相兼为患类似。但是，接下来对于叶天士“暑必兼湿”的论断，王孟英又反复加以纠正，他说：“暑令湿盛，必多兼感，故曰夹。犹之寒邪夹食，湿证兼风，俱是二病相兼，非谓暑中必有湿也。故论暑者，须知为天上烈日之炎威，不可误以湿热二气并作一气，始为暑也。”他认为夏季湿盛，暑邪多兼夹湿邪为患，就像外感寒邪内夹食积、风湿常相合致病类似，而这并非代表了暑邪之中一定兼有湿邪。他还联系阴暑、阳暑之说进行剖析：“暑必兼湿，则不可冠以'阳’字。若知暑为热气，则不可冠以'阴’字。其实彼所谓阴者，即夏月之伤于寒湿者耳！”王孟英又进一步说：“若谓暑必兼湿，则亢旱之年，湿必难得，况兼湿者何独暑哉？”并且分析湿邪的性质说：“盖湿无定位，分旺四季，风湿寒湿，无不可兼，惟夏季之土为独盛，故热湿多于寒湿。”最终得出结论，即暑邪与湿邪“虽可合而为病，究不可谓暑中原有湿也”。暑性属火，其性酷烈，为烈日之炎威，湿为阴邪，其性黏腻淹滞，“暑”与“湿”性质不同，所以断不可认为湿与热相合才是暑邪。 从地理位置及气候特点来看，我国长江中下游和东南沿海一带，通常在夏季，甚至某些地区（如岭南一带）常年降水较多，加之气温较高，暑热蒸腾，湿邪尤为常见，如叶天士云“且吾吴湿邪害人最广”，就是对这一特点的高度概括。但这并非代表了暑必兼湿。王孟英思路清晰，明辨暑邪性质，以“暑多兼湿”修正叶氏等人“暑必兼湿”的观点。通过王孟英的论述，在学术界基本澄清了“暑”与“湿”的关系。王孟英对暑邪性质的反复论述和强调，其最终目的是在于告诫后世辨识六气时，勿以为暑中必有湿，而治暑必加祛湿的错误做法。王孟英提出，在临床实践中“尤忌误以暑为阴邪，或指暑中有湿，而妄投温燥渗利之药也”。这种观点，吴鞠通在其《温病条辨》中所论“温病小便不利者，淡渗不可与之，忌五苓、八正辈”基本吻合，并较吴氏观点更为鲜明。总之，王孟英对暑邪性质的认识上，较其之前的医家更进一步，其“暑多兼湿”之说较“暑必兼湿”也更为客观，符合临床实际情况。 ⑤对暑病证治的认识 王孟英不但对暑邪性质及相关内容辨析明确，迥出诸家之上，而且对暑邪所致病证及暑病治疗亦有颇多建树。暑邪致病力强，这与暑性属火，其性酷烈，伤人最速是离不开的。叶天士云“夏暑发自阳明”，暑病致病伤人，可以直入阳明，形成阳明热盛，临床表现为壮热、烦渴、汗多、面赤、心烦、气粗似喘、背部微恶寒，舌质红、舌苔黄，脉洪大；暑热之邪进一步深入，不但伤津明显，而且还可耗伤正气，而出现一定的气虚表现，临床多表现为身热持续不退，或热势稍减，唇干口燥、喜冷饮、气短乏力倦怠、舌干、脉虚等。王孟英在《温热经纬·薛生白湿热病篇》中指出“热渴汗泄脉虚者，宜甘药以养肺胃之津”，并认为应用自己创制的清暑益气汤治暑伤津气证效果显著。 暑热病邪致病力强，表现为：第一，可以不经历表证阶段（卫分阶段），直接入于阳明，形成阳明里热炽盛（气分热盛）。第二，还可以直中于人之阴经，如直中于手太阴肺经，出现骤然咯血，称为暑瘵；直中于足厥阴肝经，热盛引动肝风，出现高热痉厥称为暑风，或称暑痫；直中于手厥阴心包经，暑热内闭心包出现神昏谵语等症，称为暑厥。王孟英认为，对于暑风来说，“小儿体弱，夏月最多此证，切勿认为是惊，妄投峻药”。暑风多见于小儿，一般易误辨为惊风，而见风止风，以凉肝息风为主要治法。王孟英考虑到小儿暑风及小儿体质特点，明确提出首先不要误作惊风为治，另外不可妄用峻烈之品，而主张用简便轻灵之法：“暑风，取净黄土铺地上，以芭蕉叶为蓐，卧儿于上，饮以益元散、鲜竹叶汤立效。”（《潜斋简效方》）并有相关医案，证明其临床应用价值： 案例 陈某自黔来浙，一小儿发热肢搐，幼科与惊风药，达神昏气促，汗出无溺，适孟英至而视之，曰暑也，令取焦叶铺于泥土，与儿卧之，投以辰砂六一散，加石膏、知母、西洋参、竹叶、荷花露一剂而瘳；继有胡氏女病略同，儿科不治，因恳于孟英，亦以此法活之。（《王氏医案·卷二》） 由此可见，对暑风的准确判断，可使临床疗效显著提高。 ⑥对暑厥的阐释 王孟英对暑厥的阐释也简明扼要、切中肯綮。他说：“受热而速，名曰暑厥。”并且依据《内经》“暑气通于心”的观点，认为“暑是火邪，心为火脏，邪易入之”是暑厥发病的基本条件。王孟英曾详细记载道光二十四年（1844）暑邪致病的情形：“五月下旬，天即酷热异常，道路受暑而卒死者甚多，即古所谓中暍也，而不出户庭之人，亦有是病，延医不及，医亦不识。此证虽死，身不遽冷，且有口鼻流血者。”从发病过程和症状的描述可见暑邪致病力强，可以直中于里的病机特点及临床表现；他又进一步分析其发病原因说：“暑是火邪，心为火脏，邪易入之……夏至后病为暑，相火令行，感之自口齿入，伤心包络经。”（《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》）即所谓“暑厥”。但是暑厥发生除暑热病邪的外因之外，尚有阴血亏虚作为内因，他说：“惟新产妇人，阴血大去，热邪易袭，故死者尤多。”指出新产后暑厥易致危重的原因在于阴血的亏虚。王孟英认为，此证宜以六一散为主方，曰：“六一散既清暑热，又行瘀血，当次酷暑之令，成为产后第一妙方。”（《王氏医案续编·卷一》） 暑厥一证，实为暑热病邪直接侵犯心包，导致心包机窍阻闭，出现神志异常（多神昏谵语，甚者见昏愦不语）的营分证候。热邪内陷心包，来势急疾，病情凶险，必须及时救治，以苏醒神志为要务。温病学派在救治此类热闭心包证候时，以清心开窍、透络醒神为根本治法，如兼有阳明腑实或者痰浊，当随证加减，相应地处以清心开窍通腑，或清心开窍豁痰。仅有轻度神志异常、烦躁者，可用清宫汤（出自《温病条辨》），如出现热闭神昏、肢厥、舌蹇、舌绛等表现，就须应用“凉开三宝”的安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹之一。三药均为市售成药，方便临床急救，应用颇为广泛，临床疗效显著。“三宝”均可清心开窍，以苏醒神志，治疗热闭心包证。吴鞠通认为：“大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪丹次之，至宝丹又次之。”其中，安宫牛黄丸长于清热解毒，适合用于高热神昏；紫雪丹长于息风止痉，适合用于高热痉厥；至宝丹长于芳香辟秽，常用于高热神迷。对于本证的治疗，王孟英有其独到之处，值得借鉴。对于此类病人，主张首先将其移入清凉之地；闭者宜开窍，以清心为主，开窍醒神，依据其经验加入凉营或凉血解毒之品，每多用紫雪丹清心开窍息风。另外，还常使用具有消暑解毒、辟秽利窍功效的诸葛行军散（牛黄、麝香、珍珠、冰片、硼砂、雄黄、火硝、飞金）。清心开窍的同时，重视凉营或凉血解毒是王孟英治疗暑热内闭心包证的突出特色，多用叶氏名方——神犀丹，其组成如下：犀角、石菖蒲、黄芩、金汁、生地、银花、板蓝根、连翘、淡豆豉、元参、紫草等。王孟英言：“温热暑疫诸病，邪不即解，耗液伤营，逆传内陷，痉厥昏狂，谵语发斑等证，但看病患舌色干光，或紫绛，或圆硬，或黑苔，皆以此丹救之。”在用方时着重强调了舌诊的辨证价值。王孟英对神犀丹运用亦颇有体会，他说：“若初病即觉神情昏躁而舌赤口干者，是温暑直入营分。酷暑之时，阴虚之体，及新产妇人，患此最多。急须用此，多可挽回。切勿拘泥日数，误投别剂，以偾事也。”突出了神犀丹在救急中的重要性和紧迫性。而对于有兼证也可使用，“兼治痘毒重，夹带紫斑危证。暨痘疹后，余毒内炽，口糜咽腐，目赤神烦诸证”。其组方严谨，方中犀角为治疗热入营血之主药，着重论述曰：“方中犀角为君，镑而煎之，味极难出，磨则需时，缓不及待。抑且价昂，非贫人所能猝办。有力者，预为合就施送，则患者易得，救活必多；贫者重生，阴功亦大。或存心之药铺照本制售，亦方便之一端也。”指出犀角在方中的君药地位，并提出作为救急之药宜提前制备。该方开窍之力较弱，所以临床多配合紫雪丹同用而取捷效。曾记录自己治验如下：“道光甲辰（1844）六月初一日至初四日连日酷热异常，如此死者道路相接，余以神犀丹、紫雪丹二方救之极效。”（《温热经纬·卷三》）除此之外，王孟英还于《随息居重订霍乱论》中，记载了自创的解毒活血汤方。其组成如下：连翘、丝瓜络、淡紫菜、川连、蚕沙、地丁、益母草、生地、银花、石菖蒲等，并用地浆水或阴阳水，煮生绿豆，取清汤煎药，再和入生藕汁或白茅根汁或童便，稍凉徐徐服。本方制方药物平淡，但药物运用巧妙，极具王孟英用药特色。临床可用于治疗温暑痧邪，深入营分，转筋吐下，肢厥汗多，脉伏尿无，口渴腹痛，面黑目陷，势极可危之证；也可用于暑厥以清热解毒、凉血散血。 2.论温病传变规律 温病辨证理论，是温病理论的核心内容。温邪在体内的传变是温病证候转化的原因，因此，探讨温邪如何在体内传变，是温病研究的重要内容之一。只有掌握一定演变规律，才能使准确辨证温病、驾驭温病发展的趋势成为可能。王孟英针对温邪在体内的传变规律，提出了自己的观点。这些观点已被后来的温病学界广泛采纳，较之章虚谷等医家的观点，更易被人们理解和接受。 （1）批驳章虚谷观点 王孟英结合叶天士《温热论》原文第一段“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”，认为叶氏虽然没有直接点名何为顺传，但“苟无其顺，何以为逆”？王氏认为章虚谷所阐释“逆传”的不当之处主要有两点：一是“《难经》从所胜来者为微邪，章氏引为逆传心包解，误矣”；二是“章氏不能深究，而以生克为解，既乖本旨，又悖经文，岂越人之书竟未读耶？”王孟英从“顺”“逆”字义出发，较章氏从五行生克角度来解释叶氏所述温病演变规律，更易让人信服。 王孟英对于吴鞠通《温病条辨》中三焦演变规律的论述，也从“顺传”“逆传”的角度提出如下异议：“肺病逆传，则为心包。上焦失治，则传中焦，始上焦，终下焦。嘻，是鞠通排定路径，必欲温热病遵其道而行也，有是理乎？彼犯肺之邪，若不外解，原以下传于胃为顺，故往往上焦未罢，已及中焦，谁其不能下行为顺，是以内陷膻中为逆。章虚谷亦昧此义，乃云火本克金，而肺邪反传于包络，故曰逆。夫从所胜来者为微邪，胡可反以为逆？岂二公皆未读《难经》耶？其不始于上焦者，更无论矣。”王孟英不但对章氏加以批驳，对吴氏三焦演变规律也提出了自己的见解，认为其认识过于机械，并不完全符合临床实际。 （2）阐发叶桂“逆传”含义 王孟英认为，正确理解叶氏“逆传”之义，须先正确理解“不传”和“顺传”的含义。所谓“不传”，即“温邪始自上受，病在卫分，得从外解，则不传矣”；所谓“顺传”，则是“邪不外解，必致里结，是由上焦气分以及中下二焦者，为顺传”。进而从“顺传”推演出对“逆传”含义的理解，即“然则温病之顺传，天士虽未点出，而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也”。 王孟英又进一步对于温病顺传、逆传的规律做了如下阐发：“肺胃大肠一气相通，温热究三焦以此一脏二腑为最要。肺开窍于鼻，吸入之邪先犯于肺，肺经不解，则传于胃，谓之顺传。不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺也有不待言也，故温热以大便不闭者为易治，为邪有出路也。若不下传于胃，而内陷于心包络，不但以脏传脏，其邪由气分入营，更进一层矣，故曰逆传也。因叶氏未曾说明顺传之经，世多误解逆传之理。” 王孟英不但对叶天士所提出的温病“逆传”规律加以阐发，启迪后学，而且批驳了当时一种流行的错误认识。时人多认为伤寒传变在足经，温病传变在手经。王孟英说：“喻氏（嘉言）谓伤寒亦传手经，但足经先受之耳。吾谓温热，亦传足经，但手经先受之耳，一隅三反，既有其逆，岂无其顺，盖自肺之心包，病机渐近而内陷，故曰逆，自肺之胃腑，病机欲出而下行，故曰顺。”王孟英针对“顺传”“逆传”之不同，分别提出相应的治疗大法：“夫顺传者宜通其胃，逆传者宜清其营，治法不容紊也。”同时，还指出在掌握上述原则的基础上，应该依据临床实际有所变通：“然气血流通，经络贯串，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限，故临证者宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。”在确立治疗大法的同时，又注重临证的灵活性，体现了中医辨治的精髓。 3.论温病诊法 对温病的治疗，必须建立在对病机正确分析的基础之上，要对病证的病机进行正确分析，就必须运用各种诊法，尽可能全面地收集温病患者的临床资料。温病诊法的内容，不外于中医的望、闻、问、切四诊范畴，但是由于温病的临床表现有其特殊性，所以某些诊断方法在温病中发挥的作用就显得尤为重要，对温病的诊断价值也较大。王孟英继承叶天士等温病学家在温病诊法上的新认识、新观点，对温病诊法的贡献也集中体现在辨舌、辨斑疹等方面。王孟英对舌诊的认识，不是单纯论述舌象表现，而是紧密结合临床实际，将其作为直接指导立法选方的依据，为后世温病学者所重视。 （1）辨舌 辨舌，即舌诊，是通过对舌苔和舌质及其形态的观察，来判断病证性质的一种诊断方法。舌诊对于掌握温病的病机和发展趋势有着重要的作用，正如明代医家吴坤安在《伤寒指掌》中所说：“病之经络脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，毕形于舌。故辨症以舌为主，而以脉症兼参之。”加之温病的发展变化较快，而舌象能较为及时地反映病情，所以舌诊在温病的诊察中显得尤为重要，以致有“杂病重脉，温病重舌”之说。当然，这只是相对而言，临床中应该做到四诊合参，才能最准确地反映病情。温病舌诊主要有以下几方面的重要意义：一是辨别病邪类型：温病的共同病因为温邪，包括了性质属温的多种邪气，按其性质可分为温热与湿热两大类。舌诊可以提供区分两类不同邪气的客观、直观的依据。二是分析证候病机：通过舌象的观察，可以了解温病过程中各个不同阶段的病机改变及证候类型。三是判断病情及传变：温病病情的轻重与预后，与病邪的轻重、深浅，正气的强弱、盛衰等，均可以从舌象的变化上反映出来。四是直接指导临床立法用药：由于舌象能够准确及时地反映温病内在病机的变化，因此可以用来直接指导临床立法和用药。王孟英明确指出：“必验之于舌，乃治温热之要旨。”其对舌诊的论述颇多，广泛继承了前人特别是温病学者的经验，又有所发挥。现就其中有特色者加以说明。 ①辨舌色舌体 舌为心之苗，舌质依赖血液的荣养，所以舌质与心及营血的关系非常密切，如叶氏所说：“舌本通心脾气血。”以绛舌为例说明之。绛舌，即舌质呈现深红色，是温病热入营血的重要临床表现之一，是温病营血阶段的重要辨证依据。但温病临床病情错综复杂，所以有多种不同的证候出现，对于绛舌的正确判断，在临床上有较大的指导意义。王孟英对绛舌的辨证尤为精细，完善了温病舌诊的内容。 舌绛而泽或兼白苔的证治 叶天士《温热论》云：“再论其热传营，舌色必绛；绛，深红色也……纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。”王孟英依据上述论述，认为舌“绛而泽者”系温热夹痰所致，宜根据病人具体情况进行分析，主要论述以下几种情况：其一，“绛而泽者，虽为营热之征，实因有痰，故不甚干燥也”。即温邪夹痰是舌质润泽的病机，并补充判断临床夹痰的依据为“胸闷者，尤为痰据，不必定有苔也”，指出所举药物中菖蒲、郁金亦为夹痰而设。其二，对于不夹痰者，舌色亦“必不甚泽”，此为有痰无痰的辨察。其三，对于“温热病舌绛而白苔满布者”，则“宜清肃肺胃”，“更有伏痰内盛，神气昏瞀者，宜开痰为治”。根据舌象反映的内容确立相应的治法。 绛舌的证治 王孟英对心营热盛，胃火燔灼，劫烁津液所形成的绛舌进行讨论，并提出相应的治疗方药。其一，全舌绛且舌心干者，属热已入营，胃火烁液，宜“加黄连、石膏于犀角、生地等药中，以清营热而救胃津，即白虎加生地之例也”。其二，舌中心干绛者，属胃热炽盛，波及心营，治疗上宜“心胃两清，即白虎加生地、黄连、犀角、竹叶、莲子心也”，若伤津明显者，宜“再加西洋参、花粉、梨汁、蔗浆可耳”。其三，舌尖绛且干者，属心火上炎，宜“导赤汤入童溲尤良”，以泻小肠以清心火。其四，对于更严重的心营热盛兼胃津亡的情况，王孟英提出“光绛而胃阴亡者，炙甘草汤去姜、桂，加石斛，以蔗浆易饴糖”。其五，对于“干绛而火邪劫营”，热毒较重者，主张应用“犀角地黄汤加元参、花粉、紫草、银花、丹参、莲子心、竹叶之类”；若“不能饮冷者，乃胃中气液两亡”者，则“宜复脉汤原方”加以治疗。 芒刺舌的证治 芒刺舌是指菌状乳头增大并形成尖锋，舌面粗糙如刺，摸之棘手的舌象。舌上起芒刺的情况，多反映上焦热极。对此，王孟英引用秦皇士《伤寒大白》之言“凡渴不消水，脉滑不数，亦有舌苔生刺者，多是表邪夹食，用保和加竹沥、莱菔汁，或栀豉加枳实，并效”，着重指出芒刺也有因为外感夹食所引起的。 ②辨舌苔 舌苔是由胃气熏蒸于舌面而形成的，在温病过程中，由于发热、伤津和脾胃功能失常等原因，对于舌苔的影响较为明显，特别是当邪正交争致阳热亢盛或湿邪（热）中阻时，可引起舌苔颜色、形态及润燥等方面的明显变化。大体上，舌苔的变化主要反映温病过程中卫分与气分的变化，且主要反映邪气方面的情况。 白苔 白苔在温病中较为常见，常有厚薄、润燥之分。其中白、厚、润泽者多反映湿邪为患，为湿热类温病的常见舌象。此外，某些特殊的白苔常见于疫病过程中。 叶天士《温热论》有言：“脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤，或泻心汤，随证治之。或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可。”叶氏在此指出辨证“必验之于舌”，舌象在辨证中起到决定性作用。王孟英认为其意义重大，他说：“……邪在气分之治法，而分别营卫气血之浅深、身形肥瘦之阴阳、苔色黄白之寒热，可谓既详且尽矣。而下又申言察苔以辨证，真千古开群朦也。”王孟英把叶天士所提出的阳明邪结病在胃脘“申言察苔以辨证”的方法进一步深化，将其分为以下几种情况：一是苔白且不口渴者，多属夹痰湿，并“应苔白不渴，须询其便溺，不热者，始为宜温之的证也”（《湿热病篇》）。注重舌苔辨证的同时，强调结合对二便的审察，舌诊与问诊相结合，确属无热者，方可用温化之法。继而根据病情轻重确立治法，即“轻者，橘、蔻、菖、薤；重者，枳实、连、夏，皆可用之”。二是苔白不燥兼有口中黏腻者，则属湿渐化热，治疗上“仅可用厚朴、槟榔等苦辛微温之品”。湿有化热的趋势，故遣方用药时选厚朴、槟榔之属，功能化湿行气，同时性为“微温”而非大温、大热。一个“仅”字，体现出其对药性的把握。三是口中苦渴者，则属湿邪已化热，治疗方面“不但大温不可用，必改用淡渗苦降微凉之剂矣”。虽仍为白苔，但通过“苦渴”辨为湿邪化热，有热故不可如前用温化痰湿之品，而是选用微凉之药。四是渴喜热饮者，属“邪虽化热，而痰饮内盛也”，所以“宜温胆汤加黄连”以治之。在此，王孟英主要依据舌象与口中感觉为辨证要点，在同为白苔的情况下，不渴、口中黏腻、苦渴、喜热饮体现了痰湿内盛无热象、湿渐化热、湿已化热、湿已化热但痰饮内盛的四个辨证层次，清晰可法。此外，王孟英结合自身临床经验，提出在察苔以辨证的过程中应结合对胸脘部体征的诊察，他补充说：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄……虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。”具有一定临床参考价值。 对于疫病过程中出现的舌苔变化，王孟英也非常重视。他认为：“凡热证、疫证见此苔（舌苔满口如霜）者，固不可误指为寒，良由兼痰夹湿，遏伏热毒使然，清解方中，宜佐开泄之品为治。”对于温病中出现的“舌上苔如碱者”，王氏认为“辨别种种白苔证治之殊，似兼疫证之舌苔而详论之，细绎之，则白苔不必尽属于寒”。 黑苔 温病过程中出现的黑苔，多由黄苔或灰苔转化而来，反映的病情较为深重，所主病证有寒热虚实之不同。 假黑苔：即所谓染苔致舌苔成黑色者，临床应注意与病理之“黑苔”相鉴别。叶天士有言：“黄白之苔，因食酸味，其色即黑，尤当问之。”王孟英解释说：“此名染苔，食橄榄能黑，食枇杷白苔能黄之类，皆不可不知也。”对能够导致染苔的食物了然于胸，通过问诊即可鉴别苔色之真假。 苔黑润而不燥，或无苔如烟煤者，对于此类黑苔，王孟英认为：“虚寒证虽见黑苔，其舌色必润而不紫赤，识此最为秘诀。”虚寒证亦可见黑苔，须与热毒极盛的黑苔相鉴别。王孟英在此指出虚寒证黑苔的辨证要点为舌色润，而无紫赤之色，与反映热象的舌色紫赤、反映热伤阴津的舌燥截然不同。 苔黑不甚燥，口不甚渴，或舌心虽黑，无甚苔垢者，均为阴虚所致，治疗上“俱宜壮水滋阴，不可以为阳虚也”。这是阳虚证与阴虚证的鉴别。 黑苔且燥，并兼有芒刺，临床极易辨为热证，但王孟英结合问诊得知口不渴、不欲饮，同时注重舌象的细节。黑苔望之虽燥而生刺，但渴不多饮，或不渴，其边或有白苔，其舌本淡而润者，亦属假热，治宜温补。 舌根有黑苔而燥者，多属阳明腑实证，为热在下焦，治疗上“宜下之”。强调黑苔的位置在舌根。此外，王孟英还认为“舌尖黑燥无苔”者，属于心火热毒亢盛，病情尤为严重，治疗颇为棘手。 ③王孟英医案中对舌诊的应用 王孟英对叶天士舌诊经验研习颇深，特别注重舌诊在温热病诊断中的应用。于《温热经纬》中批注《温热论》时言：“至必验之于舌，乃治温热之要旨。”对于前人的舌诊经验，王孟英多有发挥。如叶天士云：“舌绛鲜色者，为包络受病。”章虚谷释为：“纯绛鲜泽者，言无苔也，为胃无浊结，而邪已离卫入营，其热在心包也。若平素有痰，必有舌苔。”王孟英根据自己的临床体会，于《温热经纬》中指出：“舌纯绛鲜泽，虽为热入营分之征，而实际上是兼有痰阻，故舌面不甚干燥，如兼胸闷者，更为有痰之依据，不必一定见有苔垢才为有痰之征。”引用茅雨人的观点“凡起病发热胸闷，遍舌黑色而润，无其他险恶情状者，此为胸膈素有伏痰”，纠正了章虚谷痰证必有舌苔的观点。 舌象为辨证关键 王孟英临证，有以舌诊为辨证关键者。医案举例如下： 案例1 胡韵梅年已逾冠，因夜坐感寒，患头疼恶冷，呕吐肢冷。孟英视之，曰：舌绛脉数，斑疹之候，断非受寒也。幸胡平昔钦信，遂与清透药服之。次日点形圆绽，细询果未出痘，但火势甚炽，恐其惑于俗论，嘱请专科王蔚文会诊。所见略同，一路清凉，自起发至落痂，毫不杂一味温升攻托之药，而满身密布形色粗紫，浆浓痂黑，便秘不饥，渴无一息之停。苟不如是用药，其能免乎？（《王氏医案续编·卷六》） 案例2 咸丰纪元冬十月，（张柳吟）荆人忽患头痛，偏左为甚，医治日剧。延半月，痛及颈项颊车，始艰于步，继艰于食，驯致舌强语蹇，目闭神蒙，呼之弗应，日夜沉睡如木偶焉。医者察其舌黑，灌犀角、牛黄、紫雪之类，并无小效。扶乩求仙，药亦类是。乃兄周雨禾云：此证非孟英先生不能救，吾当踵其门而求之。及先生来视，曰：苔虽黑而边犹白润，唇虽焦而齿色尚津，非热证也。投药如匙开锁，数日霍然。（《王氏医案三编·卷一》） 按语：案例1中患者病起于“夜坐感寒”，又症见头疼恶寒、呕吐肢冷。起因、症状皆似寒，而王孟英独以舌绛脉数，断为斑疹之候。案例2张柳吟夫人案，他医皆以舌黑辨为热证，予以凉解开窍之法。而王孟英却观察到苔色虽黑而舌边白润，与热证黑苔而燥迥异，并结合齿龈尚有津液，断为绝非热证。此两案，均以舌象为辨证关键。 舌象反映疾病进退 温病过程中，舌色、舌苔的变化，提示热邪的进退、津液的存亡，故以此可以帮助辨别疾病的发展趋向，以舌象变化作为疾病进退的征兆。舌色渐润、苔退知饥、舌布新苔等可作为康复的标志。舌润表示津液来复；苔退指厚腻、黄燥、垢苔等病理性的舌苔退掉，表示邪气已退；舌布新苔表示胃气已苏。如许自堂孙子社患感案，病已二十八日，诸医束手。王孟英诊之，左手脉数，右手脉俨若鱼翔，症见痰嗽气促，自汗瘛疭，渴无一息之停，苔色灰厚，病已垂危。先以竹叶石膏汤加减，五剂后，气平嗽减，汗亦渐收，苔色转黑，舌尖露绛，改投元参、生地、犀角、石膏、知母、花粉、竹叶、银花等药。又五剂，瘛疭渐减，舌绛渐退。病势渐退，不料病家又误治以巫，病者即出现谵妄不安、神昏如醉。王孟英与紫雪钱余，仍用前方，重加竹沥，服八剂，下黑便如胶漆，黑苔渐退，右脉至数始清，惟烦渴不减，令其恣啖北梨，舌才不燥，痰出亦多。又六剂，舌色转淡，溲出管痛，知热邪得以从下而解。（《王氏医案续编·卷二）案中通过治疗，患者由苔色灰厚，到苔色转黑、舌尖露绛，至黑苔渐退，再到舌色乃淡，邪气渐退，舌诊始终作为辨证要点，反映了疾病的发展过程。 四诊合参，不拘于舌诊 其注重舌诊，亦强调需四诊合参，不可拘于单纯的察舌辨证。如痰湿内阻，一般见白苔，章虚谷认为“非大温，其湿不去”。王孟英则提出：“还须问其口中和否？如口中自觉黏腻，则湿邪渐趋化热，大温之药即不可用，而须改用淡渗苦降微凉之剂。有口渴而喜热饮，为邪虽化热而痰饮内盛，宜温胆汤加黄连。”指出白苔多为寒湿内阻之象，然而亦有热证而见白苔者，临证须与问诊结合，方不致为假象所蒙蔽。 案例 谢氏妇素体孱弱，亦属阴虚暑疟久延，舌色鲜赤，医投养血，竟不见功。孟英视之曰：舌虽无苔，色绛而泽，此非脱液，乃液为痰隔而不能上布，故不生苔；如果脱液，讵能如是之鲜泽哉？盖痰虽因液灼成，究是水液所结，其潮气上腾，舌自不燥。与茹、贝、菖、蒌、芩、桔、蛤粉、枇杷叶等药。痰果渐吐，三日后热减知饥，白苔渐布，改用养阴清热而瘳。（《王氏医案三编·卷三》） 按语：此案舌鲜赤无苔，极易辨为津耗血亏之虚证，而王孟英却抓住舌色“鲜泽”这一要点，结合患者病因、素体、兼症等因素，辨为痰湿内阻之实证。于此，王孟英指出：“临证必先辨其病属何因，继必察其体性何似，更当审其有无宿恙，然后权其先后之宜，才可用药。”又言：“热证有见白润苔者，亦痰盛于中，潮气上蒸也。此不可遽施凉润，先宜开以辛通，而昧者但知苔色白润为寒证之的据，遂不详勘其兼证，而妄投温燥补以误事者多矣。”强调辨舌固然重要，亦要全面结合四诊资料，同时注意考察患者的病因、体性、宿恙。 王孟英医案中尚有脉、舌不符，舍脉而求诸舌例。如潘肯堂室喘嗽案，仲冬陡患气喘，医治日剧。何新之诊其脉无常候，嘱请王孟英来诊。患者症见足冷、面红、不饥、不寐、自汗，脉亦见虚象，脉症相参，易误诊为虚证。王孟英指出，两气口之脉，为肺经所主，今所见脉虚乃因痰涎壅肺，气不流行所致。另外，考虑到患者年甫三旬，正当壮年，平时善饭，兼之病起突然，苔腻、痰浓，综合参之，认为此证决非虚候，而是痰阻枢机，有升无降。此案中，王孟英指出脉象“虚促虽形，未必即为虚谛”，依据苔腻、痰浓等特征，径用清热化痰法，与石膏、黄芩、知母、花粉、旋覆、赭石、蒌仁、通草、海蜇、竹沥、莱菔汁、梨汁等药，疗效卓著，一剂知，三剂平。后调理而安。此案为脉象因痰而出现假象，故舍脉从舌症。（《王氏医案三编·卷八》）与此相似，又有一妪浮肿案，患者面目肢体浮肿、便溏腹胀、肠鸣时痛、饮食日减，医与理中汤、肾气丸多剂，病日剧而诸医束手。王孟英按脉弦细，沉中带数，舌绛口干，肿处赤痛，溺少而热。此时，据脉象弦细沉当为虚象，其依据舌绛而干，结合症状，判断此为阴虚肝热，郁火无从宣泄。火愈郁则气愈胀，气愈胀则津愈枯。针对此种病机，若单凭脉再服温燥，则必致火益热而病益甚。与白头翁汤，加楝实、银花、元参、丹皮、绿豆皮、栀子、冬瓜皮数剂，证减知饥，渐佐养血充津之品而获痊愈。（《王氏医案三编·卷一》） （2）辨白[插图] 白[插图]是湿热类温病过程中常出现的特殊体征，是因湿热病邪留恋气分，蕴蓄淹缠，郁蒸于肌肤而形成的细小白色疱疹，高出皮肤，扪之碍手，形如粟米，内含少量白色透明浆液，色类珍珠。多分布于颈项、胸腹等部，四肢少见，头面部更少见，消退时有皮屑脱落。观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重、病变浅深、证候顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。 白[插图]形成的原因，是因为湿热在气分郁阻，蕴蒸于肺卫，湿与热郁蒸所致。如叶天士所说，白[插图]是“湿热伤肺”，或“湿郁卫分，汗出不彻”之故。吴鞠通认为白[插图]为“湿停热郁之证”。白[插图]每随发热与出汗而透发。因湿热病邪黏腻滞着，非一汗即能透解，每随身热增高，热达汗出，即透出一批，所以白[插图]常反复多次透发。王孟英认为，白[插图]出现的病因病机是“湿热之邪，郁于气分，失于轻清开泄，幸不传及他经，而从卫分发白[插图]”。一般在透发之前，每因湿热郁蒸较重而有胸闷不舒等症。既透之后，由于病邪有外达之机，则胸闷等症也暂时得以缓解。 白[插图]多见于湿热性质的温病，如湿温、暑湿、伏暑等。尤其是在治疗湿热病过程中，失于轻清开泄，误用滋腻之品，更易出现。故在温病临证中，凡见白[插图]发出，即可判断为湿热为患。进而根据白[插图]的色泽、形态等情况，可辨别津气之盛衰和病情之轻重顺逆。[插图]出晶莹饱绽、颗粒清楚，称为“水晶[插图]”，又称“晶[插图]”，往往[插图]出之后，热势递减，神情清爽，为津气充足、正能胜邪、邪气外透的佳象。王孟英认为，此种白[插图]“虽化白[插图]而气液随之以泄”，仍应注意以“甘濡以补之”。若[插图]出空壳无浆，色如枯骨，称为“枯[插图]”，且每伴见身热不退、神志昏迷等症，则为津气俱竭、正不胜邪、邪气内陷的危象。王孟英认为，此种白[插图]“虽补以甘药，亦恐不及也”。总之，白[插图]的治疗宜透热化湿、宣畅气机。若津气两竭者，急宜益气养阴。 白[插图]的出现有时可作为邪出的标志。如金晓耕案，患者发热二旬，他医误与表散、温补等法，即见泄泻、小水不行、口干肌削，势濒于危。王孟英诊右寸独见沉数，断为暑热锢于肺经之证。与白虎汤、苇茎汤、天水散，加黄芩、桔梗、杏仁、贝母为方。服后头面[插图]疹遍发，密无针缝，明如水晶光，人皆危之。王孟英独言此为肺邪得泄之佳兆。果肤润热退，泻止知饥。又服甘凉濡润二十余剂，始愈。（《王氏医案续编·卷一》）此案邪热锢于肺经，邪热格腑而泄泻，则更伤其津，以致口干肌削而尿闭。以方测证，当为热与湿合而深锢于肺经气分，经清热渗湿、宣肺化痰后，晶[插图]透发，羁留于气分之湿热外透，病见好转。此际，王孟英又投二十余剂甘凉濡润之品以善后，正是“邪若久郁，虽化白[插图]而气液随之以泄，故宜甘满以补之”之义。这种白[插图]善后的治疗经验，值得重视。 4.论温病治法 （1）养阴法 ①养阴法是温病重要治法 温邪为阳邪，除造成邪热亢盛之外，最容易伤及人体的阴津，正如吴鞠通所言：“阳邪，易伤人之阴也。”所以，温病学派历来重视养阴治法在温病治疗中的重要性。叶天士云：“救阴不在血，而在津与汗……然较之杂证则有不同也。”（《温热论》）吴鞠通说：“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，耗之尽则阳无以恋，必气绝而死矣。”（《温病条辨·原病篇》）对于伏气温病的治疗来说，养阴的治法也尤为重要，柳宝诒说：“治伏气温病，当步步顾其津液。”（《温热逢源·卷下》）清代医家汪瑟庵在论下后治法时说：“滋阴不厌频繁，攻下切须慎重。”（《温病条辨·中焦篇》）王孟英亦认为温病中极易耗伤阴液，而阴液耗伤的程度与病情的轻重和预后的良恶密切相关，故在温热类温病的治疗中十分注重养阴，而且从疾病的发生到善后贯穿始终，将养阴法作为温病的重要治法之一。其对《素问·热论》提出的“实其阴以补其不足”甚为推崇，认为“此一句实治温热之吃紧大纲”。对于温病过程中阴液的保护，王孟英主张初起就应该把阴液的存亡与人体的生机密切联系，阴液“耗之未尽者，尚有一线之生机可望”，而一旦耗伤严重，即使重用养阴也将难以挽回，“若耗尽而阴竭，如旱苗之根已枯矣。沛然下雨，亦曷济耶？”指出治疗外感热病均应重视诊察津液的盛衰情况，即使对于湿热性质的温病也是如此。他说：“余谓凡治感证，须先审其胃汁之盛衰，如邪渐化热，即当濡润胃腑，俾得流通，则热有出路，液自不伤，斯为善治。” ②阴液不足与温病的发生、发展及传变密切相关 王孟英非常重视温病的养阴治法，这与其对温病发病的认识密不可分。王孟英认为，人体阴液（包括津、液、血、精、阴）的不足，是温邪致病、温病发展及传变的重要内在因素。王孟英在《温热经纬》中节录《内经》相关条文并加以阐发，首先明确伏气温病之外因乃“冬伤于寒”，而伏气温病发生的内在因素可依据“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”推导出如下结论：阴液（阴精）不足是温病发生的重要内在因素，强调了“藏于精者，春不病温”的理论。认为人体阴液充足，则卫气可赖以卫外而为固，从而防止温邪入侵人体而致病；反之，则较易感受温邪而导致发病。又引喻嘉言之语将此义推广：“春夏之病皆起于冬，至秋冬二时之病，皆起于夏。夏月藏精，则热邪不能侵，与冬月之藏精，而寒邪不能入者无异也。”（《温热经纬·卷四》）指出人体的阴液除了具备滋养、润泽机体组织、器官和调整人体阴阳平衡等作用外，还对抵御温邪的入侵起到重要作用。人体不同脏腑、部位的阴液不足，对温邪易于侵犯的部位也有一定的影响。如素体肺阴不足，则易致风热病邪侵袭于肺，而发为风温；若素体营阴不足，温邪则易于直接犯于营分。于此，王孟英曾云：“若初病即觉神情昏躁，而舌赤口干者，是温暑直入营分，酷暑之时，阴虚之体及新产妇患此最多。”（《温热经纬·卷五》）新产妇多患此病是由于产时大量失血伤津而致阴液不足。同时，人体阴液不足尚对温邪的传变有重要影响。叶天士说：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。”（《温热经纬·卷三》）王孟英对叶天士之说加以发挥：“大人虽非纯阳而阴虚体多，客邪化热，亦甚易也。”（《温热经纬·卷三》）即无论成人或小儿均易患热病，小儿因于纯阳之体，而成人是由于阴液亏虚。叶天士《温热论》曾说：“伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；而温邪则热变最速。”指出温邪在体内的迅速传变与素体阴虚亦密切相关。针对于此，王孟英还提出：“津虚之体，夏月每有肝风陡动。煎厥一证，言其不耐暑气煎熬，可谓形容逼肖。”（《温热经纬·卷四》）阐明了阴虚体质之人，对于温邪暑热更易内迫厥阴，煎熬阴液，使得厥阴失于濡养，而导致肝阳在体内变动化风，出现肝风内动之证。综上所述，王孟英重视阴液不足与温病发生、发展及传变之间的密切关系，在前代医家的基础上，把温病学派重视保护阴液这一学术思想提升到一个新的高度。 基于上述阴液的盛衰在温病发生、发展及传变中的重要作用，王孟英认为，保护阴液的治法（即养阴法）是温病的根本治法之一。而对于在温病中如何保护阴液，认为首先应从祛邪热等导致阴液耗伤的病因入手，即泄热是保护阴液的首要途径；除了泄热以防伤阴之外，防止滥用温燥药物误治伤阴，也是保护阴液的不可忽视的一点。 ③泄热保阴是温病养阴治法的重要内容 清泄热邪是治疗温病的根本大法，即《内经》所云“必伏其所主，而先其所因”之义。不但如此，还可通过清泄邪热来消除耗伤阴液的重要原因。从这个意义来说，泄热又是保护阴液的根本的有效措施。王孟英所倡泄热救阴法中，以通腑泄热以存阴最具特色。王孟英认为：“肺胃大肠一气相通，温热究三焦，以此一脏二腑为最要。”（《温热经纬·卷四》）从耗伤阴液来看，莫过于燥热里结阳明、消烁津液为剧，王孟英对此尤为重视。薛生白《湿热病篇》第七条云：“独清阳明之热，救阳明之液为急务者，恐胃液不存，其人自焚而死也。”王孟英注释此条文时指出：“此治温热诸病之真诠也，医者宜切记之。”对于如何清泄阳明之热以救阳明之液，王孟英认为：“若阳明之邪，假阳明为出路一言，真治温热病之金针也。”（《温热经纬·卷四》）这种“假阳明为出路”的观点，不仅包含了临床最为常用的通腑泄热、釜底抽薪以存阴液的治法，还寓“给邪以出路”之义。如湿温病见大便通利，则“正是病之去路”，气分之邪通过泄泻可有外出之机。所以，王孟英认为要清泄阳明之热而救阳明之液，提出温热病自利不宜提涩，如其所说：“虽不可孟浪攻泻，断不宜截其出路，故温热自利者，皆不可妄行提涩也。”不但如此，他还针对这种病证提出“须知利不因寒，润药亦可多用”（《温热经纬·卷四》）。结合临床经验，提出见温病泄泻，通常与脾胃虚弱，失于健运或虚寒无明显关系，所以对于此种泄泻，仍然可以使用清滋濡润之品。同时，大便利虽然可以视为邪去之路，但毕竟自利可耗伤阴液，所以所用药物宜加味清热兼有养阴生津之品，如芦根、瓜蒌等，更有助于邪热消退及阴液的恢复。 ④明辨病邪性质，防止误治伤阴 温热病初起，因误用辛温发散药物，而导致温邪迅速入里，严重耗伤阴液，甚至形成内陷厥阴等危重证候，在临床上此类误治屡见不鲜。对于伤寒与温病初起临床表现的不同，温病学家历来都非常重视。区别伤寒与温病学派的一个关键点就在于对外感病初期的证治不同：伤寒属于感受寒邪而致病，对于伤寒必须用辛温性质的方药来治疗，才能祛除以寒邪为主的邪气；对于起自上焦肺卫的温病，一般来说，须用辛凉药物清解肺卫之温邪，同时应着力避免应用辛温药物助阳热而耗伤其阴液。因此，温病学派多数医家均反对应用辛温之剂治疗温病初起。对于不能正确辨别外感病邪属性，而妄用温燥药物的情况，王孟英亦颇重视，曾说：“风寒为病，可以桂枝汤发汗而愈；若发汗而热反灼者，乃风温病，温即热之谓也……夫病本热也，加以桂枝之辛热，故液为热迫而汗大出，液去则热愈灼。”（《温热经纬·卷二》）指出风温与风寒截然不同，风寒因于寒邪束表，当以桂枝汤类解表散寒，汗出邪去则愈；而风温则不同，本于热，若认证不准误用桂枝等辛温之品，一方面助热，一方面伤津耗液，势必加重病情。因此，对于温病初起，认证准确尤为重要。吴鞠通《温病条辨·上焦篇》有云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”对此，王孟英旁征博引，予以批驳，明确指出：“夫鞠通既宗叶氏，当详考叶氏论案以立言。如《指南》温热门第二案云：'温邪上受，内入乎肺。肺主周身之气，气窒不化，外寒似战栗，其温邪内郁，必从热化。’风温门第五案云：'风温入肺，气不肯降，形寒内热，乃[插图]郁之象。’用病皆是辛凉轻剂。至《幼科要略》，论三时伏气外感，尤为详备。于春温证，因外邪引动伏热者，必先辛凉以解新邪，自注用葱豉汤，垂训昭然，何甘违悖……在泾先生云：'温病伏寒变热，少阴之精已被劫夺，虽有新旧合邪，不可更用桂枝汤助热而绝其本也。’岂吴氏皆未之闻乎？”（《增补评注温病条辨·上焦篇》）可见，温病初起，温由上受，侵袭肺卫，外则卫气被郁，不能温养肌肤腠理而出现恶风寒；内则肺气被郁，不得宣畅，其关键在于温邪郁滞肺卫之气，而与寒邪并无关系。通过上述温病初期病机分析可见，断不可投辛温助热之剂而劫伤阴液。王孟英对吴鞠通此条言论猛烈抨击，直斥其有“诬圣误世之罪”。亦可反映出王孟英把温病初起误用辛温之剂徒伤阴液的做法视为原则性错误。 依据病邪性质，可以将温病分为温热类温病与湿热类温病两大类。如误将温燥、淡渗等药物用于不兼有湿邪的温热类温病，势必导致助热伤阴。王孟英对此颇有阐发，如其在《温热经纬·卷四》中引用余师愚论暑燥疫之治，其中“膀胱热极，小溲短赤而涩，热毒甚，则溲色如油”证，余氏提出用清瘟败毒饮加滑石、泽泻、猪苓、木通、通草、萹蓄治之。王孟英指出“苓、泽等皆渗利之品，溺阻膀胱者，借以通导”，但是对于“热毒内炽，则水已耗夺”之证候，临床又表现为小便浑浊短涩，王孟英认为应该针对水亏火旺而治，“源清而流洁”，而非泛施淡渗利湿之品，即“岂可强投分利，而为砻糠打油之事乎？或量证少佐一二味，慎毋忽视而泛施也”。这种观点吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》三十条亦明确指出：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”并进一步解释说：“热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而燥津乎？”将温病此证候论述得尤为详尽，云：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”关于其病机，曰：“温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游热结，与肺气不化而然也。”对于冬地三黄汤解释说：“小肠火腑，故以三黄苦药通之；热结则液干，故以甘寒润之；金受火刑，化气维艰，故倍用麦、地以化之。”（《温病条辨·中焦篇》）王孟英对此法推崇备至：“按甘苦合化阴气而利小便法，举世不知，在温热门中诚为利小便之上上妙法。”（《吴鞠通医案·暑温门》）王孟英认为治疗小便浑赤短涩，必须探本求因，解除其致病之根源，为辨证施治的精神之所在，这与吴鞠通所推崇的完全吻合。 ⑤养阴治法的具体应用 对于阴液耗伤的治法，当遵循“虚者补之”的原则，及时补充所耗伤的阴液、津液等，改善和纠正因为伤阴引起的病理变化，使阴阳重归于平衡。然而人体各脏腑的“阴”又有一定差别，在功能上也有所不同。按照五脏六腑，可将人体的阴液分为肺阴、心阴、脾阴、胃阴、肝肾之阴等。对于不同部位或脏腑的阴伤，王孟英多按照药物的性味、归经、质地、功效等方面，加以灵活准确的应用，具体应用如下： 甘寒濡润以生津 王孟英继承叶天士、吴鞠通等温病学家养阴经验，对于温病肺胃津伤者，提出应以甘凉、甘寒等濡润之品生津除热为主，最常选用石斛、沙参、玉竹、百合、麦冬、芦根、梨皮、蔗浆、西瓜汁、藕汁等药。如风温病后期，肺胃津伤而邪热留恋的情况最为多见，此时采用这些药物，除具有生津养阴作用之外，又兼缓和的清热作用，可谓一举两得。致和汤为王孟英创制的养阴名方之一，由沙参、麦冬、石斛、生扁豆、陈仓米、陈木瓜、生甘草、枇杷叶、鲜竹叶九味中药组成，用以治疗霍乱后津液不复、喉干舌燥、溺短便溏。综观全方，以甘寒养阴之药为主，用药极清淡平和，故方名“致和”，充分体现了王孟英运用甘寒濡润生津法的特色。 温病过程中，邪热伤津极为常见，泄热与生津往往同用。王孟英对叶天士“斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻者如梨皮、蔗浆之类”一句进行明确解析。认为所谓“重则如玉女煎”，是“言如玉女煎之石膏、地黄同用，以清未尽之热，而救已亡之液”，切勿径投张景岳玉女煎原方。这是因为“胃液虽亡，身热未退，熟地、牛膝安可投乎？余治此证，立案必先正名，曰白虎加地黄汤”（《温热经纬·卷三》）。所以，治疗温病邪热亢盛于气分，同时具有津液耗伤者，常以“辛凉重剂白虎汤”为主方，随证加用花粉、沙参、洋参、麦冬、梨汁、蔗浆等辛寒泄热、甘寒生津之品以沃焦救焚；并依据此病机特点，创制了临床常用的治疗暑温病暑伤津气证之代表方剂——王氏清暑益气汤。这也是叶天士对所引张凤逵“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛”原则的一种具体实施。叶天士云“夏暑发自阳明”，暑温起病即可见到暑热病邪径入阳明，形成阳明热盛，阳明热盛进一步发展，可致暑热耗伤津液、正气，进而形成暑伤津气的局面，症见身热息高、心烦溺赤、口渴自汗、肢倦神疲、脉虚无力。针对于此，王孟英创制出本方，认为“此脉此证，自宜清暑益气以为治。但东垣之方，且有清暑之名，而无消暑之实……余每治此等证，仍用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也”。为与李东垣清暑益气汤区分，后人将其名之曰王氏清暑益气汤。方中除黄连、知母苦寒泻火之外，西洋参、石斛、麦冬、竹叶、荷梗、甘草、粳米、西瓜翠衣均为甘寒之品，以补气阴。 王孟英运用甘凉濡润生津法的另一特点，是强调甘寒之品以充液者为佳。“充液”这一思维显然是受到当时西学东渐的影响，温热病过程中，补充液体是对症治疗的重要环节。王孟英深受前人启发，如叶天士《温热论》云：“斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻者如梨皮、蔗浆之类。”吴鞠通《温病条辨》中也有雪梨饮、五汁饮（其中有甘蔗汁）等。王孟英也认为，这些瓜果具甘凉充液之特性，最擅用梨、西瓜、甘蔗等水果以生津充液，治疗多种病症中热邪伤阴、津液不足的情况。常用梨汁“天生甘露饮”，西瓜汁“天生白虎汤”，甘蔗汁“天生复脉汤”。他认为以食为药“易办易服”，且此类药食同源的药物“性最平和”。临床巧用此类药物的实例，可以说是不胜枚举。王孟英在《随息居饮食谱》中对梨、西瓜、甘蔗等果药同源之品的性味功效进行了阐发。 梨：甘凉润肺，清胃凉心，涤热息风，化痰止嗽，养阴润燥，散结通肠，消痈疽，止烦渴，解丹石、烟煤、炙煿、膏粱诸毒。治中风不语、痰热、惊狂、温毒等。并绞汁服，名天生甘露饮。新产及病后，须蒸熟食之。可捣汁熬膏，亦可酱食。如曾治张季妹患温病，先误用温散，继误用温补，病日重，王孟英除用清热化痰药外，令日啖北梨数十枚，服旬日胸腹顿舒，黄苔尽退，先后啖北梨三百余斤，闻者莫不诧异。（《王氏医案续编·卷二》） 西瓜：甘寒，清肺胃，解暑热，除烦止渴，醒酒凉营，疗喉痹、口疮，治火毒、时证。虽霍乱、泻痢，但因暑火为病者，并可绞汁灌之。以极甜而作梨花香者胜。一名天生白虎汤。如某孩患暑，令取西瓜一枚劈开，任其食之，以清暑生津，“方从白虎而生石膏用一两六钱，病即霍然”（《王氏医案续编·卷一》）；而且对于霍乱吐泻，亦可用其充津液。 甘蔗：甘凉，能清热和胃，润肠，解酒，杀蛔，化痰，充液，大补脾阴。治瘅疟、暑痢，止热嗽、虚呕，利咽喉，强筋骨，息风，养血。榨浆名天生复脉汤。“蔗浆虽甘而凉，然甘味太重，生津之力有余，凉性甚微，荡热之功不足。津虚而热不甚炽者，最属相宜，风温证中救液之良药。吾名之曰天生复脉汤”（《王氏医案续编·卷三》）。其于温病证治中，常取蔗浆甘凉生津充液之效作为配合，在其医案中屡见不鲜。尤其温病中见舌质绛而光亮如镜、舌面干燥无津，此乃胃阴衰亡的典型舌象变化。王孟英指出：“（舌）光绛而胃阴亡者，炙甘草汤去姜、桂，加石斛，以蔗浆易饴糖。”（《温热经纬·卷三》）炙甘草汤中地黄、阿胶、麦冬、白芍、麻仁等均为益阴生津润燥之品，甘草、大枣培土建中，更加保养目津之石斛。尚须重用甘味以益胃，张仲景小建中汤曾取饴糖，饴糖为米粉麦芽煎熬而成，如王孟英所谓：“正如蔗经火炼则成糖，全失消凉之本气矣。”（《王氏医案续编·卷三》）王孟英用蔗浆甘润以益胃阴，其又具清凉流动之性，与甘温黏滞之饴糖相比，显然更为适当。故炙甘草汤中本无饴糖，然欲借其挽救胃阴而须重用甘味之品，加蔗浆则至当。王孟英在实际应用中，又把上述药物融为一方，如《温热经纬·余师愚疫病篇》说：“此证专宜甘寒，以充津液，不当参用苦燥。余如梨汁、蔗浆、竹沥、西瓜汁、藕汁，皆可频灌。” 在外感病中，温病相对于伤寒来说，发展演变的速度相对较快，如叶天士所云：“盖伤寒之邪流连在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”由于温病是感受温邪所引起的外感热病，自始至终均是热邪，病情发展迅猛，相应的津液耗伤也比较明显。温病发展除了具有“卫气营血”的演变规律之外，还遵循吴鞠通提出的“三焦”演变规律，热邪伤津，往往始于上焦，先伤肺津，次耗胃液，形成肺胃津液耗伤。王孟英深刻领会叶天士所谓“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗”的原则，认为温热病须及时“救阴”，主张温热病病变初起，以大剂甘凉濡润，添得一分阴液，便多一分生机，将其概括为“甘凉濡润不厌其多”。综上所述，频服甘凉甘寒之品滋养肺胃之津，是王孟英治疗温病津伤证的独到处之一。 王孟英在继承温病学家叶天士、吴鞠通等人的理论及用药经验基础上，进一步把“甘寒之剂”之用推而广之，并收到了良好的临床疗效，其经验具有一定借鉴和研究的价值。 清热泻火以坚阴 “阳邪必伤人之阴也”。叶天士在《三时伏气外感篇》中说：“昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，苦味坚阴，乃正治也！”就是论述治疗春温病用苦寒药物，不仅可起到清热泻火的作用，还能够保存阴液。王孟英对此加以继承并灵活运用：泻热绝不局限于苦寒药物，甚至认为不可妄用苦寒，恐其苦燥伤阴；坚阴并非径用养阴之品，而是重视去除导致消耗阴液的病因病机。对于邪热的不同情况，分别予以施治：属邪热炽盛，热炽津伤者，常用以辛寒清气为主的白虎加人参汤等；属邪热稍轻，气阴耗伤明显者，常用自创之王氏清暑益气汤，以清热益气养阴；而对于热郁于里，郁而化火或情志不遂化火者，虽有热郁、气郁，亦不可任用苦燥或辛香走窜之品，以免更耗阴津；即便是在不得不用苦寒泻火药时，亦每每佐以乌梅、白芍、木瓜等味酸之品，既能酸苦泻热，又能酸敛护津，这种配伍方法显然是受到吴鞠通暑温病后期暑伤心肾治疗方连梅汤的启发；气郁、热郁不甚，则多用雪羹汤、一贯煎等加减。其对热病过程阴液的重视程度于此可见一斑。另外，王孟英对治疗湿温病出现湿热互结中焦的情况亦有卓见，他认为湿热不除，便有阴伤之因存在。因此，王孟英力倡使用自己创制的王氏连朴饮，而方中唯能生津清热利水之芦根用量最重，可谓妙笔。 咸寒滋养以育阴 温病阴伤一旦发展到耗伤真阴的程度，须以咸寒育肾阴为主，选药则以大队滋腻、血肉有情之品填精充髓，或用介类潜镇。习用阿胶、鸡子黄、白芍、地黄、二至丸、天冬、龟板、鳖甲、牡蛎等滋养真阴之品，往往质重味厚，多具滋腻之性，若兼夹邪热、痰浊等，则有恋邪之弊；或胃呆脾运不及者，又有碍胃之虞。故王孟英强调临床运用咸寒滋腻填髓之品，应根据具体病情，灵活加减，巧妙配合。如其对《温病条辨》之定风珠的评价：“定风珠，一派腥浊浓腻，无病人胃弱者，亦难下咽，如果厥哕欲脱而进此药，是速其危矣。”（《增补评注温病条辨·卷二》）又如对于热极生风，风火相煽，有液涸之势者，总以咸寒介类潜镇平肝为主，辅以甘凉柔润之品，以使邪热有外达之机。而非纯以咸寒类药物潜镇，这种治疗思路显然是受到俞根初《通俗伤寒论》羚角钩藤汤的影响。总之，王孟英对咸寒滋阴法应用的审慎，也印证了前面论述的王孟英在应用养阴药物时，以“平和清养”为主的个人用药风格。 疏瀹气机以布津 严格来讲，此法不属于养阴法范畴。温病过程中，由于出现气机郁滞，而造成津液不能布散，导致出现局部津液相对不足的证候，与阴伤出现部分证候有类似之处，故放在一处讨论。但此种证候与一般的阴伤在治则上是大相径庭的。王孟英非常重视由于气郁导致的津液不布证候，治疗上重视脾胃及肺在布散津液方面的作用，通过调畅肺脾气机、顾护胃津来恢复津液正常的敷布。具体措施总体来说，包括“运枢机，通经络”与“治肺以伸其治节”两个方面。气畅则津液得布，气郁则津液失于布散，经络不通同样可造成布散不及。“运枢机，通经络”就是指通过运脾气、健胃气，以畅达中焦气机，使中焦运化功能正常发挥，气机升降功能恢复，津液得以正常布散，濡养滋润各脏腑组织。如王孟英解释《温热论》战汗治疗原则“法宜益胃”时说：“在疏瀹气机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行。”就是说通过灌溉脾胃之品，宣展气机，使得邪随汗而出。经络不通亦是津液不布的重要原因，王孟英对此常以“以络通络”方法为主，如其常用丝瓜络、橘络、川楝等疏通经络。在“布津”方面，还强调“治肺以伸其治节”。肺主气，为水之上源，脾气散精，上输于肺，才能水精四布、五经并行。为此目的，王孟英常用宣透、肃降、涤痰等治法，以求肺气宣畅肃降，并贯彻“上焦温证，治必轻清”的原则，认为这是“一定不易之理法，天士独得之心法”（《温热经纬·卷三》），故多选用辛凉宣散、质轻味薄之品以施治。王孟英同时指出，对叶天士的轻清之法，应深入领悟其真谛，即所谓“苟能悟其理，则药味分量可权衡轻重”。药物则多选择旋覆花、枇杷叶、杏仁、桑白皮、紫菀等味。 总之，王孟英在养阴法方面积累了丰富理论和经验，可以说是博采众家之长，融古今养阴方法于一体，又有所创新和发展，对于当前临床实践具有颇多值得借鉴之处，应予以足够重视。 （2）调运枢机法 《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”王孟英以《内经》气化升降学说为基础，结合历代医家对“气”的论述及自己的经验体会，认为人体脏腑组织的正常生理活动，都赖于“气化”正常，枢机畅达。指出“人气以成形，法天行健，本无一息之停”，正常状态下，人身之气应当是运行不息的，“人身气贵流行，百病皆由愆滞”（《王氏医案三编·卷二》），治法惟宜疏瀹，务使气机畅达，正气宣布，邪气消弭，则愆度自调，人即安和。又言：“余尝谓人气以成形耳。法天行健，原无一息之停。惟五气外侵，或七情内扰，气机愆度，疾病乃生。故虽在极虚之人，既病即为虚中有实，即酷暑严寒，人所共受，而有病有不病者，不尽关乎老少强弱也。以身中之气，有愆有不愆也。愆则邪留，着而为病；不愆则气默，运以潜消。调其愆而使之不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣。”（《随息居重订霍乱论》）气机流通畅达与疾病的发生、发展、痊愈都有着密切的关系，因此，无论外感还是内伤杂病，调运枢机气化都是治疗的总体指导思想，疏瀹气机的原则始终贯穿于王氏诊治疾病的全过程。张柳吟眉批言：“运枢机，通经络，为孟英用药秘诀，无论用补用清，皆不离此意。”陆士谔亦言：“孟英之学，得力于枢机气化，故其为方，于升降出入，手眼颇有独到。” 胸属上焦，为心肺所居。《灵枢·邪客》：“宗气积于胸中。”张志聪说：“宗气者……以司呼吸，行于十二经隧之中，为脏腑经脉之宗，故曰宗气。”宗气，又名大气。历代医家对宗气的作用都非常重视，如喻嘉言立专篇探讨宗气的作用，他认为身体一切之气“全赖胸中大气为之主持”。“胸中大气”是中焦所化生水谷之精气与肺吸入之自然界的清气相合聚集于胸中而成，可见，大气虽积于胸中，其生成不但与上焦肺脏有关，且与中焦脾胃关系紧密。王孟英临证无论是调畅肺气，还是开达胸脘之治法，均可视为调运大气枢机气化。现结合王孟英医案，从以下方面来阐释其调运枢机在临床中的指导作用： ①治肺以调运枢机气化 温热之病与伤寒起病不同。因寒为阴邪，阴邪易袭阴位，故伤寒多起于下；热为阳邪，阳邪易袭阳位，故“温邪上受”。吴鞠通有“凡温病者，始于上焦，在手太阴”之说。（《温病条辨·上焦篇》）又因肺主皮毛，故温病初起邪犯肺卫者，尤为多见。其证常见发热、微恶风寒、无汗或少汗、头痛、口微渴、咳嗽、苔薄白、舌边尖红、脉浮数等。若邪在肺卫不解，由表入里，或伏邪内发，均可导致邪热壅于肺经气分，肺气闭郁，气失清肃，常见身热、汗出、口渴、咳嗽、气喘、苔黄、脉数等症。或肺热下移大肠而见下利之症，或兼阳明腑实之证而见大便闭结，或痰热结于胸脘而见胸脘痞满、按之疼痛；或肺经肺热不得疏散，向内波及营分，窜扰血络而外发为疹。虽然见证复杂多变，但以上诸证，均以肺为病变重心，治疗当依据上焦及肺主宣发肃降的生理，结合温病之特点，以宣畅肺气之[插图]郁、清肃肺经邪热痰湿为基本治法。使得肺气得以恢复正常的升降出入，邪去病消。王孟英认为：“天下之病，无论轻重，总贵初治得法。”（《王氏医案·卷二》） “温邪上受”，主要指温邪由口鼻而入。肺开窍于鼻，肺主气属卫，所以，温邪初起，多致卫气被郁，肺气失宣。叶天士云“在表初用辛凉轻剂”，王孟英常采用辛凉或辛而微温之品，疏表以宣畅肺气，多采用葱白、豆豉、杏仁、桑叶、竹叶、牛蒡子、前胡等药。借助辛味药（或温或凉），不但风温初起可用，即使邪热初入肺经气分，仍可配伍此类药物，宣散肺气，给邪热以出路。若热邪渐盛，病人壮热持续不解，咳喘加剧，则应转以辛寒清散清肃上焦为急务，以大清气分之热，常选用白虎汤、竹叶石膏汤、清燥救肺汤、泻白散等方，常用生石膏、知母、黄芩、桑白皮等以清泄肺金邪热。邪热壅肺，肺气不能敛降，咳喘气逆，甚则不能平卧，常用旋覆花、枇杷叶、紫菀、枳壳等药；温邪犯肺，耗伤肺胃津液，使得肺胃津液不布，多见口干渴、干咳、便干、舌干、溲赤等，常选用甘寒生津之品以滋养肺胃，药如石斛、沙参、玉竹、花粉、元参、梨皮、鲜芦根汁等药。痰是邪热壅肺所致病理产物，痰热胶着，常致病情迁延不解，或致生他变。消痰与其他方法常常相伍，每多选用贝母、竹茹、天竺黄、竹沥、冬瓜仁、瓜蒌、桔梗、橘皮、丝瓜络、雪羹汤等方药配合应用。王氏临床所遇病证，多难证、疑证、坏证等，病因、病机及病程错综复杂，王氏常能将诸法灵活运用，绝不偏执一端，故能施其法而方证贴切，从而形成了王氏临床证治的特色。 案例1 韩组林年近古稀，孟冬患肢厥头肿，谵语遗溺。包某作虚风类，进以温补，势益剧。孟英脉之，脉弦数，右滑溢。乃痰热内阻，风温外侵，与羚、贝、茹、栀、翘、薇、桑、菊、丹皮、花粉、旋覆，以莱菔汤煎服而瘳。（《王氏医案续编·卷五》） 按语：此案为冬季外感风热病邪，与痰热交阻，致阳气不能达于外。病人虽有肢厥、遗尿等症，但并非脱证，故前医予温补之剂，病情加剧。王孟英则依据脉象弦数，右脉滑，准确判断病机，施以桑叶、菊花、连翘以辛凉疏散，羚羊角、栀子、白薇、丹皮、花粉、芦根以泄热生津，贝母、竹茹、旋覆花、莱菔以肃肺化痰，从而外解风热、内清痰热，总体以畅达气机为要，其病痊愈。 案例2 王开荣素患痰嗽，兼有红证。今冬病头疼发热，渴饮不饥，便溏溺少，谵语神昏，自述胸中冷气上冲。医见其面赤痰喘，欲投阳、桂、黑锡丹等药。所亲翁嘉顺嘱勿轻服，为延孟英诊之。脉滑且数，曰：温邪挟宿饮上逆，法当清解。与北沙参、冬瓜子、知母、滑石、花粉、石菖蒲、贝母、杏仁、芦根、葱白、淡豉、竹沥。两剂后面赤退，乃去葱豉，加麦冬、桑叶、枇杷叶，数帖热去泻减，谵语止，头痛息，喘定神清。乃裁菖、滑，加梨汁、地栗、海蜇。服数日，痰渐少，欲渐安，渴止溺行。始进养阴法，遂以霍然。（《王氏医案·卷二》） 按语：此案病者素有胃不清肃，致宿饮（痰）上逆兼有阴伤，故平素见痰嗽带血；冬季复感风热病邪，又增头疼、发热等症；风热引动宿饮，有上蒙心包之势，故自述胸中冷气上冲，可见神昏谵语；肺胃气机壅滞不畅，致周身气行不利，故可见便溏、溺少、不饥等症。其病机关键在于风热引动痰饮，气逆于胸，阻滞气机，蔽塞心窍。总以运枢机为要，治以化痰饮、宣肺气、导湿浊。以葱白、豆豉、杏仁疏表宣肺，知母、菖蒲、贝母、竹沥清热化痰，佐冬瓜子、滑石以淡渗利湿，导湿饮从小便而去，其中石菖蒲又能豁痰开窍，以治神昏，北沙参、花粉、芦根可养阴不恋邪，以治阴虚伤络之咯血。此方可谓纯然清肃上焦，疏化上焦气机，可使邪热外透，两剂后见面赤退，遂去辛温开达之豆豉、葱白，加麦冬养肺阴、桑叶宣肺气、杷叶降肺气，着眼调理肺气，自不待言，后热退、谵语止，诸症咸安，又去菖蒲、滑石，加甘咸寒养阴祛痰之品善其后。 ②苦泄旋运胸脘气机以治痰（湿）热 王孟英受喻嘉言、叶天士等医家启迪甚深，于温病中重视调理气化枢机。其中，除重视治肺之外，还擅长用苦泄、开泄之品畅达中焦。叶天士云：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎之不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。”（《温热论》）王孟英对此段中所论胃脘部痞胀或疼痛的治法非常推崇，并把此说加以发挥，他指出：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄。若苔白不渴，多夹痰湿，轻者橘、蔻、菖、薤，重者枳实、连、夏，皆可用之。”（《温热经纬·卷三》）王孟英此处所说“必先开泄”，不能仅仅按字面意思去解释为辛开宣泄之义，还应包括叶天士所谓“苦泄”，苦泄即以苦寒泄热与辛开宣泄相配伍的治法，方如小陷胸汤或半夏泻心汤。王孟英临证对两种治法均有应用，在临床实践的基础上，王孟英还创制出新的辛开苦降法名方——王氏连朴饮，为后世推崇和沿用，王孟英对叶天士“苦泄”之法的理解不可谓不深。 案例1 濮树堂室，怀妊五月患春温，口渴善呕，壮热无汗，旬日后始浼孟英视之。见其烦躁谵语，苔黄不燥。曰：痰热阻气也，病不传营，血药禁用。试令按其胸次，果然坚痛，而大解仍行，法当开上。用小陷胸加石菖蒲、枳实、杏、贝、茹、郁、栀、翘等药，莱菔汤煎服。服二剂神情即安，四帖心下豁然，惟心腹如烙、呕吐不纳，改投大剂甘寒加乌梅，频啜渐康，秋间得子亦无恙。（《王氏医案续编·卷二》） 按语：此案虽然有烦躁谵语，但是苔黄不燥，系痰热阻气之气分证，而非热入营分形成的烦躁谵语，故王孟英认为应当禁用营血分药。按前述“凡视温证，必察胸脘”的原则，患者果然胸部坚满疼痛，对于湿热痰热结于胸脘的病症，王孟英依据苦泄的治法，采用了小陷胸汤加味治疗。其中，取半夏、菖蒲等药辛味能行能散，开达胸脘部气机，散结消痞，温燥之性又能燥湿化痰；黄连、栀子等苦寒降泄邪热，又能燥湿，与辛温开达之品相配合，苦辛通降，燥湿泄热，枢转气机。再用枳实、瓜蒌开胸理气，辅以杏仁、竹茹、贝母、郁金、连翘以宣降肺气、降逆化痰、清热涤痰。妙在以上诸药以莱菔汤煎，莱菔既可以顺气又可祛痰，故病人服四剂，心下豁然。又继以甘寒之品以善后。 案例2 周鹤亭令郎，年甫五龄。痘后月余，清凉药尚未辍，忽发壮热，幼科治之势益张，肢瘛面赤，呕吐苔黄，渴而溺清，时或昏厥。证交六日，其外祖何新之邀孟英诊之。脉甚弦洪滑数，心下拒按，便秘汗多。投小陷胸，加石膏、知母、花粉、竹叶、枇杷叶、贝母、雪羹。二剂各恙皆减，溲赤便行，继与清养而安。（《王氏医案续编·卷五》） 按语：此案患者有热、渴、汗、洪等阳明四大证，为热势盛于阳明之征，其脉又兼滑，说明痰热俱盛，故见心下拒按；又兼弦脉，说明痰热引动肝风，故见肢体瘛疭、时有昏厥等。故本证病机仍以痰热俱盛为本，治疗以小陷胸汤合白虎等为治。半夏辛开散结化痰，黄连、知母苦寒泄热，石膏、竹叶清热，枇杷叶、瓜蒌、花粉、贝母、雪羹肃肺化痰润燥。王孟英融辛开苦降法与辛寒清气、清热涤痰法于一方，二剂而诸症皆减，继与清养而安。 案例3 夏氏妇怀娠患感，医投温散，渐至气冲不寐，时欲痉厥，脘闷呻吟，渴难受饮。所亲张养之延孟英诊之，脉滑数而滋。与小陷胸加旋、薤、石膏、知、栀、茹、杏、腹皮、苏子、竹沥、海蜇大剂，投旬日而愈。设用轻浅之方，焉克有济耶？（《王氏医案续编·卷五》） 按语：此案为前医误投温散治疗外感，使得热势更甚，气机不得枢转，故病人见气不下降而冲逆不寐，脘闷不舒而呻吟。虽渴但难以受饮，此皆是气机不通之征；其脉滑数，可见除邪热之外，尚有痰浊留滞，痰热交阻致气机不畅。王孟英以石膏、知母清气分之大热，苦泄之小陷胸汤合旋覆花、薤白、大腹皮以旋运胸腹部气机，俾使胸腹气机畅达，辅以杏仁、竹茹、竹沥、海蜇等药化痰理肺。投十余日病人得以痊愈。 案例4 陈赤堂令正患感，面赤不眠，烦躁谵语，口干渴腻，溲涩而疼，顾听泉多剂清解未应。孟英切其脉，左弦洪而数，右滑而滋，胸脘痞结，大解未行，肝阳上浮，肺气不降，痰热阻痹，邪乃逗留。与小陷胸，合温胆、雪羹，加旋、薤投之。胸结渐开，乃去半、薤，而送当归龙荟丸。谵语止，且能眠，参以通幽汤下其黑矢。三次后始进养阴和胃而痊。（《王氏医案续编·卷五》） 按语：此案病人患外感，致面赤烦躁、谵语不寐、胸脘痞结、大便闭结。为无形之风温与有形之痰热相结，而非“热入营血”所致谵语等症，故前医单用清解无效。其胸脘痞结、口干渴腻、右脉滑数，为邪气留恋，痰热闭阻上犯之征，左脉弦洪而数为肝火上炎之征。痰热挟肝火内炽于里，气机不得舒展，失于升降，大便不通，小便短赤而疼。王孟英曾云：“温胆加薤白、蒌仁通胸中之阳，又合小陷胸，为治饮痞之圣法。”本案治法正是以旋运胸脘气机为要，其中小陷胸汤、旋覆花、薤白苦泄胸脘的痰热，疏通气机；再加温胆汤走泄中焦痰热，为王孟英治疗此类病证常用治法。再合雪羹中海蜇以咸寒软坚涤痰，荸荠甘寒生津、清热化痰消积。雪羹为王孟英治疗痰热类病证的常用方剂，本方既可软坚化痰，又可清热生津，防治温燥化痰药物伤阴。陷胸汤、温胆汤、雪羹三方为王孟英临证治疗痰热阻闭胸脘气机的经典方剂组合，极具王孟英的辨治特色。待胸脘结聚渐开，则减辛开之半夏、薤白，而转以当归龙荟丸清泄肝经痰火通便，病人谵语止，能安眠，再配合通幽汤养血润肠以通大便，下黑矢，又以养阴和胃善后。 本案对于痰热结于胸脘，治疗上遵循一定规律，往往先以辛开苦泄为先导，旋运气机为要，去除盘踞胸脘之痰热结聚；待胶着之痰热松动，再与当归龙荟丸直折肝经火热（若先用当归龙荟丸往往过于苦寒，使其凉遏气机，痰浊难化）；再与柔润通下之剂下黑矢；继以柔润养阴善后（若早用柔润通下之品，则往往使病深不解，又恐有引邪下行之虞）。可见，治疗此类病证须按一定次序，步步为营，与病机吻合得丝丝入扣。 心肺居于胸中，热在气分，痰热或湿热上熏心肺，可知清窍闭塞，如叶天士所云“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍壅塞，浊邪害清也”，可出现痰热或湿热闭塞清窍，神昏谵语的情况，这与热入营血所致单纯邪热内闭心包，所致神昏谵语有病邪性质与病位上的差别。对于这种温病过程中常见的危重证候，需要及时正确的治疗，以防出现不良预后。王孟英对此以察胸脘并参以舌脉为凭据，明辨其病因病机。王孟英虽擅长使用犀角地黄汤等凉血方剂治疗温病神昏疫证，但其临证绝非一遇“神昏谵语”即判为热入营血，内扰心神。对于痰（湿）热结于胸脘者，王孟英也非常重视，其治疗相对于前贤也多有发挥。王孟英必以旋运胸脘气机为要，尤重此种调理气机治法在整个治疗过程中的关键性作用。常运用陷胸汤法结合诸如温胆汤、雪羹、旋覆花、薤白等，辛开苦泄为主来旋运气机、开达胸脘、泄热化痰。依据病人的具体情况或配伍通腑，或配伍清肝，或配合辛寒清气等方法治疗，整个治疗的过程往往环环相扣，诸药有轻重缓急之分，临床疗效卓著，值得后人仔细体会并借鉴。王孟英权衡痰（湿）热孰轻孰重，恰当选择苦泄、开泄，不但发展了叶天士的理论，更对温病辨治神昏谵语等危重症做出了积极的贡献。 ③苦寒通降给邪以出路 《内经》中的脏腑理论明确指出脏、腑最大的区别在于：五脏“藏精气而不泻”，而六腑则“传化物而不藏”。六腑具有虚实交替、宜通不宜滞的生理特点，故后世医家总结为“六腑以通为用”。王孟英在温病证治中善于调理气化枢机，也重视阳明胃腑及大肠之气机通畅与否，认为胃及肠腑是驱邪外出之道路，是邪去的重要出路。王孟英指出：“温热为阳邪，火必克金，故先犯肺。火性炎上，难得下行，若肺气肃降有权，移其邪由腑出，正是病之去路，升提胡可妄投？”此处论述显然是受到吴鞠通宣肺通腑法的启发，故又云：“温热病之大便不闭为易治者，以脏热移腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。”（《温热经纬·卷四》）使用苦寒之品通降胃腑、大肠，其主要目的在于给邪以出路，即所谓“阳明之邪假阳明为出路”。基于“六腑以通为用”及“腑气通则脏气安也”的观点，王孟英对温病中出现大便溏泄等病证，提出切不可妄用补涩，否则往往致邪无出路，而反致邪热内蕴弛张，耗伤津液，甚至易内陷营血出现变证。不仅如此，温邪初起，邪尚在肺，其治疗得当，可使肺气肃降有权，肺与大肠相表里，所以，肺脏之邪可下移大肠，假阳明之路而出，故此种便溏反是邪出向愈之征。对于温病来说，王孟英主张不可乱用升提之法。而攻下法实为给邪气以出路的恰当治法，如王孟英所述：“温热病之大便不闭为易治者，以脏热移腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。”所以“温热由肺及胃，虽不比疫证之下不嫌早，而喜其便通，宜用清凉，故结成燥矢者较少耳。”其证治颇具特色，临床疗效显著，以下结合案例加以简要分析如下： 案例1 王皱石广文令弟患春温，始则谵语发狂，连服清解大剂，遂昏沉不语，肢冷如冰，目闭不开，遗溺不饮，医皆束手。眉批：此正吴氏所谓凉药无涤秽之功，而反冰伏其邪也。孟英诊其脉弦大而缓滑，黄腻之苔满布，秽气直喷。投承气汤（大承气汤：炙去皮厚朴八两，炙枳实五枚，酒洗大黄四两，芒硝三合，水一斗，先煎二物，取五升，去滓；内大黄，煮取二升，去滓；内硝，更上微火一二沸，温再服。得下，余勿服。编者按），加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲。下胶黑矢甚多，而神稍清，略进汤饮。次日去硝、黄，加海蜇、莱菔、黄连、石膏。服二剂而战解肢和，苔退进粥，不劳余力而愈。（《王氏医案续编·卷七》） 按语：此案初起即见伏热蕴结阳明，阳明之热循络上扰于心，故见谵语、发狂等，实乃胃火扰心。然连服大剂消解，阳明以通为用，里实未解，寒凉反致邪热痰浊遏伏于里，气机阻闭，故病人见昏沉不语、肢冷如冰等热极似寒等假象。王孟英依据病人舌苔黄腻满布，脉象弦大缓滑，秽气喷人，且大剂清解不效而反致成厥之证，虽未点明腹部硬满拒按等大实证，但断为阳明有形邪结。叶天士云：“再论三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，阳明胃与肠也，不可以气血之分，就不可下也。”以通腑泻下、泄热豁痰为法，务在解除痰热里结阳明，而使腑气通畅。故用泻下峻猛之大承气汤加银花、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲，服后果下胶黑之矢而神识稍清。此时虽腑气闭阻已通，但仍有气分痰热不易解除，故去硝、黄之攻逐有形燥结之品，又加黄连、石膏、海蜇、莱菔，合为清热泻火、化痰顺气之剂，俾使痰热开、气机畅，邪气有外出之势，热达腠开，邪从战汗外解，余证得消。 温病学家吴鞠通以《伤寒论》下法为基础，创制出五首承气汤的加减方，极大地丰富了温病下法的应用。王孟英继承前人温病应用下法的经验，除善用承气汤法外，还常采用礞石滚痰丸以攻泄顽痰、荡涤肠腑，使痰浊下趋，同样起到通畅腑气、给邪以出路的目的。 案例2 沈裕昆妻，偶发脘痛，范某与逍遥法，痛颇止，而发热咽痛，邀顾听泉视之，知感温邪，与清散法。疼已而热不退。七日后，目闭鼻塞，耳聋肢搐，不言语，不饮食，顾疑证险，愿质之孟英。而沈之两郎，乃从王瘦石学，因请决于师，瘦石亦谓孟英识超，我当为汝致之。时已薄暮，乃飞刺追邀。比孟英往诊，见其外候如是，而左手诊毕即缩去，随以右手出之，遽曰：非神昏也。继挖牙关，察其苔色白滑，询知大解未行。曰：病是风温，然不逆传腹中，而顺传胃府，证可无恐。听泉学问胜我，知证有疑窦，而虚心下问，岂非胸襟过人处。但温邪传胃，世所常有，而此证如是骇人者，因素有痰饮，盘踞胃中，外邪入之，得以凭藉，苔色之不形黄燥者，亦此故耳，不可误认为寒。夫温为热邪，脉象既形弦滑以数，但令痰饮一降，苔必转黄，此殆云遮雾隐之时，须具温太真燃犀之照，庶不为病所欺。且昔人于温证仅言逆传，不言顺传，后世遂执定伤寒在足经，温热在手经，不知经络贯串，岂容界限！喻氏谓伤寒亦传手经，但足经先受之耳。吾谓温热亦传足经，但手经先受之耳。一隅三反，既有其逆，岂无其顺？盖自肺之心包，病机渐进而内陷，故曰逆；自肺之胃府，病机欲出而下行，故曰顺。今邪虽顺传，欲出未能。所谓胃病，则九窍不和，与逆传神昏之犀角地黄汤证大相径庭。郭云台云：胃实不和，投滚痰而非峻，可谓治斯疾之真诠。遂疏小陷胸合蠲饮六神汤，加枳、朴，以莱菔煮水煎药，和入竹沥一杯，送下礞石滚痰丸四钱。沈嫌药峻，似有难色。孟英曰：既患骇人之病，必服骇人之药，药不瞑眩，厥疾勿瘳，盍再质之瘦石、听泉乎？沈颔之。王、顾阅方，佥以为是。且云：如畏剂重，陆续徐投可也。翌日，孟英与听泉会诊，诊脉证不甚减，询知昨药分数次而服。孟英曰：是势分力缓之故也，今可释疑急进，病必转机。听泉深然之，病家亦胆壮矣。如法服下，黎明果解胶韧痰秽数升，各恙即减，略吐语言，稍吸稀粥，苔转黄燥。药改轻清，渐以向安。用与育阴柔肝而愈。（《王氏医案·卷二》） 按语：此案当时感温邪所致风温，而医予逍遥法治之，而病人逐渐出现发热咽痛等外感之证。王孟英认为，病人素有痰饮，复感温邪。故与清散虽痛止，而热势持续不解，王孟英认为，病者虽不言语，但非神昏，虽舌苔白滑，但脉象弦滑而数，实为痰热内阻于阳明，其出现的目闭、鼻塞、耳聋、不语、不食、不大便等均系“胃实而九窍不和”之象。故王孟英以大苦沉寒为法，用小陷胸汤加味，清热化痰、降气化滞，并重用礞石滚痰丸荡涤胃肠。 王孟英调理气机，重视祛痰，根据痰浊所在部位不同及与其他邪气相兼情况，“各随其所得而攻之”。如系痰热结于阳明胃肠，蕴伏胶结难解，可用大苦沉寒之礞石滚痰丸，则较承气汤更符合病机，既能泄热通腑，又能涤痰破壅，故王孟英常常以礞石滚痰丸，并配合清热、生津、涤痰、理气等法斡旋气机，使腑气通降，邪热痰浊有外出之路。 综上可见，王孟英对温病大便不利，治疗上因势利导，使其腑通邪去而脏安。王孟英应用通降胃腑，除擅用承气汤法之外，还常应用攻泄顽痰之法，临床效果显著，这些均是对“六腑以通为用”“治外邪宜通不宜守”等观点在温病证治中的可贵发挥。 （3）温病其他治法 温病治法是在温病辨证论治的理论指导下，根据温病的证候表现，明确其病因病机，然后制定相应的治疗方法。从制定的治法出发，选用恰当的方药，以祛除病邪、调整功能、扶助正气，从而促使患者恢复健康。正确及时的治法不仅可以减轻病情，缩短病程，减少病痛，促使患者早日恢复健康，提高治愈率，减少后遗症的发生，而且对其中具有传染性的温病疾患来说，还有助于阻止其传播蔓延，保护健康人群。正确的治法来源于对病证本质的准确判断，而正确的治法又是选择方药并确定其剂量、用法的前提。华岫云在《临证指南医案》中所说的“药味分量或可权衡轻重，至于治法则不可移易……立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣”，正是指出了确立治法的重要性。温病治法的确立，主要是依据病邪种类及性质和证候类型及病机，同时，也会根据某些特殊症状而制定某些特定的治法。王孟英对温病的治法有所阐发和创新，兹述如下： ①轻清宣气法 温病发展过程中，初期阶段往往病在上焦卫分、气分，若及时正确地治疗，邪气有望外解，若上焦卫气分治疗不当，往往造成邪气深入，治疗相对棘手。因此，如何防止邪气在体内的传变，是温病治疗学的重要内容。叶天士作为温病学派的奠基人，提出“在卫汗之可也”“在表初用辛凉轻剂”“到气才可清气”“入营犹可透热转气”“辛凉散风，甘淡驱湿”，以及吴鞠通所说“治上焦如羽，非轻不举”等上焦肺卫及气分治法。在此启发下，王孟英着重阐发了“轻清宣气法”在温病治疗中的重要作用及临床指导意义。 对于温病初期邪在卫分，王孟英认为：“仲景论伤寒，又可论疫证，麻、桂、达原不嫌峻猛。此论温病，仅宜轻解。”如果对于邪在肺卫，治疗药物过于峻猛，就会出现“药重则过病所”，赞同吴茭山“凡气中有热者，当行清凉薄剂”等观点。针对华岫云“或疑此法仅可治南方柔弱之躯，不能治北方刚劲之质”的观点，提出了不同认识：“余谓不然，其用药有极轻清、极平淡者，取效更捷。苟能悟其理则药味分量，或可权衡轻重，至于治法则不可移易。盖先生立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣。”虽然，因地制宜是重要的治疗原则，但是也不能一概而论，应该结合临床实际进行辨别，“南北之人，强弱虽殊，感病之由则一也。其补泻温凉，岂可废绳墨而出范围之外乎？况姑苏商旅云集，所治岂皆吴地之人哉！不必因其轻淡而疑之也”。又《景岳全书发挥》云：“西北人亦有弱者，东南人亦有强者，不可执一而论。故医者，必先议病而后议药。上焦温证，治必轻清，此一定不易之理法，天士独得之心传，不必章氏曲为遮饰也。”驳斥了华岫云等人所认为的“轻清宣透”之法只适用于南方禀赋较弱之人的说法，认为叶氏所倡“轻清宣气（透）”之法是针对上焦温证（病位在肺卫）而设，只要病因病机相同，均应采用该法治疗。并强调“先议病后议药”的临床诊疗疾病原则。 此外，王孟英还对“清气”法具体应用提出了自己的见解。他认为：“若风温流连气分……到气才可清气。所谓清气者，但宜展气化以轻清，如栀、芩、蒌、苇等味是也。”并且提出：“虽不可遽用寒滞之药，而厚朴、茯苓，亦为禁剂。”又进一步强调结合辨证，注意兼夹其他邪气的重要性，“不辨其有无湿滞，概用枳、朴，亦岂无遗憾乎？” 王孟英结合《湿热病篇》十七条，对“清气法”的“轻可去实”作用进行阐发。他指出：“此方药（黄连、苏叶）止二味，分不及钱，不但治上焦宜小剂，而轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也。”对于“轻可去实”的作用机理，王孟英又做了进一步论述，他说：“合后条观之，盖气贵流通，而邪气扰之。则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。”由此可见，王孟英所述“轻可去实”之“实”为气机流通不畅所致实证，而非一般有形邪结之实证；“轻清”药物主要通过恢复气机宣畅来去除邪气以实现治疗此种实证的目的。王孟英又对“投重药”进行批驳，意在强调掌握“轻清宣透”治法的重要性，他说：“设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭其克伐，章氏谓轻剂为吴人质薄而设，殆未明治病之理也。”《湿热病篇》第十七条：“湿热证，呕恶不止，昼夜不瘥欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也。宜用川连三四分、苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。”王孟英结合自己的临床体会，认为川连不但治湿热，且味苦可降胃火之上冲。苏叶味甘辛，而气芳香，通降顺气，独擅其长，然性温散，故虽与黄连并驾，尚减用分许而节制之，可谓方成知约矣。”并且批评对于上焦呕逆证妄用沉降之品的做法，王孟英云：“世人不知诸逆冲上，皆属于火之理，治呕，辄以姜、萸、丁、桂从事者，皆粗工也。余用以治胎前恶阻，甚妙。” 对于轻清药物的临床运用，亦独有心得，在《湿热病篇》第九条按语中说：“章氏谓轻剂专为吴人体弱而设，是未察病情之言也。或问湿热盛时，疫气流行，当服何药？预为消弭。”《医案存真》载其高祖天士先生案云：“天气郁勃泛潮，常以枇杷叶拭去毛净锅炒香，泡汤饮之，取芳香不燥，不为秽浊所侵，可免夏秋时令之病；余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根，皆主清肃肺气，故为温热暑湿之要药，肺胃清降，邪自不容矣。若别药恐滋流弊，方名虽美，不可试也，而薄滋味，远酒色，尤为要务。”王孟英提出的应用轻清宣透之品预防夏季湿热类传染病的方法，对于丰富中医外感病的预防具有一定启发。 ②分消走泄法 分消走泄法，是指应用辛开苦泄之品，以宣展气机，泄化邪热痰湿，分消三焦气分之邪的治法。主治温病邪热夹痰湿阻遏三焦，既不得外解，又不里传，而导致三焦气化失司。症见寒热起伏、胸痞腹胀、溲短、苔腻等。多见于各种湿热性温病湿重于热的阶段。叶天士《温热论》：“再论气病有不传血分，而邪留三焦者，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”王孟英认为，“其所云分消上下之势”的治法是“以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下”，用以治疗湿温；而对于“素有痰饮者”则可以用温胆汤加以治疗。 ③战汗益胃法 战汗，常见于温邪流连气分的过程中。患者表现为：突发全身战栗，继而汗出，汗后大多病情趋缓，其发生的原因多系邪气流连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出所致。战汗欲作时，常有四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。战汗以后，邪退正虚，脉静身凉，病情向愈；若正不胜邪，亦可见虽经战汗而热不退者；若阳气随汗外脱，则见肤冷汗出、烦躁不安、脉象急疾等症，须高度重视，及时抢救。此外，尚有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升发托邪所致，预后甚差。正如吴又可所说：“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也。”对于战汗发生的过程，叶氏提出除“此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复”的护理原则之外，应“法宜益胃”，可“令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”，从而达到痊愈。对于“法宜益胃”的理解，后来的学者有不同看法，如章虚谷就认为：“邪在气分，可冀战汗，法宜益胃者，以汗由胃中水谷之气所化，水谷气旺，与邪相并而化汗，邪与汗俱出矣！故仲景用桂枝汤治风伤卫，服汤后令啜稀粥以助出汗。若胃虚而发战，邪不能出，反从内入也，故要在辨邪之浅深。”而王孟英则认为：“章氏疑益胃为补益胃气，故未能尽合题旨。”又进一步分析说：“夫温热之邪，迥异风寒，其感人也，自口鼻入，先犯于肺，不从外解，则里结而顺传于胃。胃为阳土，宜降宜通，所谓腑以通为补也。故下章即有分消走泄，以开战汗之门户云云。”王孟英明确指出此处“益胃”的含义应理解为：“疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。”王孟英又将引用实例做了更为详尽的诠释：“即暑疫之邪在膜原者，治必使其邪热溃散，直待将战之时，始令多饮米汤或白汤，以助其作汗之资，审如章氏之言，则疫证无战汗之解矣。且战汗在六七朝或旬余者居多，岂竟未之见耶？若待补益而始战解者，间亦有之，以其正气素弱耳！然亦必非初在表之候也。”王孟英对战汗益胃的理解颇受后人重视，对其认识有进一步发挥。如陈光淞：“益胃之法，如《温病条辨》中雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方，均可采用；热盛者食西瓜，战时饮米汤白水。”又如吴锡璜云：“试观热病欲解时，饮以烧汤，多汗出而热退，即此可悟益胃透汗之法。”上述两位医家观点均是受到王孟英之说的启发。 王孟英将利于胃腑生理功能恢复的治法视为“益胃”，着眼于“通降”二字，调理其气化枢机，果能冀其战汗透邪。除此之外，生津以资汗源，亦是王孟英于战汗所强调的，即所谓“灌溉汤水”之义。如关颖庵案，患寒热，医者泥于今岁之司天在泉，率投温燥，以致壮热不休。阮某用小柴胡汤和解之，遂自汗神昏、苔黑舌强、肢掣不语、唇茧齿焦。张某谓“斑疹不透”，拟进皂角刺、白芥子、牛蒡。越医指为“格阳假热”，欲以附子引火归原。许芷卿诊知为伏暑，而病家疑便溏不可服凉药，复延王孟英诊之，曰：以虚之体，热邪失清，最易劫液，幸得溏泻，邪气尚有出路，此正宜乘此一线生机，迎而导之，切勿迟疑。遂与正卿商投王晋三犀角地黄汤加知母、麦冬、花粉、西洋参、元参、贝母、石斛之类，大剂服八九日，甫得转机。续予甘凉充液六七剂，忽大汗如雨者一夜，人皆疑其虚脱。王孟英曰：此阴气复而邪气解也，切勿惊惶。嗣后果渐安谷，投以滋补而愈。（《王氏医案·卷二》）此案由于医者误投温燥和解之剂，以致壮热不休、自汗神昏、苔黑舌强、肢掣不语、唇茧齿焦。王孟英以王晋三犀角地黄汤凉营清心解毒，加用大队甘寒濡润之品以生津救焚。待见转机，邪气外达气分，则继进甘凉充液生津之剂，以复阴液而助其作汗之资，如此六七剂后，始获战汗而解。此正如周学海《读医随笔》中所云：“邪虽在气，必以津浮之使出。故须邪与汗并，方能与汗俱出，亦须津能浮邪，始能邪与汗并也。”此案误治而成暑热亢盛，阴津枯涸，肝风内动之重证。王孟英抓住便溏一症，曰：“幸得溏泄，邪气尚有出路。”并以便溏为此案的一线生机，其在温病证治中强调使阳明气机条顺及邪有出路的标志，于此亦可见一斑。 从上面的讨论可以看出，王孟英从“六腑以通为用”的观点出发，对叶天士“益胃”而冀其战汗透邪之法，释为疏瀹气机、生津充液，确实既循医理，且征之临床，亦颇有效验，不得不说是对“通腑”之法的可贵发挥。 ④攻下法 攻下法，又称下法，是外感病治疗中重要的祛邪方法。在温病中攻下法适用于温病有形实邪内结肠腑或者是下焦的某些病症，如热结肠腑、湿热积滞胶结肠腑等。攻下法如能正确运用，则奏效甚捷。如清代医家柳宝诒所说：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳……温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”可见攻下法在温病治疗中具有很重要的地位。 王孟英对比了伤寒与温病应用下法的不同，他说：“伤寒为阴邪，未曾传腑化热，最虑邪气下陷，治必升提温散，而有早下之戒。”并认为“伤寒之有燥矢，并非是气结，乃寒邪化热，津液耗伤，糟粕炼成燥矢耳”，“设大便闭者，热烁胃津，日久亦何尝无燥矢宜下之证哉？惟伤寒之大便不宜早解，故必邪入于腑，始可下其燥矢”。而对于温病来说，“温热为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行”，所以“若肺气肃降有权，移其邪由腑出，正是病之去路，升提胡可妄投”？可见，对于温病来说，王孟英主张不可乱用升提之法。而攻下法实为给邪气以出路的恰当治法，如王孟英所述：“温热病之大便不闭为易治者，以脏热移腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。”所以，“温热由肺及胃，虽不比疫证之下不嫌早，而喜其便通，宜用清凉，故结成燥矢者较少耳”。可见，王孟英对于温病应用下法，是温病“下不厌早”观点的应用。 （二）辨证诊断 处方用药，重在恰合病情。而要治疗对证、处方得当，正确地诊断疾病、明确辨证是首要也是关键的一步。王孟英在诊断辨证方面深有造诣，源于经典而又不拘泥于经典，能够据证灵活变通。王孟英在《随息居重订霍乱论》中曾言：“或曰：医者精脉理，谙药性，胸罗经史，口熟方书，斯可以济世矣。余曰不可，必也能辨证乎。苟不辨证，而但凭脉以用方药，虽引古证今，有典有则，恐不免为二竖所笑也。”强调了辨证的重要性。医家临证灵活运用四诊，其中对舌的诊察尤为突出（舌诊详见前文“学术思想”中“论温病诊法”辨舌的内容），强调四诊合参；长于把握病机，认证精准；于复杂病情，多从气化枢机入手，抓住病机关键；辨证明确，明辨寒热真假；在准确辨证的基础上，随证治之，不拘泥于常规常法。 1.四诊合参，随证取舍 疾病见症复杂多变，有时会出现虚实寒热真假错杂的情况。四诊中，有提示为寒者，有提示为热者，有提示为虚者，有提示为实者，临证难以决断真假。特别是多症均显寒象而实为热证，或多症均显热象而实为寒证者，最易混淆。然而，不管假象如何惑人，必有征兆可考其真，必谨慎、细心审察，灵活取舍四诊资料，方可明确辨证。 （1）凭脉辨证 如邵奕堂室案，患者以花甲之年，于仲冬患喘嗽，药之无效，坐而不能卧，病已旬日。病家自述每进参汤则喘稍定，虽服补剂，仍易出汗，故担心会致阳脱危证。王孟英察其脉弦滑右甚，言：“望闻问切之难，不可胸无权衡也。此证当凭脉设治，参汤切勿沾唇。”以瓜蒌、薤白、旋覆、苏子、花粉、杏仁、蛤壳、茯苓、青黛、海蜇为方，用竹沥、莱菔汁和服，化痰降气，投匕即减，十余帖痊愈。（《王氏医案续编·卷三》）此案病家年已花甲，易于出汗，进参汤后喘息得缓，极易断为虚象。而王孟英在权衡之下，独取脉象，以弦滑右甚，辨为真实假虚之痰证。 （2）舍脉从舌、症 如陈春湖令郎子庄案，患者身体素弱，季秋患腹痛自汗，肢冷息微，均以为元虚欲脱之证。王孟英诊之，脉虽沉伏难寻，而苔色黄腻，口干溺赤，认为当舍脉从症，以清热理气药而愈。（《王氏医案续编·卷三》）患者自汗、肢冷、息微、脉沉伏难寻，加上平素体虚，均似虚证。而王孟英以舌诊及问诊得知其口干溺赤，舍脉从舌、症，辨为实热证。是案王孟英言脉“难寻”时曰“沉伏”，而非“微弱”，实际上在脉象上已于细微处察得差别。王孟英曾言：“若客邪深入，气机痹塞，脉遂不能流通，而按之不见者名曰伏脉。此为实证，与绝脉判若天渊……此为邪闭之绝，彼为元竭之绝，不可同时而语也。”（《归砚录》）指出了伏脉与微脉的差别。此处所谓“舍脉从症”者，乃因脉象指下难寻，深伏之脉与微脉甚难鉴别，易于混淆，故“舍”之。 （3）舍症从脉 顾石甫宰娄县患病，医治日剧，求治于王孟英。症见气逆血溢，腹胀囊肿，脉见左寸如钩。王孟英断为“病不能复”。许子双质疑，认为此症与前康康侯之疾症状相似，外象观之更轻，康患王孟英从痰论治而愈，为何此证不可治？王孟英解释说：“彼为邪气之壅塞，脉虽怪而搏指不挠，证实脉亦实也；此为真气之散漫，脉来瞥瞥如羹上肥，而左寸如钩，是心之真脏见矣。壅塞可以流通，散漫不能收拾，客邪草木能攻，神病刀圭莫济。证虽相似，病判天渊，纵有神丹，终无裨也。”季春果殁。（《王氏医案续编·卷一》） 与之相似，吴宪章案是舍症求舌脉而辨死证。患者年逾花甲患感，他医以湿温治之，尚能起榻理事。症见谷食略减，便溏溲少，苔色腻黄，舌尖独黑。脉左寸数疾，余皆软大。症似不重，而王孟英以舌、脉断为不治，不肯予方，言：“以脉象舌色察之，是平昔曲运心机，离火内亢，坎水不制，势必自焚，况兼湿温之感乎！”果数日而殒。（《王氏医案续编·卷七》） 又如婺源石雨田司马令慈案，年近五旬，陡患霍乱转筋，苔黄大渴，神情烦躁，证属伏暑，脉颇不恶，而浑身冷汗，摇扇不停，已为阳越之象，“凭证不凭脉”，判为死证。朱君巽泉之尊人，年已六旬，患霍乱转筋，证不甚剧，问答音清，而脉软欲绝，亦决其不治，已而果然。此凭脉不凭证也。二人皆患霍乱转筋，均决为死证，一舍脉求症，一舍症求脉，足见王孟英诊断之灵活。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） （4）舍舌从脉 费伯元案，烦躁不眠，苔白似寒，左脉弦细而数，右脉软滑。王孟英诊后认为，患者为阴虚之体，心火炽盛，肝风内动，痰盛于中。以此治之果愈。患者苔白似为寒象，王孟英以脉断为痰实证。（《王氏医案续编·卷四》） 其他散在的辨证方法，对临床亦多有借鉴价值。现列举如下： 以泻出物为辨证要点。王孟英曾言：“若吐泻不止，元气耗散，或水粒不入，或口渴喜冷而不多饮，或恶寒战栗，手足逆冷，或烦热发躁，揭去衣被，但察其泻出不臭者，乃内虚阴盛格阳。”（《随息居重订霍乱论·病情篇》） 以痛、渴为辨证要点。“阳邪传自上焦，其人心下必痛，口必干燥。设系阴邪，则心下满而不痛，口中和而不渴，必无此枯槁之象”，即以心下痛与不痛、口中渴与不渴，察辨阳邪、阴邪。（《随息居重订霍乱论·病情篇》） 以触诊为辨证要点。对于孕妇腹痛者，“凡怀妊于夏月而陡患腹痛者，虽在临盆之际，先须握其手而指尖不冷，抚其额而身不发热者，方是将娩之疼”，将指尖冷与不冷、额热与不热，作为正常将娩与染易霍乱的鉴别点。（《随息居重订霍乱论·治法篇》） 以食探病。如“生黄豆细嚼，不腥者痧也。既可试病，亦解痧毒。生芋亦可”，“神清而嚼姜不辣者，其寒证也”。（《随息居重订霍乱论·治法篇》） 望、问、切诊结合。如许芷卿太夫人患感案，他医误用温散，而致肢厥便秘，面赤冷汗，脉来一息一歇，举家惶惶，病家医家皆虑其将脱。王孟英望诊见其面赤、苔黄腻；问诊知患者不渴，且嗅诸食物，无不极臭；切诊按其胸闷而不舒。四诊合参，断为暑湿内伏、挟痰阻肺，绝非虚证，处清肺化痰方而愈。（《王氏医案续编·卷六》） 2.把握病机，认证精准 王孟英临证判断精准，善于把握病机，对于疾病的发展有较强的洞察力和预见性。而且，对于重症、危症，又具备高尚的医德，敢于承担责任，以治病救人为己任。周光远曾赞之曰：“孟英学识过人，热肠独具。凡遇危险之候，从不轻弃，最肯出心任怨以图之。”故在其医案中，有不少是处方数剂后毫不见效，甚至出现变症，病家、他医皆疑王孟英治法有误者，而王孟英辨证精准，成竹在胸，力排众议，坚持用药，最终获愈。有以下几种情况： （1）药既对证，守方可效 辨证处方虽然对证、恰合病情，然而因为疾病过重，短时间内，药难及病，故暂时难以见效；又有遣方用药均无问题，但因疾病正在迅速发展传变的过程中，用药后不仅不见效，反而日渐加重。均需要假以时日，方可显效。这就需要医家认证准确、处方坚定。 如姚雪蕉孝廉之太夫人案，患者年逾花甲，患外感证两个月，其他医生皆束手无策。此时患者身已不能转侧，水饮难于下咽，声音不出，便溺不通。王孟英诊为热邪久炽，津液被劫，又屡经误治，导致津液剥削殆尽。且因气结津枯，咽喉仅容点滴，难以下药，故施治极难。王孟英处以甘凉清润之方，嘱不限时刻，不计多少，频频以小匙挑入，使汤药渐渐小剂量地渗入咽喉。一日之间，仅灌下药物一小杯，病情之危重由此可知。坚持灌药至旬余，气机才开始逐渐流行，而药也可每日服下小半剂。他人见转机之难，议论旁生，惟有王孟英镇静不摇，守方以治。日以向愈，粥食渐加，惟大便日久不行，病家深以为忧。王孟英独以为“水到渠成，谷食安而津液充，则自解矣”，指出久不纳谷之胃，不任荡涤攻伐，绝不可服通导药。坚持服用清润之剂，直至有欲解之势，再连与补气益血之药，又加蜣螂一对，热服后即大便得解。大便总计五十日不行，闻者莫不惊异。（《王氏医案·卷二》）是案因难以下药，无奈之下，只能以小量频灌之法。患者年高病重，每日所进药量又不足，故旬余方见小效，可见转机之难。而且，五十日大便不行，他人皆以此为忧，而王孟英始终未用通导之品，直待“水到渠成”，稍以药助，即便通而愈。其间若有犹疑，必生变证。 又如张养之案，平素多服温辛之药。己亥九月间，患恶寒头痛，自服温散药不效。密帐之中、炉火重裘尚觉不足以御寒，口吐涎沫，毫不作渴，胸腹无胀闷之苦，咳嗽频作，症状看似一派大寒之象。而王孟英却以脉极沉重，按至骨则弦滑隐然，大便坚燥，小便不多，口气极重，辨为积热深锢，气机不达之证，主用大苦寒以泻之。二三帖后，病势不减，他医皆生疑惑，认为辨证错误。王孟英解释说，此为热伏深重，药未及病之故，更加重了芒硝、大黄、犀角的用量，服后得下大便，色如胶漆，至此畏寒递减，糜粥日增。（《王氏医案·卷一》）是案用药二三剂后，全无效验，在众医皆疑药不对证之时，王孟英独以为辨证用药无误，并加大药剂，重用苦寒，直折热邪，果得病解，足见医家胆识过人。 （2）变证迭出，心有定见 有些疾病，用药后病情继续加重，或者变证迭见，最具迷惑性，极易误认为药不对证而更方易法。这就需要医者对于病情的发展有较强的掌控能力和预见性。 如嘉顺风温案，初发热即见舌色赤而口渴，脉数且涩。王孟英分析认为，此乃素有阴虚之证，又值忧劳哀痛，五志内燔，温邪外迫。故急投以清营之药，继投凉血之品，然而病不稍减。王孟英言：“我肠最热，奈病来颇恶，治虽合法，势必转重。”病情果然日渐加重，昏瞀耳聋，自利红水，目赤妄言。王孟英又以犀角地黄汤，加银花、石膏、知母、石斛、栀子、贝母、花粉、兰草、菖蒲、元参、竹沥、竹茹、竹叶、荸荠、海蜇等出入互用至十余剂，舌上忽满布浊垢苔，口气喷出，臭秽难闻，手冷如冰，头面自汗，病家绝望以为无救。王孟英继与甘寒之品，令病人频灌。三日后，汗收热退，苔化肢温。至此，犀角总计服用三两之多。最后以滋阴善后而痊愈。（《王氏医案续编·卷一》）是案药对证而病反日剧，乃因病情发展，服药未及时日。王孟英接诊之初，就预见了疾病的发展趋势，在第一次处方后，即向病家明言，病情将会加重，使其有心理准备，坚定服药信心。至十余剂后，病情有变，似又转危，王孟英独以为转机，指出病本阴虚热邪深入，清营凉血之法用之逾旬，营阴渐振，推邪外出，故现秽苔。肢冷、头面自汗，为本元素弱，不能战解之故，并非脱象。 又如濮树堂案，病起见四肢厥逆，脉伏恶寒，发热头痛，左侧为甚，口渴。他医与葱豉之类辛温发散后，热虽退，而脉仍伏，四肢冷过肘膝，大便频行，俨似阴厥，众皆以为虚寒。王孟英独以渴饮溺赤断为热证，与凉解药，热果复发，而肢冷脉伏如故。至第七日，大便泻出红水，溺则管痛，呕恶烦躁，彻夜不瞑，都以为病势转危。王孟英却说：“热邪既已下行，可望转机。”方处白头翁汤加银花、通草、黄芩、白芍、竹茹、滑石、知母、石斛、栀子、川楝、羚羊角。投药三日后下利红水始止，四肢渐和，颇有昏瞀谵语，用王氏犀角地黄汤一剂，四肢热而脉显滑数，苔转灰黄，大渴，遗溺，病人自述身热如卧烘箱上。于前方加元参、银花、竹叶、生石膏、知母、贝母、栀子。一剂后，夜间安寐，而苔转黑燥。前方复加花粉，服一剂，热退而头面汗多，懒言倦寐，小便欲解不通。诸戚友咸以为危，群医均云挽救不及，病家惶惶。王孟英言：“今生机已得，不过邪去真阴未复，但当恪守予法，自然水到渠成，切勿二三其德，以致为山亏篑。”予西洋参、生地、苁蓉、麦冬、川楝、白芍、知母、石斛等药。一剂溺行索粥，再服黑苔退，三服神清半朗，舌润津回。再调治而安。（《王氏医案续编·卷二》）此案变证颇多，热邪下行外出过程中，出现诸多骇人之症，如便血、昏瞀谵语、遗溺、苔黑、小便不通等，他医数次以为病危。而王孟英坚持恪守清利之法，终收全功。 再如治其妻案，产后三日发病，王孟英辨为胎前吸受风温，兼夹痰食内滞之证，亟宜撤热以安营，以元参、白薇、栀子、知母、竹茹、旋覆、菖蒲、枳实、瓜蒌为方。服药后热虽退而脉不减，仍用此方。二日后复麻冷而后热，惟舌稍润，苔较薄，再饮之，热即退，吐胶痰数碗，略进稀糜。间一日又发寒热，众将以为虚证宜补，王孟英坚持仍与前药，热渐短，渴递减，逾日寒热犹来，亦不更方。至十一日，始下黑燥矢而寒热乃休，即能安谷。（《王氏医案续编·卷一》）此案产后三日即用清解，且一方贯穿始终，十剂方安。其间寒热不止，症状反复，全凭医家卓识定力，终于守方而愈。 （3）症状似危，实为转机 疾病在恢复过程中，由于实邪出表，或阴气来复及正邪交争等原因，有时会出现貌似危重的症状。看似病情转重，实则为疾病转机之佳兆。王孟英擅辨病之转机，故可从容以对。举例如下： 病发寒热，为气机宣达，郁热外泄之佳兆。高若舟腹胀，误经温补，饮食日减，其痞日增，肌肉渐消，卧榻半载。诊为肝郁气结之证，郁则生热，补则凝痰，以疏肝理气为治。服药后证虽递减，却出现变证，时发寒热，四肢酸痛，他医疑为疟证。王孟英却断为气机宣达，郁热外泄，病从外出之佳兆。顺应病势，用秦艽、柴胡、豆卷、羚羊角、蚕沙、桑枝之类，迎而导之，条达肝气。寒热渐息，攻冲亦止。（《王氏医案续编·卷一》） 沉寐三昼夜，为阴气来复之佳兆。赵铁珊乃郎子善，阴虚夹郁，暑邪内伏，以犀角地黄汤加味凉血清瘀为治，三日间共下七十余次而止，始加西洋参、麦冬以养阴生津。病者疲惫已极，沉寐三昼夜，人皆危之。王孟英曰：“听之，使其阴气之来复，最是好机。”果如言向愈。（《王氏医案续编·卷一》） 大汗如雨，为阴气复、邪气解之佳兆。关颖庵患寒热，误服温燥及小柴胡等，致自汗神昏，苔黑舌强，肢掣不语，唇茧齿焦。王孟英以伏暑辨治，与犀角地黄汤加滋阴剂，大剂服八九日，始得转机。续与甘凉充液，六七剂后，忽大汗如雨者一夜，人皆疑其虚脱。王孟英曰：“此阴气复而邪气解也，切勿惊惶。”果渐安谷，投以滋补而愈。（《王氏医案续编·卷一》） 谵语滔滔是向愈之佳兆。顾竹如孝廉令嫒，温邪传入心包，耳聋不语，错不识人，与白虎汤加减清解，一剂即谵语滔滔。病者家属疑药不对病，王孟英曰：“不语者欲其语，是转机也。”（《王氏医案续编·卷二》） 症见滞下为热由腑出之佳兆。孙渭川年逾七旬，脉象六阴，按之如无，偶患音嘶痰嗽，舌绛无津。王孟英用甘凉清润法，音开而嗽不已，仍与前药，转为滞下，色酱溺赤，脐旁坚硬，舌犹枯绛，渴饮不饥，人皆危之。王孟英曰此因“热由腑而出”。因高年阴液难充，故必以凉润为方，坚持服至十余剂而痢止，加减服至一月，病愈。（《王氏医案续编·卷二》） 肢肿风疹，为阴液复而邪欲出之佳兆。汤西塍阴虚劳倦，湿温毒重，处以清解之法，兼以养阴。数剂后忽然肢肿，遍发风块，瘙痒异常，或疑证之有变，王孟英言此为“阴液充而余邪自寻出路”，顺应病势，与轻清药数帖而瘥。（《王氏医案续编·卷七》） 由恶寒转恶热为客邪已解之兆。周子朝恶寒、头痛、发热，症似伤寒而兼心下疼胀，证为客邪在表，又兼有痰热在里。王孟英先处以解表剂，服后微有汗出，症状由恶寒转为恶热，汤饮略温，即气逆欲死。看似温散药用量过重所致，但王孟英言其为客邪已解之象，表邪即解，接着予以清化热痰药而愈。（《王氏医案续编·卷二》） 疥疮、风疹为邪从表散之象。吴沄门花甲之年患脘痛，本应清泻肝火而反误用温补，迁延日久，病势日重，形瘦，忽发浮肿、胁痛刺痛、气逆不眠、大便时泻、饮食下咽即吐，诸医束手。王孟英诊之脉软而数，痰热之实与正气之虚并见。先与竹茹、黄连、枇杷叶、知母、栀子、川楝、旋覆花、代赭石等清化热痰、理气之品治其标，继投大剂沙参、生地、龟板、鳖甲、女贞子、旱莲草、桑叶、丹皮、银花、茅根、竹茹、贝母、知母、黄柏、枇杷叶、菊花等清热滋阴生津之药顾其本。服至二三十剂，周身发疥疮而肿渐消，右耳出黏稠脓水而泻止。此为诸经伏热得以宣泄之象，令久服其药，自仲夏服至秋季始愈。（《王氏医案续编·卷四》） 3.着眼气机，善抓关键 临床证候有时错综复杂，有兼多脏同病者，有寒热并见者，有虚实夹杂者等，诊治颇为棘手。对此，王孟英有时善抓病证关键，不管是多脏或是多经之病，均以气、枢机作为辨治关键，虽证候纷杂，治法则一。 （1）气化枢机为辨证关键 王孟英临床辨证注重气机，对于各脏腑与气的关系，论述说：“性主疏泄者肝也，职司敷布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用者也。”肝、肺、胃、脾虽所司不同，功能各异，但均“以气为用”。病理状态下，“肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机。一气偶愆，即能成病”。（《王氏医案三编·卷二》） 对于病证繁杂者，王孟英有时以气化枢机为辨治关键。如治何氏妇案，患者于冬日患腹胀善呕，他医误与鸦片烟，又杂进温补、滋阴等药，病日以甚。延至春日，骨立形消，诸医束手，惟待王孟英决其死期。脉弦细数，尺索刺粗，舌绛无津，饮而不食，两腿肿痛，挛不能伸，痰多善怒，腹胀坚高，上肤黄粗，昼夜呻吟，小便短涩如沸，大便日泻数十行，脉色相参，万分棘手。所幸目光炯炯，音朗神清，神气未夺，尚可图治。王孟英辨证分析如下：症本由木土相凌，为呕为胀，皆因误治，洋烟提涩其气，令疏泄无权；蒜灸劫耗其阴；温补涸津，更阻气机；滋填使运化无权、枢机不利；率投补药，更阻气机，是不调其愆而反锢其疾。终致气愆其道，津液不行，血无化源，人日枯瘁。故在治疗上宜用轻清之品，忌投刚燥，使热得泄则津液自生；佐以养血，同时注意忌用滋腻之药，宜取流通。以沙参、竹茹、丝瓜络、银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍等出入为方，用水露煮苇茎、藕汤煎药。四剂后，危势即挽，脉柔溲畅，泻减餐加，加减调理而渐愈。（《王氏医案三编·卷二》）此案见证繁杂，阴阳气血、五脏六腑，无不涉及，难以措手。王孟英以“气”为辨证关键，以宣通气机为治疗原则，全用平淡清轻之剂，贵在流通。 根据温热病邪顺传的机理，王孟英提出“肺胃大肠一气相通，温热究三焦以此一脏二腑为最要”（《温热经纬·卷四》）。肺主气，司肃降，主管一身之治节，为气机升降出入之枢机；胃主和降，其气下行为顺，处中焦而为三焦之转枢；大肠者，传导之官，能接受由胃经过小肠下注之浊物而主排泄。治罗氏妇案中，患者先患痰嗽，气逆碍眠，后兼疟痢并作，他医束手。王孟英诊脉见滑数，口渴苔黄，不饥脘闷，溺似沸汤。曰：“无恐也。虽见三证，其实一病，盖肺胃大肠，一气流通，暑伏肺经，始为痰嗽，失于清解，气逆上奔，温纳妄投，胃枢塞滞，郁遏成疟，渴饮汗多，热甚寒微，病情毕露，温化再误，转入大肠，赤白稠黏，无非热迫，不必见证治证，但治其暑，则源清流自洁矣。”以苇茎汤加滑石、黄芩、竹茹、石膏、厚朴授之，不旬日而三证悉瘳。是案病见三证，肺失清解、胃枢被滞、大肠热结，病涉上、中、下三焦。王孟英之所以能并为一病，最终以清暑宣肺理气治之，辨证关键在于“一气流通”。（《王氏医案三编·卷二》） 又如潘肯堂室案，仲冬陡患气喘，医治日剧。两气口之脉见虚促，为肺经所主，可知乃肺为痰壅之象，气不流行；苔腻痰浓，同时兼见足冷面红，不饥不寐自汗等证。正虚邪实，王孟英抓住病变关键，认为“无非痰阻枢机，有升无降耳”。与石膏、黄芩、知母、花粉、旋覆、赭石、蒌仁、通草、海蜇、竹沥、莱菔汁、梨汁等药。一剂知，三剂平，调理善后而安。（《王氏医案续编·卷八》） （2）调畅气机为治疗大法 在治疗上，王孟英受喻昌《大气论》影响较大。喻昌《大气论》言：“诸气之中，统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵，全赖胸中大气为之主持。”王孟英亦十分注重通达胸中之气，胸为气海，肺为气主，凡出入呼吸，统摄调节，皆属于肺。故用药注重通达肺气。如沈峻扬令妹案，患者年逾五旬，体素瘦弱，不能寐者数夜，证遂濒危。目张不能阖，泪则常流，口开不能闭，舌不能伸，语难出声，苔黄不渴，饮不下咽，足冷不温，筋瘛而疼，胸膈板闷，溲少便秘，身硬不柔，脉则弦细软涩，重按如无。王孟英认为，证由情志郁结，怒木直升，痰亦随之，堵塞华盖，故治节不行，脉道不利。治疗当宜宣肺，气行则自愈。方用紫菀、白前、兜铃、射干、菖蒲、枇杷叶、丝瓜络、白豆蔻，果一剂知，四剂瘳。（《王氏医案三编·卷三》）此案病起于肝，诸症杂见，全身上下，从头面五官，到四肢胸腹，均有见症，论治颇难入手。王孟英将诸证归之为“治节不行，脉道不利”，治专于肺，以宣肺气、调气机为治疗大法，轻清之药，四剂竟愈重病，令人称叹。 与此相似，又有陆厚甫室案，产后经旬，偶发脘痛，误用温补药。寒热气逆，自汗不寐，登圊不能解，卧则稀水自流，口渴善呕，杳不纳谷，脉弦数而滑，他人皆以为不治。王孟英诊断后，认为素体阴亏，肝阳侮胃，误投温补涩滞之剂，致气机全不下降，而诸证蜂起。与沙参、竹茹、楝实、延胡索、栀子、黄连、橘皮、贝母、杏仁、石斛、枇杷叶，肃肺以和肝胃，覆杯即安。再加减，去杏仁、贝母、竹茹，加知母、花粉、苁蓉、白芍、橘核、海蜇，解宿垢而愈。是案辨治重点亦在于通达肺气。诸症蜂起，王孟英以肃肺为治，气机畅达，则各症皆减，效甚速捷。（《王氏医案续编·卷二》） 又如金愿谷中翰案，患便秘，广服润剂，粪黑而坚如弹丸，必旬余始一更衣，极其艰涩。脉迟软，舌润不渴，小溲甚多，久患痹证。王孟英认为法宜补气，待中气充足，津液得以濡布，则便溺如常，绝非凉润药所能治。予大剂人参、白术、橘皮、半夏，加旋覆花以旋转中枢，鸡膍胵以宣通大肠之气，佐血余炭、肉苁蓉，为流通腑气之先导。如法服之，数日即解，且较畅润，至三十剂其病若失。（《王氏医案三编·卷二》）是案气虚而滞，虽曰补气为主，治法却实重在运转枢机。用药更是注重宣畅流通，除参、术温补不行，他药各有所司，均以行、通、导为特点。 （3）涤痰以枢运肺气 王孟英十分注重涤痰一法在治肺中的作用。邪热炼液可为痰，脾虚亦可生痰，痰浊一旦产生，又能窒塞肺胃之气机，使病情迁延，甚至变证丛生。临证若忽视痰浊，单纯着眼清肺、疏散，往往无法取效。 如周晓沧乃郎品方冬温案，顾听泉先为之医治，因知其素体阴亏，病非风寒，于是用药中不敢犯一分温升之品，但是服药后病症不减，势颇可危。转邀王孟英诊之，王孟英认为顾听泉的治疗法则无误，又于顾氏方中加贝母、杏仁、紫菀、冬瓜子等味与之，即效。（《王氏医案·卷二》）此案患者素体阴亏，又感受温热之邪，虽前医未误用温散助阳之品，但忽视了痰浊留伏于肺这一关键证候，肺气壅滞，邪气不得外解，故其证不但不减，反而病势加重。王孟英认为前医治法基本正确，唯少“祛痰”这一环节，故在其原治基础上，又加贝母、杏仁、紫菀、冬瓜子等以祛痰湿、利肺气而奏效。虽然所加药物皆平淡之品，但因很好地把握病机关键，所以效若桴鼓。由此可见，祛痰以调运枢机气化，是治疗上焦温病的关键环节。 又如许芷卿之太夫人秋间患感案，连服温散剂后，转为肢厥便秘，面赤冷汗，脉来一息一歇，举家惶惶，担心转至阳脱危证。王孟英视其舌苔黄腻，不渴；按其胸，闷而不舒；问诊知其嗅诸食物，无不极臭。以此断为暑湿内伏，夹痰阻肺。肺主一身之气，气壅不行，法宜开降。此证与虚脱恰恰相反，如果误投补药，则会由闭而外脱。他医不识此证，犹恐投补迟疑而不及救，却不知“真实类虚”，“不必以老年怀成见，总须以对证为良药”。方用紫菀、白前、竹茹、枳实、旋覆花、贝母、杏仁、瓜蒌、兜铃、枇杷叶。服一剂后脉至不歇，转为弦滑，真正的脉象得以呈现；再服汗止肢和，便行进粥，数帖而痊。（《王氏医案续编·卷六》）此案病人苔黄腻，胸闷不舒，嗅诸物无不极臭，为肺窍壅塞之证，辨为痰湿阻肺，以致邪热内郁而肺气窒滞，又兼误服温散，湿热蕴蒸，致一身之气不得流通，而见肢厥冷汗、脉止之假象，正所谓“大实而有羸状”。治疗的关键在于涤痰湿、畅气机，使肺气宣达而郁热外透，肺气畅通周行旋转，自然脉息流畅，汗止肢和，便行进粥，故径投一派涤痰肃肺之品而获效。治法虽奇，涤痰疏瀹气机的治则贯穿始终。（《王氏医案续编·卷六》） 温病治肺应用涤痰一法，每有伤津之虞。故王孟英所用之涤痰药物多选清化痰热之品，甚少使用温燥祛痰药物。倘病不夹湿，又多与甘寒之生津药物配合，如此则既无伤津之弊，又可生津以助其敷布。 （4）处方配伍行运之品 王孟英认为：“气贵流通，而邪气扰之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。”（《温热经纬·卷四》）在气化枢机理论指导下，王孟英处方多用轻清灵动之品，无论证之虚、实、寒、热，治之补、泻、温、清，都十分注重配伍理气、行血、宣肺、通腑之品，如枇杷叶、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蒌、厚朴、肉苁蓉、菖蒲、桔梗等均为常用之药，取其条达气机升降之用，使补而不滞，滋而不腻，祛邪而不碍气机。而小陷胸汤、瓜蒌薤白汤、温胆汤、雪羹汤等方亦为常用方剂，每与解表、清气、攻下、养阴、逐瘀诸法配合应用。 如叶昼三侄女案，上年四月分娩。产后三月，患赤痢，其家碍于产后，不敢服药。延至次年春天，已近一年，肌消膝软，见食欲呕。脉左细软，右滑数。王孟英断为伏暑为病，与清润药，方处沙参、陈仓米、当归、白芍、续断、木瓜、扁豆、黄连、石斛、石莲、荷蒂、枇杷叶、橘皮，送服驻车丸而愈。此案汤剂以清伏热、生津液为法，方中配伍了当归以助血行，木瓜理气，枇杷叶下气。清润中伍以理气、行血之味。（《王氏医案续编·卷三》） 又如周鹤庭室案，新产晕汗，目不能开，心若悬旌，恶露全无，脉虚弦豁大。王孟英处以三甲、石英、丹参、琥珀、甘草、小麦、穞豆衣等药，覆杯而安，数服即愈。是案以滋阴镇逆为治，仍注意兼行血之品，灵动而不滞。此为治疗阴虚配伍行血药例，以滋而不腻。（《王氏医案续编·卷八》）王孟英方中注意配伍行气、行血、宣透药者，医案中比比皆是，不再枚举。 4.临证不惑，明辨真假 王孟英指出：“大凡有形之邪，皆能阻气机之周流，如痰盛于中，胸头觉冷，积滞于腑，脐下欲熨之类，皆非真冷。”（《王氏医案续编·卷二》）因有实邪阻滞，气机不畅，阳气被邪气所阻，不能正常宣达布散，故多外见一派阴寒之象，如苔白、肢冷、畏寒、胸中脐下冰冷喜热敷等症状。临床上如霍乱、暑湿、伏邪、痰饮等病证，均易于阻滞气机，而致真热假寒证，临证不可不察。 （1）霍乱 王孟英认为，霍乱首当分寒热：一种是时疫霍乱，多为热霍乱；一种是非时疫霍乱，多为寒霍乱。二者当严格区分。在病机上，二者亦不相同。非时疫霍乱，多是由于肠胃素虚之人，为湿浊饮食所伤，致使阴阳二气乱于肠胃胸中，无火以化，使湿留不行，即出现飧泄下注，甚至挥霍缭乱、吐泻交作；时疫霍乱，则为温热留着中焦，脾胃升降气机阻滞，清者不升，浊者不降，清浊相干，乱于顷刻，发为霍乱。其中又以热霍乱最易阻滞气机，郁遏阳气，而见真热假寒证。 于此，王孟英根据霍乱伏热的程度及不同情况，指出：“倘热霍乱因暑邪深入而滞其经隧，显脉细肢寒之假象者，必有溺赤便臭、口渴苔黄之真谛，临诊慎毋忽焉。”具体辨证方法如下：“凡伤暑霍乱，有身热烦渴、气粗喘闷，而兼厥逆躁扰者，慎勿认为阴证，但察其小便必黄赤，舌苔必黏腻，或白厚，宜燃照汤澄冷服一剂，即现热象。”以小便黄赤、舌苔黏腻为辨证要点。伏热更重者，“甚或手足厥冷，少气，唇面爪甲皆青，腹痛自汗，六脉皆伏，而察其吐出酸秽，泻下臭恶，小便黄赤热短，或吐下皆系清水，而泻出如火，小便点滴，或全无者，皆是热伏厥阴也。热极似阴，急作地浆，煎竹叶石膏汤服之。”热伏更甚，以小便、吐出泻下物综合参之。“又有吐泻后，身冷如冰，脉沉欲绝，汤药不下，或发哕，亦是热伏于内，医不能察，投药稍温，愈服愈吐。验其口渴，以凉水与之即止，后以驾轻汤之类投之，脉渐出者生。”（《随息居重订霍乱论·病情篇》）这里则是以口渴为辨证要点。 （2）暑湿 暑邪夹湿，阻遏清阳，而致真热假寒者，王孟英无专篇论述，但从医案中可以考察其辨证经验，举例如下： 案例1 郑凤梧年六十余，秋间患霍乱，凛寒厥逆，烦闷躁扰，口不甚渴，或以为寒。余察脉细欲伏，苔白而厚，乃暑湿内蕴未化也，须具燃犀之照，庶不为病所蒙。因制燃照汤与之，一饮而厥逆凉寒皆退，脉起而吐泻渐止，随以清涤法而愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 按语：恶寒、厥逆、口不甚渴、苔白皆似寒，以烦闷躁扰、脉伏为辨证关键。 案例2 一丁姓者患霍乱，苔色白薄而不渴，但觉口中黏腻，彼自知医，欲从寒湿治。余曰：中焦原有寒湿，所以不渴，然而黏腻，岂非暑入而酿其湿为热乎？以胃苓汤去甘、术，加苡仁、川连、半夏、枇杷叶，二剂而瘳。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 按语：苔薄白、不渴似为寒湿，以口中黏腻为辨证关键。 案例3 钱某患霍乱，自汗，肢冷，脉无，平日贪凉饮冷，人皆谓寒证，欲用大剂热药。余曰：苔虽白，然厚而边绛，且渴甚，头大痛，不可因寒凉致病，而竟不察其有暑热之伏也。遂以五苓去术，加黄连、厚朴、黄芩、竹茹、木瓜、扁豆，服后脉稍出，汗渐收，吐利亦缓，即去肉桂，加桂枝、滑石、甘草。头痛吐利皆止，苔色转黄，随用清暑和中而愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 按语：肢冷、脉无、苔白，加之素日好食冷物，易辨为寒证，以舌苔厚而舌边绛、口渴为辨证关键。 案例4 潘红茶方伯之孙翼廷，馆于外氏，酷热异常，因啜冷石花一碗，遂腹痛痞闷，四肢渐冷，上过肘膝，脉伏自汗，神困微言。方某诊谓阳虚阴暑，脱陷在即，用大剂姜、附、丁、桂以回阳，病者闻之，益形馁惫。其叔岳许杏书茂才，骇难主药，适族人许芷卿茂才过彼，遂与商之。芷卿云：此药岂容轻试，而病象甚危，必延半痴决之。时已乙夜，余往视，面色垢滞，苔腻唇红，是既受暑热，骤为冷饮冰伏，大气不能转旋，故肢冷脉伏，二便不行，所谓闭证也，何脱之云。亟取六一散一两，以淡盐汤搅之，澄去滓，调下紫雪一钱。翼日再诊，脉见痛蠲，溺行肢热，口干舌绛，暑象毕呈，化而为疟，与多剂白虎法而痊，丙午举于乡。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 按语：病起于酷热之时啜饮冷食，症见肢冷上过肘膝、脉伏、神困、言微，一派寒象；王孟英辨为暑热冰伏于内之闭证，辨证关键在于面色垢滞、苔腻唇红。 案例5 季杰之妾，秋夜陡患霍乱，腹痛异常，诊其脉细数而弦，肢冷畏寒，盖覆甚厚，询其口不渴，而泻亦不热，然小溲全无，吐者极苦，舌色甚赤，新凉外束，伏暑内发也。绛雪、玉枢丹灌之皆不受。泻至四五次，始觉渐热，而口大渴，仍不受饮，语言微謇，余令捣生藕汁徐灌之，渐能受，随以芩、连、苡、楝、栀、斛、桑、茹、蒲公英煎服，痛即减，吐泻亦止，改用轻清法而愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 按语：脉细、肢冷、畏寒、口不渴诸症似寒，辨证关键在于脉数、小溲全无、吐者极苦、舌色甚赤。 案例6 十八涧徐有堂室病痢，医作寒湿治，广服温补之药。痢出觉冷，遂谓沉寒，改投燥热。半月后，发热无溺，口渴不饥，腹疼且胀，巅痛不眠。翁嘉顺嘱其求诊于孟英。察脉弦细，沉取甚数，舌绛无津，肌肉尽削，是暑热胶锢，阴气受烁。与北沙参、肉苁蓉、芩、斛、楝、芍、银花、桑叶、丹皮、阿胶，合白头翁汤为剂。次日，各患皆减，痢出反热。有堂不解问故，孟英曰：热证误投热药，热结而大便不行者有之；或热势奔迫，而泄泻如火者有之。若误服热药，而痢出反冷者，殊不多见也，无怪医者指为久伏之沉寒。吾以脉证参之，显为暑热。然暑热之邪，本无形质，其为滞下也，必挟身中有形之垢浊。故治之之道，最忌补涩壅滞之品。设误用之，则邪得补而愈炽，浊被壅而愈塞，耗其真液之灌溉，阻其正气之流行。液耗则出艰，气阻则觉冷。大凡有形之邪，皆能阻气机之周流，如痰盛干中，胸头觉冷，积滞于腑，脐下欲熨之类，皆非真冷，人不易识，吾曾治愈多人矣。徐极叹服，仍议育阴涤热，病果渐瘳。（《王氏医案续编·卷一》） 按语：是案暑热胶锢，又经误补，气机更滞，阻遏清阳，故见假寒之象；服热药后痢出反冷在临床上又属罕见，因此辨证尤为艰难。辨证关键在于脉象沉取甚数，舌绛无津。 （3）痰饮 痰饮内停，变证最多，故古有怪病多痰之谓。痰饮易于阻滞气机，郁遏清阳，故亦可见真热假寒证。且因痰饮停留病位不一，临床见症最为复杂多变。 对于痰饮在肺，咳吐痰涎者，古人多以黄稠为热、稀白为寒。王孟英认为这种说法仅能言其大概，临证切不可拘泥。以外感病来说，伤风咳嗽，痰随嗽出，咳嗽频繁，痰多稀白，如单纯凭痰色稀白误辨为寒而用温药，多致病情恶化。这是因为火盛壅迫，频咳频出，停蓄时间不长，故痰未至于黄稠。一旦火衰气平，痰出反缓慢而少，痰色反黄稠，因为火不上壅，痰得久留于气道，受其煎熬所致。所以黄稠之痰，火气尚缓而微；稀白之痰，火气反急而盛。当用辛凉解散，而不宜温热。临床应注意不要惑于痰色稀白的假象。 案例1 徐月岩室，患周身麻木，四肢瘫痪，口苦而渴，痰冷如冰，气逆欲呕，汛愆腹胀，频饮极热姜汤，似乎畅适，深秋延至季冬，服药不愈。孟英诊脉沉弦而数。曰：溺热如火乎？间有发厥乎？病者唯唯。遂以雪羹、旋、赭、栀、楝、茹、斛、知母、花粉、桑枝、羚羊、橄榄、蛤壳为方，送下当归龙荟丸。服之递效，二十剂即能起榻，乃去羚、赭，加西洋参、生地、苁蓉、藕。投之渐愈。（《王氏医案续编·卷二》） 按语：此案患者痰冷如冰、喜热姜汤，症极似寒。而王孟英察色按脉，以尿热如火、间有发厥、脉沉弦而数辨为热证，一问中的。 案例2 石符生，随乃翁自蜀来浙，同时患疟。医者以小柴胡汤加姜、桂，投之不效，改用四兽、休疟等法，反致恶寒日甚，谷食不进，惟饮烧酒姜汤，围火榻前，重裘厚覆，胸腹痞闷，喜以热熨，犹觉冷气上冲，频吐黏稠痰沫。延至腊初，疲惫不堪，始忆及丙申之恙，访孟英过诊。脉沉而滑数，苔色黄腻不渴，便溏溺赤。曰：是途次所受之暑湿，失于清解，复以温补之品，从而附益之，酿成痰饮，盘踞三焦，气机为之阻塞，所以喜得热熨热饮，气冲反觉如冰。（《王氏医案·卷一》） 按语：患者用治疟常用少阳剂小柴胡加温散后，恶寒逐日加重，觉冷喜热，口中不渴，便溏，易误辨为寒证。对此，王孟英分析说：“若不推测其所以然之故，而但知闻问在切脉之先，一听气冷喜热，无不以为真赃现获，孰知病机善幻，理必合参，以脉形兼证并究，则其为真热假寒，自昭昭若揭矣。”以舌苔黄腻、溺赤、脉虽沉而见滑数，辨为热证，病机为暑湿失于清解，复误经温补而致，方处大剂苦寒之药，以莱菔汤煎，服后渐不畏寒，痰亦渐少，纳谷渐增。继用甘凉法善后而愈。 5.因证治宜，不拘常规 对于某些疾病的治疗，王孟英灵活辨治，有是病而用是方，并不拘泥于一般的常规认识，颇为难得，现举例如下： （1）经期用药不拘禁忌 妇女在行经期间，血海由满而溢，子门正开，血室空虚，易因正虚而感邪，用药不当则容易伤及正气。一般来说，经期因气血正行，忌用活血破血之品，以防耗气动血而致月经过多、崩漏诸症；忌用寒凉，以防寒凝血滞而致月经过少、痛经等症；经行后期血海空虚、血虚气弱，忌用攻伐，以防耗伤正气，犯虚虚之戒。这是经期用药之常，而在具体病症的辨治中，又当灵活处之，不可一概而论。 如姚小蘅太史令侄女案，患者于初秋患寒热证，正赶上月事来潮，他医用正气散两剂，服后壮热狂烦、目赤谵语，甚至欲刎欲缢，势不可制。王孟英按脉洪滑且数，见苔色干黄，舌尖色绛，脘闷，腹胀拒按，畏明，口渴，气逆痰多，一派痰热炽盛之象。王孟英方处桃仁承气汤加犀角、石膏、知母、花粉、竹沥、甘菊。他人皆以为邪热虽炽而汛事尚行，不可用桃仁承气大破其血，更不可加犀角、石膏等寒药凝滞气血。王孟英却劝慰病家说不用过虑，又事先言明恐一两剂尚不足以济事。果如王孟英所言，服两大剂后大便始通，患者神清苔化，目赤亦退。再改用甘寒之品以清之。继而大便不行，脉滑苔黄而腹胀，又处小承气汤二剂，便行而诸症皆退。数日后又复发，再投小承气汤二剂。前后六投下剂，诸症方得平稳，渐以清养而瘳。（《王氏医案续编·卷二》）是案不仅用桃仁承气汤破血逐瘀，又加味犀角、石膏等大寒之品，继而连处六剂小承气汤泻下，乍看正是犯了妇科经期用药之大忌。然而，此案患者痰热偏盛，不得如此大剂，痰热难清。药虽峻烈，然皆因证而处，恰合病机，故治病而不伤正。妇科治验中又有新产即用清解之例，参见下文妇科病的诊疗经验。 （2）甘柔滋阴治疗湿热 湿热病是外感热病中的—大类型，病因大致有二：一是既感受湿邪，又感受暑热之邪，而成湿温；一是由于湿邪久留伏而化热，以致湿热之邪交织，而为湿温者。湿性黏滞，热性炎炽，二者相合，邪热由于湿邪的黏滞而难以消除，湿邪则由热邪的弛张而弥漫上下，致使病情严重，缠绵难愈。正如薛雪所言：“夫热为天之气，湿为地之气。热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”治疗显然宜清其热而利其湿，然而当患者素禀阴虚，或热邪已伤阴津时，则颇为棘手——清利湿热多苦寒燥烈之品，难免伤阴；而滋阴生津则多滋腻甘柔之品，易助湿生热，两相掣肘。在王孟英治汤西塍案中，患者年逾花甲，感证初起，周身肤赤，满舌苔黄，头痛腰疼，便溏溲痛，脉见弦细而软，乃阴虚劳倦，湿温毒重之证。病家先请疡医诊治，连进木通等清利湿热药，服药后脉更细弱，神益昏惫，饮食不进，溲涩愈疼，病势转危，都以为难以挽回。王孟英诊后认为只有急救阴液，方可有转机。方用复脉汤去温燥之姜桂、滑润之麻仁，加西洋参益气生津，并加味知母、天花粉、竹叶、蔗浆等滋阴生津之品。一剂患者即神苏脉起，再服苔退知饥，三服身凉溺畅，六帖后肤蜕安眠，目开舌润。此案阴虚与湿热并见，王孟英抓住病证关键，以滋阴清热为主，待阴液得充方与轻清药调理而安，疗效颇著。对于甘柔滑腻之药如何能清湿热，他医与患者皆多有疑问。王孟英解释说：“阴虚内热之人，蕴湿易于化火，火能烁液，濡布无权，频溉甘凉，津回气达。徒知利湿，阴气先亡，须脉证详参，法难执一也。”（《王氏医案续编·卷七》） （3）清利之品治疗老年脱肛 脱肛多由气虚、阳虚，中气失于升提，下陷所致，故一般多以升提中气为治。然而，脱肛亦有常有变，如高若舟庶母患脱肛案，王孟英诊得脉弦而滑，溲涩苔黄，由此可知患者虽年事已高，却绝非虚证，而是湿热下注之实证，以清利湿热之法愈之。（《王氏医案续编·卷六》）患者年高，诚然以虚证为多，脱肛之症又多见于虚，故此案根据病症、患者年龄，极易辨为虚证而处以补中益气、升阳举陷之方。然而王孟英却以脉弦滑、小便涩、苔黄诸症，诊断其确属湿热实证，一反常规，用清热利湿药治疗脱肛。 （4）清化痰湿治疗燥证 痰属于水湿为患的病理产物，常规采用温化痰湿、燥湿化痰等法，故化痰与润燥似并无关系，且在一定意义上有相对之义。而王孟英案中却有化痰以“润燥”案，别开生面。朱庆云室，年已六十六岁，初发热即见舌赤无津，诸医皆以为高年液少津涸所致。投甘润之方，连服八剂，病情不仅未减，反致神昏耳聋，不饮不食，沉沉欲寐，呃逆面红，势已濒危。王孟英审其脉弦滑而散，视其舌绛而扪之甚燥，患者体丰，呼吸不调，呃声亦不畅达。脉证与体质相合，认为虽无脘闷拒按之候，确是肝阳内炽、痰阻枢机、液不上承之实证，而非液少津涸之虚证。方处小陷胸汤加竹茹、薤白、旋覆花、菖蒲、枇杷叶、苏叶。一剂后患者夜间微微汗出，身热即退，次日痰嗽大作，舌滑流涎。病家大为惊诧：“奇矣！许多润药求其润而愈燥，何以此剂一投而反津津若是耶？”三帖后大便通畅，呃逆停止，痰嗽亦减，渐进稀粥。改用沙参、紫菀、薏苡仁、石斛、当归、竹茹、麦冬、冬瓜子等滋阴生津之品。服数帖后小便得畅，饮食渐佳，只是仍觉肢麻头晕。再以人参、黄芪、枸杞、当归、白芍、橘皮、半夏、熟地、天麻、石英、牛膝、茯苓、桑枝，补虚息风化痰而愈。（《王氏医案三编·卷二》）是案患者一派津亏液涸之象，王孟英通过辨证，知此为痰湿内阻，津液不能外达濡润所致，故不用滋润之剂，而是以清化痰湿之法，根治疾病之本。痰湿一除，津液自能畅达，故舌滑流涎，痰畅得出，小便亦得通畅，再以调理而安。 （5）通血补肾治疗滞下 滞下，即痢疾，临床以发热、腹痛、里急后重、大便脓血为主要症状。多由湿热之邪内伤脾胃，致脾失健运，胃失消导，更夹积滞，蕴结肠道而成。对于此证，解毒祛湿为常规治法。而在王雨苍室案中，病家于仲秋患滞下，以常法治疗两旬无效。王孟英诊视时，脉来弦数而滑，腹坠腰疼，小便少，口干，面红，烦躁，知饥能食，夜不成眠。滞下赤白，从无粪色相兼，大便极其艰涩，并不与痢色相杂。患者已经遍施通、补、温、凉诸法，均不见效。略用升举之药，则气塞于胸，月事亦因患痢而愆期。（《王氏医案三编·卷一》）此案之滞下症显然与一般痢疾不同：其一，一般痢疾多兼腹痛，此案腹坠腰疼而无腹痛感；其二，痢下赤白，不兼粪色，而大便时又无痢色相杂，可见大便与滞下之物，各不相混；其三，月经因痢而愆期，痢证与妇科疾患兼见；其四，症又见小便短少、口干、面红、烦躁、能食、不寐之象，为阴伤热炽。王孟英分析认为，此病不在肠中，以能食便坚，可知腑气并不窒滞，阴虚木旺，营液因而旁溢。滞下赤白与经水同隶于阳明之冲任营液。由于病者阴虚肝旺，以致冲任营液被风阳之煽，热邪内迫，不能循经，反旁溢大肠而出，以致阴血津液日耗，故月经愆期。并取象比类，以“天地虽有定位，山泽可以通气”，以天地之理推测人身之理，说明人体周身脉络，原自贯通，冲任营液有时亦能借道大肠而出的道理。因此，断定并非寻常病在肠胃之痢疾，故在辨证治疗上亦与一般痢证不同。王孟英先投以息风清热、通血补肾之剂，处乌贼骨、茜根、阿胶、鲍鱼、苁蓉、枸杞、柏子仁、黄柏、银花、藕为剂，使旁溢者恢复循经常度，不致违道而行。一服后诸症即减，不满旬日而瘥。继以滋阴血、补奇经为治，方处人参、熟地、当归、龟板、鹿角霜等善后而愈。滞下之症多由于湿热炽盛，故治疗上通因通用，以清热解毒、利湿通下为治，切忌补、涩之品。而是案滞下与常规之症有异，王孟英因证而变，辨治竟以补肾愈之，表面上看大违常理，实则深合中医辨证施治之义。 （6）补益治疗疟疾 疟疾症见寒热往来，多病发少阳，治疗上多用少阳方及截疟药，使疟邪转出少阳。王孟英医案中，相简哉之妻患疟，他医皆以为疟证当以截疟为治，并将初次患疟称为“胎疟”，认为需要发散，以邪气透发、散尽为要。王孟英诊其脉细数，按之不鼓，为阴虚之象，指出：“医者治疟而不知治其所以疟，以致缠绵难愈者多，遂妄立胎疟、鬼疟等名以绐世俗而自文其浅陋，今昔相沿，贤者不免。”明确提出治疗疟疾的关键在于“治其所以疟”，辨明疟疾的病因病机。具体治疗上对病家言明“不可再以疟字横于胸中，则旬日可安”。病疟证而不可拘泥于“疟”字，治疟证不拘泥于常规截疟之法，而是根据阴虚的病证关键，用厚味滋阴而愈。（《王氏医案三编·卷一》）究其辨治关键，依然在于“治病必求于本”。 （三）治则治法 1.顾护阴津 温病易伤阴津。历代温病学家均重视对阴津的顾护，如叶天士提出治温病以保津液为要，吴鞠通以“实其阴而补其不足”作为温病的治疗原则之一。王孟英对于温病的治疗，亦是以保阴为第一要义。这在王孟英著作及医案中得到了充分体现，在具体用药上也颇具特色。 （1）津液充而气血自复 《伤寒论》云：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”对于其中“消息”和“小和”的含义，王孟英做了进一步的阐释和发挥，指出张仲景一再强调的深义在于护阴保津：“详其一曰消息，再曰小和之者，盖以吐利之余，里气已伤，故必消息其可汗而汗之，亦不可大汗而小和之也。况热霍乱后，津液尤虚者，岂可妄施汗法乎？故余但以轻清为制也。”（《随息居重订霍乱论·病情篇》）王孟英认为，除温热伤津耗液外，病人所患的吐、利、汗诸症，医者常用的汗、吐、下诸法，均损耗津液，临床上不容忽视。 在临证中，更是突出了王孟英对阴津的重视，以及阴津对人体的重要作用。如戴氏妇案，产后恶露不多，服山楂、益母草（酒煎）。数日后发热自汗，口渴不饥，眩晕欲脱，彻夜不眠。王孟英诊为阴亏，云：“人身天真之气谓之阳，阳根于津，阴化于液，津液既夺，则阳气无根而眩晕，阴血不生而无寐。若补气养阴，则舍本求末，气血不能生津液也。惟有澄源洁流，使津液充而气血自复，庶可无忧。”方用西洋参、黄芪、龙骨、牡蛎、萎蕤、百合、甘草、麦冬、生薏苡仁、生扁豆、石斛、木瓜、桑叶、蔗浆投之。一剂即安，数剂得愈。（《王氏医案·卷二》）患者气阴两亏，王孟英的治疗原则是“使津液充而气血自复”，处方以滋阴生津为主要思路，辅以益气之品。 （2）方主甘凉濡润 王孟英论治温病，强调存胃津、补肾阴，主张甘凉濡润，力戒温燥。 存胃津。王孟英对喻昌“人生天真之气，即胃中之津液”的论点推崇备至，认为胃中津液不竭，人必不死；若津液耗尽而阴竭，如旱苗之根，叶虽未枯，亦必死无疑，指出“救阳明之液”是“治温热诸病之真诠”。温病顾护胃津，不仅温散燥烈伤津之品宜忌；恃“温病下不嫌早”，专用承气辈急下存阴者，也非善治。于《温热经纬·薛生白湿热病篇》中评按云：“凡治感证，须先审其胃汁之盛衰，如邪渐化热，即当濡润胃腑，俾得流通，则热有出路，液不自伤，斯为善治。若恃承气汤为焦头烂额之客，讵非曲突徙薪之不早耶。”于《随息居重订霍乱论·病情篇》亦论曰：“吐利可发汗者，伤寒霍乱也。脉平为邪已解，而小烦者，以吐下后胃气新虚，不能消谷，故霍乱病晬时内不可便与饮食，必待胃渐下行为顺，而仓廪始开也。暑热霍乱，尤夺胃津，溉以甘凉，自能思谷。”强调胃津的重要性。临证多用石斛、沙参、西洋参、花粉、麦冬等，以及西瓜汁、梨汁、蔗汁等，甘凉生津。 滋肾阴。王孟英认为“近代病人，类多真阴不足，上盛下虚者，十居八九”（《温热经纬·卷五》）。若真阴枯涸，感受温邪而致肝风陡动，病见壮热神昏、舌绛无津、筋掣、茎缩等危症。王孟英常用犀角地黄汤佐三甲、二至以滋填真阴。如钱闻远仲郎案，患感后汤姓医误进桂、朴、姜等温燥之剂，而致痰血频咯、神瞀耳聋、谵语便溏、不饥大渴、苔黑溲少、彻夜无眠。范、顾二医迭进轻清，黑苔渐退，舌绛无津，而外证依然，不能措手。王孟英诊其脉皆细数，辨为真阴素亏，营液受烁。方用西洋参、生地、二至、二冬、龟板、燕窝、竹茹、贝母、银花、藕汁、梨汁、百合等药，甘寒之中配伍咸寒，以生津填精滋肾阴为治。二剂病减，五剂热退，旬日后痊愈。（《王氏医案续编·卷五》） （3）滋阴生津善后 祛邪之法，汗、吐、下、温、清、燥等，用之不当，均伤阴津，故必须用之得当，且恰合时机，谨防药过病所，诛伐阴津。如对于霍乱病的治疗，王孟英即明确指出：“（寒霍乱）重者，多兼正虚，一俟阳回，热药不可再投。但宜平补元气，如液伤口燥者，即须凉润充津。盖病或始于阳虚，而大下最能夺液，不知转计，必堕前功。”（《随息居重订霍乱论·治法篇》）强调寒霍乱的治疗，用温补之法，待阳气一回，则不可再投热药，以防伤津夺液。 王孟英案中，不管是虚证补益案，还是实证峻下案，或是热证清解案，均十分注意阴气津液。方中常配伍生津之药，且病势一缓，即加减调方，去刚燥之药，加生津养阴之味。 如周光远案，患霍乱转筋甚剧，仓促间误服青麟丸钱许，病势益甚。王孟英诊时，脉微弱如无，耳聋目陷，汗出肢冷，音哑肉脱，危象毕见。病势急迫，王孟英因恐用药迟滞，令先浓煎参汤，亟为接续，随后以人参、白术、茯苓、白芍、附子、肉桂、干姜、扁豆、木瓜、苡仁、莲实为方。服药后诸症皆减。分析是案因患者本属气分偏虚体质，不耐吐泻之泄夺，故误用苦寒药后，微阳欲绝。方处真武、理中合法以复脾肾之阳。次晨再视，脉起肢和，即去附、桂、干姜，加黄芪、石斛，服旬日全愈。王孟英论曰：“凡吐泻甚而津液伤，筋失其养，则为之转，故治转筋者，最要顾其津液，若阳既回，而再投刚烈，则津液不能复，而内风动矣。此寒霍乱之用附、桂，亦贵有权衡，而不可漫无节制，致堕前功也。”（《随息居重订霍乱论·医案篇》）此案回阳方中已有顾津之品，而阳回之时，马上去掉温燥刚剂，足见对阴津的重视。 2.补益之法 王孟英治温病擅用凉润清解、甘寒养阴，然绝非囿于寒凉一途。传世医案中亦有一些以温补取效的实例。数量虽然不多，却能反映出王孟英不仅会用补法，而且擅用补法，对“补”有独到见解。 （1）补法不可滥用 王孟英所处年代，世人多喜进补，闻补则喜。而时医一方面为迎合病人心理，另一方面对温病认识不足，易惑于寒热之假象，故多喜用温补。故在王孟英医案中，已经前医治疗、因温补而致误案数量颇多。罗大中等曾对陆士谔所辑《王孟英医案》进行统计，经前医误治的医案有352则，其中误用温补者达173例，占全部误治医案近半数之多。如《归砚录·卷三》记载了郡中朱姓一案，患者素有饮癖在左胁下，发则胀痛呕吐，始发时病症甚轻，他医每以补剂治之，发作益发频繁，病势转甚。王孟英曾告诫说：“此饮癖也，患者甚多，惟以消饮通气为主，断不可用温补，补则成坚癖，不可治也。”然病家不信，依然处以温补之法。后因情志郁结，其病大发，痛极呕逆，神疲力倦。他医仍大进参附等剂，大肆温补。热气上冲，痰饮闭塞，其痛加剧，肢冷脉微。医者不察，更以肢冷脉微为寒象，重用参附。患者每饮药一口，即觉痛如万箭攒心，哀求免服。其妻环跪泣求曰：“名医四人合议立方，岂有谬误？人参如此贵重，岂有不效？”勉饮其半，火沸痰壅，呼号宛转而绝。由此案足见当时的温补之风及其弊端。这也是王孟英医案中多用清润，而温补应用较少的原因。 王孟英于赵听樵室案中指出：“药惟对证，乃克愈病，病未去而补之，是助桀也。病日加而补益峻，是速死也……非欲以药杀人，总缘医理未明，世故先熟，不须辨证，补可媚人，病家虽死不怨，医者至老无闻，一唱百和，孰能挽此颓风。”又如钱氏妇病愈后欲常服补药。王孟英止之曰：“病痊体健，何以药为？吾先慈尝云，人如欹器，虚则欹，中则正，满则覆。世之过服补剂，致招盈满之灾者比比焉，可不鉴哉！”（《王氏医案三编·卷二》）针对无病宜喜用补之时弊，明确指出健康无病之人，不可用补。并以“欹器”盛物以做比喻，平人用补，必然会破坏机体的平衡状态，不仅不能养生健体，反而会导致疾病发生。 （2）药以对证为补 言及补法，世人多理解为人参、白术、黄芪、首乌等补益正气之品，以及补中益气汤、金匮肾气丸等补益之方。王孟英却指出，药以对证、恰合病情为补，这与叶天士所谓“六腑以通为补”“胃以喜为补”意义相通。 王孟英认为处方用药贵在对证，曾言：“投之得当，硝、黄即是补药，投而不当，参、术皆为毒药。”喻之曰：“譬如酒色财气，庸人以之杀生，而英雄或以之展抱负；礼乐文章，圣人以之经世，而竖儒反以之误苍生。药之于医也亦然，补偏救弊，随时而中，病无定情，药无定性，顾可舍病而徒以药之纯驳为良毒哉？”又言：“补中益气，原是成方，与证不宜，于体不合，即为毒药。”（《随息居重订霍乱论·治法篇》）再次强调用之得当、与证相宜、于体相合，才是真正意义的进补。 如王孟英治毛允之冬温案，患者屡经误治：经辛温药表散伤津，滋腻药而热邪愈锢，温补药更窒气机，攻下剂复劫其阴。以致其病温邪未去，而气阴已虚。对此，王孟英以清热生津为治，处沙参、紫菀、麦冬、知母、花粉、兰草、石斛、丹皮、黄芩、桑叶、栀子、黄连、木通、银花、橘皮、竹茹、芦根、橄榄、枇杷叶、地栗、海蜇等药为方。此案邪气未净、正气已亏，王孟英治以清润生津之品，指出“搜剔余邪，使热去津存，即是培元之道……何必执参、茸为补虚，指硝、黄为通降哉？”（《王氏医案·卷一》）即是以对证、清润为补。 对于《素问》中“劳者温之”之语，王孟英亦有独到认识。治屠绿堂之五子案，患痰嗽数年，近因悲哀过度而病发，他医误投参、术补剂，疾病益甚。王孟英诊曰：“此阴虚劳嗽，嗽久而冲气不纳则呕吐，非胃寒也。经言：劳者温之。亦温养之谓，非可以温补施之者。”方用西洋参、熟地、肉苁蓉、麦冬、天冬、茯苓、龟板、牡蛎、紫石英、萎蕤、枇杷叶、橘皮，服之而安。（《王氏医案·卷二》）此案治疗阴虚劳嗽，所用皆清润之品，同时配伍宣畅气机，亦是以对证为“温养”之补法，而非一般意义上的“温补”。 （3）治虚绝非蛮补 对于补药的功效，王孟英指出：“所谓补药者，非能无中生有，以增益人身气血也，不过具衰多益寡，挹彼注此之能耳。平人服之，尚滋流弊，况病人乎？故经言不能治其虚，焉问其余。夫既虚矣，尚曰治而不曰补，可不深维其义乎？”指出，所谓以“补”法“治虚”，须对应具体病情“衰多益寡”。即使对于虚证，亦当“治”虚，即根据病情灵活辨证，而非单纯意义的“补”虚。又言：“用补亦要用得其宜，方能奏效，非一味蛮补即能愈疾也。”运用补法，绝不泥于时医常用之参、术，而是辨证用药，根据病位、体质灵活处方，使之恰合病情。现将王孟英医案中有代表性的辨证用补法枚举如下： 辨阴阳。如王汇涵室案，患者年逾六旬，久患痰嗽，食减形消，夜不能眠，寝汗舌绛，广服补剂，病日以增。王孟英诊后言：“固虚证之当补者，想未分经辨证，而囫囵颟顸，翻与证悖，是以无功。”指出患者确属虚证当补，然而补亦须辨证分经，药以对证为要。此证左脉弦细而虚，右尺寸皆数，为阴亏气不潜纳之候，当处滋阴益肾潜阳之品，他医误投参、芪、故纸、肉桂、附子等，阴虚阳虚未明，补不对证，且更劫阴津，故愈补愈剧。投以熟地、苁蓉、龟板、胡桃、百合、石英、茯苓、冬虫夏草等药，一剂知，旬日愈。（《王氏医案续编·卷四》）此为辨阴虚、阳虚例。 辨气阴。如邵子受之妻吐血案，患者肌肤枯涩、口渴、脉虚大。王孟英辨为气分之阴亏，温补既非，滋填亦谬。方处人参、黄芪、天冬、麦冬、知母、百合、萎蕤、石斛、桑叶、枇杷叶，气阴双补，投之而愈。（《王氏医案·卷二》）此为辨气虚、阴虚例。 辨归经。张春桥疟疾案，患者症见寒少热多，间二日而作，甫两发形即消瘦。脉弦而细，尺中甚数，疾作于子夜，口干嗜饮。王孟英辨为足少阴热疟，方用元参、生地、知母、丹皮、地骨皮、天冬、龟板、茯苓、石斛、桑叶。服一剂疟即止，再以滋阴善后而愈。张柳吟赞曰：“此证世人但知其为三阴疟，笼统治以温补之法，从未闻有分经用药者。今提出少阴二字，创立清凉之剂，用药精当，取效敏捷，法似新奇，理自完足，所谓活人治活病，全以活泼运之也，可以启人慧悟，垂作典型。”（《王氏医案·卷二》）与此相似，又有王汇涵室痰嗽案，证属虚，他医用黄芪、白术、二陈、破故纸、附子、肉桂等温补之品，不仅无效，且增气滞兼劫阴津。王孟英曰：“固虚证之当补者，想未分经辨证，而囫囵颟顸，翻与证悖，是以无功。”辨证为虚在少阴，投以熟地、肉苁蓉、龟板、胡桃、百合、紫石英、茯苓、冬虫夏草等药，一剂知，旬日愈。（《王氏医案续编·卷四》）此为先辨虚在何经，然后用补例。 辨三焦。袁某患噫案，患者噫声闻于邻。他医俞某处以理中汤，后与旋覆代赭汤，皆不效。王孟英诊之，尺中虚大，气自少腹上冲，以此断为病在下焦。用胡桃肉、破故纸、韭子、菟丝子、小茴香、鹿角霜、枸杞、当归、茯苓、覆盆子、龙齿、牡蛎。服一剂，其冲气即至喉而止，不作声为噫矣。再剂寂然，多服痊愈。（《王氏医案·卷二》）与之相似，沈辛甫令正案，素体虚弱，劳累过度，年逾四十，月经过多，兼以便溏，冷汗气逆，显为气虚之证。然而他医多次处参、芪之方，屡用补气之品却病势渐重以至于危。王孟英诊之，断为虚在下焦，故补上焦之参、芪无效；又因心脾之脉有根，可知病尚可治，处龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲、海螵蛸、紫石英、赤石脂、禹余粮、熟地、茯苓为方，一剂转机，渐以向愈。（《王氏医案续编·卷六》）此二案为辨上、中、下三焦例。 辨脏腑。姚树庭案，患者年已古稀，患久泻，群医杂治无效，皆以为不治。王孟英诊之，右关独见弦象，按之极弱，断为土虚木贼之证。他医所治，虽然也在温补，然而始终不能恰合病性。如干姜、附子、肉豆蔻、补骨脂之类，反助肝阳；鹿茸、熟地之类，又碍气机斡旋。所以温补之下，反而愈补愈泻。王孟英方用异功散，加山药、扁豆、莲子、乌梅、木瓜、芍药、蒺藜、赤石脂、禹余粮，扶脾抑肝，兼以收摄下焦，服之果效。（《王氏医案·卷一》）是案病确属虚，然除脾气虚弱以外，尚有肝阳偏盛，前医用温补而不愈者，皆因未能辨清脏腑、对证用药。此补辨虚在何脏何腑例。 对于确属虚损的病证，亦有放手大补之例。如乔有南案，患者年三十九岁，患牝疟二旬，医治罔效。王孟英视其脉微无神，倦卧奄奄，便秘半月，溺赤不饥，痰多口甘，稍呷米饮，必揉胸捶背而始下，苔色黑腻而有蒙茸之象。断为精、气、神三者交虚之证，绝非时行伏暑。与人参、白术、肉桂、附子、沉香拌炒熟地、鹿角、紫石英、苁蓉、枸杞、当归、茯苓、杜仲、酸枣仁、菟丝子、山茱萸、橘皮、霞天曲、胡桃肉等，出入为大剂，投十余帖，疟疾发作时寒后始见有热，而苔色乃退，口不作渴，甘痰亦日少，粥食渐加；即裁桂、附、白术，加石斛，又服七剂，解黑燥大便甚多（此日之前已有四旬二日大便未通），寒热亦断，安谷溲澄而愈。叹曰：“温补亦治病之一法，何可废也，第用较少耳。世之医者，眼不识病，仅知此法可以媚富贵之人，动手辄用，杀人无算，岂非将古人活世之方，翻为误世之药，可不痛恨耶！”（《王氏医案·卷二》）此大补精气例，足见王孟英善用补法。 （4）结合个人体质 虚证宜补，而补药的选用，性味的厚薄，功效的缓峻，用量的多少，都不可一概而论，均须结合个人体质，因人制宜。 王孟英指出：“附子、干姜，非攻荡之品，何以强人乃可加倍用，盖无论补泻寒热诸药，皆赖身中元气载之以行，故气强者，堪任重剂，若气弱者，投剂稍重，则气行愈馁，焉能驾驭药力以为补泻寒热之用耶？”（《随息居重订霍乱论·药方篇》）认为药物进入人体后，必须依赖身中元气推动，才能行至机体各处，发挥作用。故运用补剂，应根据人体正气的强弱，辨证用之。 如陈雪舫令郎小舫案，年甫冠，人极清癯，患疟证，王孟英为之治愈后，继以养阴善后。西洋参不过一钱，生地不过三钱。患者病后阴虚，理应滋阴，而养阴生津药不仅所选药物较为平和，而且用量极轻。王孟英释曰：“缘其禀赋极弱，不但攻散难堪，即滋培稍重，亦痞闷而不能运也。芪、术之类，更难略试，故量体裁衣，乃用药之首务也。”（《王氏医案三编·卷三》）正因为患者禀赋极弱，正气不足，无力运化，故用补更要注意选药、用量，以免补而成滞。 3.未病先防 治未病，是中医学的重要思想之一。王孟英十分重视未病先防、已病防变，强调要注意疾病未发时的先兆症状，以提前治疗防变；在疫病流行时，提前服药，以图预防之用。 对霍乱病的预防，王孟英在《随息居霍乱论·卷二》中特列有“守险”一节，专门论述预防霍乱的重要意义和方法。在霍乱流行之时，提出净水源、洁居处、积德、节饮食、忌酒、衣勿过暖、投药入井、室中焚药、川椒涂鼻等方法以“守险”，预防霍乱。在认识霍乱病因时，王孟英谓“人烟繁萃，地气愈热，室庐稠密，秽气愈盛，附郭之河，藏垢纳污，水皆恶浊不堪”，明确指出秽气、浊水是疫病发生与传播的重要原因，说明王孟英已经充分认识到环境污染和疫病发生之间的必然联系，故而大力提倡改善环境卫生以预防疾病，并提出许多有效的具体措施：第一，将保证水源洁净列于“守险”之首，“平日即宜留意，或疏浚河道，毋使积污，或广凿井泉，毋使浊饮”，提出保持水源清洁的方法，并告诫人们勿要饮用污浊之水。另外，夏秋季节，将白矾、雄黄置于井中，以解水毒，将降香、菖蒲投水缸内，以去秽浊。第二，主张“敛埋暴露，扫除秽恶”，以保身杜病。第三，提出对“居处”的要求，强调空气流通及环境清洁，住房不论大小，必要开爽通气，扫除洁净，即使不得已居于市廛湫隘之区，“亦可以人工斡旋几分，稍留余地，以为活路”，还提出室中焚大黄、茵陈以解秽避患，枇杷叶代茗茶，杜绝一切外感时邪的预防方法。第四，主张“节饮食”，认为“饱暖尤为酿病之媒”，饮食不节，易于阻滞中焦气机，枢机不畅，则百病丛生，故而力倡节饮食、忌厚味、戒醇酒，“但择轻清平淡者而食之”。第五，提出要“慎起居”，“冬夏衣被过暖，皆能致病，而夏月尤甚”，“亦勿过于贪凉，迎风沐浴，夜深露坐，雨至开窗”。这些积极的预防措施在霍乱流行之时，能够有效地控制传染源头，切断传播途径，与近代的预防思想极为相似，也体现了环境医学的思想。 重视疾病先兆。王孟英认为，因人蕴湿者多，暑邪易于深伏，一朝猝发，渐至阖户沿村，风行似疫。然而医者多不知原委，每以理中、四逆致误。王孟英每治愈此证，必定询问患者发病情况：“岂未病之先，毫无所苦耶？”发现有些患者说病前数日，手足心热如火烙；有些患者说未病之前，睹物皆红如火。对此，王孟英思考：“岂非暑邪内伏，欲发而先露其机哉？”进一步总结说：“智者苟能早为曲突徙薪之计，何至燎原莫救乎？”（《随息居重订霍乱论·病情篇》）注意收集资料，积累经验，以冀在疾病未发之时，即可窥得征兆，抓住最好的治疗时机。 预防疫病侵染。某年秋燥冬暖，略无霜雪，河井并涸。杭州一带自九月间起，天花流行，十不救五。王孟英根据秋燥冬暖之天令及小儿痘疫的发病情况，认为天令发泄，不主闭藏，预测入春恐将多喉患，特组方加味三豆饮方，使未曾布痘者预服免患，将出者常饮此方可冀减轻。又劝人频服青龙白虎汤以预防春季喉恙。（《王氏医案·卷二》）其言果应，三春不雨，喉疹甚多，医者多不能悟及致病原因，多处发散之方，正如火上添油。王孟英胸有成竹，以仲景白虎汤为救焚主剂；对于病已及于营分者，用晋三犀角地黄汤随机加减；又刊青龙白虎汤与锡类散方，广为印送，救活病人不可胜数。在治疗吴雨峰明府家两孙之痘疹案中，雨峰明府家，儿科医生为两孙种痘，半月间，阖家传染。王孟英往诊时，见有三郎耕有、四郎小峰尚未得病，亟曰：“已病者固当图治，未病者尤宜防患。”方处以青龙白虎汤（青龙白虎汤详见下文“饮食疗法”）令代茶频饮，三郎、四郎因此幸免于患。（《王氏医案·卷二》）种痘是预防儿科疾病的妙法，但须“慎于择时”，这也是其积极预防思想的体现。 预防疾病复发。道光十三年（1833）秋，周光远患疟，王孟英诊为足太阴湿疟，以金不换正气散三剂而安。次年秋，复患疟，自服前药三剂，病亦霍然。王孟英曰：“疟情如是，恐其按年而作。”为防复发，处崇土胜湿丸，明年夏令预服以堵御之。至秋果无恙，以后再不复发。（《王氏医案·卷一》）再如王雪山案，久患下部畏冷，自服当时流行的透土长寿丹近百丸，致齿痛目赤，诸恙蜂起。王孟英察脉弦滑，与多剂石膏药，兼以当归龙荟丸频服。新疾既廖，腿亦渐温。病愈后，令其常饮柿饼汤，以杜将来之恙。（《王氏医案续编·卷四》） 4.饮食疗法 王孟英十分重视饮食在疾病中的预防、治疗及调护作用，认为饮食“处处皆有，人人可服，物异功优，久服无弊”，主张食疗防治疾病。因“人莫不饮食，鲜能知味”，编撰《随息居饮食谱》一卷，按水饮、谷食、调和、蔬食、果食、毛羽、鳞介等七类，记述了331种食物的性味及功效，对一些食物有独到见解。在临证过程中，擅用饮食疗法，有以食为药者，有药食同用者，又有用食疗法治疗急症者，应用巧妙，堪为后世师法。 （1）食疗理论的发挥 王孟英临证治疗时擅用饮食之品，对一些食物的性味、运用有独到、精妙的见解，发前人所未发，足资借鉴。对食材的论述集中见于《随息居饮食谱》与《重庆堂医学随笔》中，亦有散见于医案中者。 ①常用食材论述举例 莲子：“莲子最补胃气而镇虚逆，若反胃由于胃虚，而气冲不纳者，但日以干莲子细嚼而咽之，胜于他药多矣”（《王氏医案·卷二》）。 猪肉：“猪为水畜，其肉最腴，大补肾阴而生津液”，并根据自己的临床经验言：“尝用治肾水枯涸之消渴，阴虚阳越之喘嗽，并著奇效。仲圣治少阴咽痛用猪肤，亦取其补阴虚而戢浮阳也。后贤不察，反指为有毒之物，汪讱庵非之是矣。惟外感初愈，及虚寒滑泻、湿盛生痰之证，概不可食，以其滋腻更甚于阿胶、熟地、龙眼也。”（《王氏医案·卷一》）又从老友范君庆所言“解渴莫如猪肉汤”中对其有进一步领悟，据云“凡官炉银匠，每当酷暑，正各县倾造奏销银两纳库之际，银炉最高，火光迎面”，银匠受火煎烁，渴莫能解，必用猪肉“以急火煎清汤，撇去浮油，缸盛待冷，用此代茶”。银匠酷暑又兼火烁，饮水不能解渴，则以猪肉汤代茶饮。王孟英由此悟曰：“此渴乃火烁其液，非茶可解。猪为水畜，其肉最腴，功专补水救液，允非瓜果可比。”（《重庆堂随笔·卷下》） 葱：“蔬中之葱，功用甚广。跌打金疮，皆为圣药。其性与蜜相反，而外治藉其相济，更多神妙。凡痈疽初起，及热结肿痛、痞积诸病，涂之辄效”（《随息居饮食谱·蔬食类》）。 莱菔：“凡一切喉证，洗净浓煎，覆杯立已；并治时行、客感、斑疹、疟痢，及饮食停滞，胀、泻、疳、疸、痞满诸证，无不神效。价廉功敏，极宜备之”（《随息居饮食谱·蔬食类》）。莱菔为王孟英常用药，认为生者味辛、甘，性凉，能够润肺化痰、祛风涤热。可用于治疗肺痿吐衄，咳嗽失音，涂打扑、汤火伤，救烟熏欲死，噤口毒痢，二便不通，痰中类风，咽喉诸病，又能解酒毒、煤毒、面毒、茄子毒，消豆腐积，杀鱼腥气。熟者味甘性温，能够下气和中、补脾运食、生津液、御风寒、肥健人、已带浊、泽胎养血，百病皆宜。可见医家认为莱菔功效主治极为广泛，而且此种食材四季皆有，平常易得，可充粮食。在具体应用上，王孟英言，对于反胃噎食、沙石诸淋、噤口痢疾、肠风下血等证，可用蜜炙莱菔，令患者细嚼，任意食之；肺痿咳血，莱菔和羊肉或鲫鱼，频煮食；消渴，莱菔煮猪肉频食，或捣汁和米煮粥食亦可。足见应用之广泛。 海蜇：《随息居饮食谱·蔬食类》：“妙药也。宣气化瘀，消痰行食，而不伤正气。以经盐、矾所制，入煎剂虽须漂净，而软坚开结之勋则固在也。故哮喘、胸痞、腹痛、癥瘕、胀满、便秘、滞下、疳、疸等病，皆可量用。虽宜下之证，而体质柔脆，不能率投硝、黄者，余辄重用，而随机佐以枳、朴之类，无不默收敏效。”《重庆堂随笔·卷下》：“海蜇本水结成，煮之可化为水。夫身中之痰，亦由火搏其水而成者，故为化痰之主药，且泄郁火、宣滞气，能消食积、通二便、止腹痛、除胀满。”因其能够宣气、化痰，又不伤正气，合于王孟英注重枢机气化的理论，故在其医案中为常用之药。 天生复脉汤——蔗汁：“蔗甘而凉，然甘味太重，生津之力有余，凉性甚微，荡热之功不足，津虚热不甚炽者，最属相宜，风温证中救液之良药，吾名之曰天生复脉汤。”（《王氏医案续编·卷三》）若温热炽盛液将涸者，需甘凉频灌，不限时刻，以救其津。所谓“阴气枯涸，甘凉濡润不厌其多”（《王氏医案·卷二》）。将蔗汁誉为“天生复脉汤”，同时也指出蔗汁应用的注意事项。 天生甘露饮——梨：“梨不论形色，总以心小肉细，嚼之无渣而味纯甘者为佳。凡丹石、烟火、煤火、酒毒，一切热药为患者，啖之立解。温热燥病及阴虚火炽、津液燔涸者，捣汁饮之立效。此果中之甘露子，药中之圣醍醐也。”（《重庆堂随笔》）称梨汁为“天生甘露饮”，盛赞其生津养液的作用。 ②注重体质与食材功效的关系 王孟英指出，因人的体质不同，饮食之品的性味功效亦会因人而异。如赵子循每啖甘蔗则鼻衄之事，王孟英解释说，蔗汁虽然在风温病中是常用的救津之良药，但“若湿热痰火内盛者服之，则喻氏（喻昌）所谓翻受胃变从而化热矣。凡药皆当量人之体气而施，岂可拘乎一定之寒热耶？子循之体，水虚而火旺者也，蔗性不能敌，反从其气而化热，正如蔗经火炼则成糖，全失清凉之本气矣。枸杞子亦然”（《王氏医案续编·卷三》）。虽然对常人来说，枸杞子和甘蔗均为平和之品，但因体质差异，亦有服之致病者，不可不考虑体质因素。 ③注重食材的产地 产地不同，食材的功效会相应地产生差异。王孟英在《随息居饮食谱》中经常论及食材产地。如茭白“以杭州田种肥大纯白者良”，枣“以北产大而坚实肉厚者，补力最胜，名胶枣……义乌所产为南枣，功力远逊，仅供食品；徽人所制蜜枣，尤为腻滞”，猪肉“猪以浙产者为良，北猪不堪用”，梨“以北产者良，南产以义乌之插花梨为最，徽州雪梨皮色甚佳而味带酸，不可入药”等。 ④详论食材制备方法 如对龙眼的制备：“龙眼甘温，极能补血，大益胎产，力胜参芪，宜先期剥取净肉，贮瓷碗内，每用一两，加入白糖一钱。素体多火者，并加西洋参片如糖之数，幂以丝绵一层，日日放饭锅内蒸之，蒸至百次者良，谓之代参膏，较生煎者功百倍矣。”龙眼肉味甘性温，长于补益心脾、养血安神，但因性属温热，体质偏于火热者不宜。王孟英对于素体多火者变而用之，加入西洋参，反复蒸制。西洋参性凉，味甘微苦，功能补气养阴、清热生津，与龙眼肉相配伍，一方面去除龙眼肉的温热之性，另一方面二药相辅相成，增强补益之用。因此医家强调，龙眼肉蒸制配伍后功效胜于生用。又如莱菔“冬时采其叶，悬挂树上，或摊屋瓦上，至立春前一日收入瓮中，藏固；如不干燥，收挂屋内，候极燥入瓮”。 ⑤食疗验方举例 仍以龙眼为例，王孟英载：“娩时开水瀹之，其汁尽出。如遇难产，即并牛膝酒共瀹，更觉简便。凡气血不足，别无痰滞便滑之病者，不论男女，皆可蒸服，殊胜他剂也。”龙眼肉的补益气血、温补之用历来为人所熟知，王孟英又于《重庆堂随笔》中指出，用龙眼核研敷金疮磕跌诸伤，“立即止血止痛，愈后无瘢，名骊珠散，真妙药也”，而龙眼壳亦有妙用，“其壳研细治烫火伤亦佳”。 （2）食材应用形式 在王孟英医案中，大量巧妙应用了食疗之品。食材的应用大致有以下三种情况：一是以食入药，二是以食代药，三是药食同用。 ①以食入药 王孟英防治疾病，善用食物入药。有仅以食材配伍而成适用方剂的，如以橄榄、莱菔组成“青龙白虎汤”，以生绿豆、生黄豆、生黑大豆组成“三豆饮”，以漂淡海蜇、鲜荸荠合为“雪羹汤”，以猪肚、莲子为“玉苓丸”等，均为王孟英临证常用之方。 以青龙白虎汤与加味三豆饮为例。青龙白虎汤，方用橄榄、生莱菔，水煎服。论其组方之义曰：“橄榄色青，清足厥阴内寄之火风，而靖其上腾之焰；莱菔色白，化手太阴外来之燥热，而肃其下行之气。合而为剂，消经络留滞之痰，解膏粱鱼面之毒，用以代茶，则龙驯虎伏，脏腑清和，岂但喉病之可免耶？且二味处处皆有，人人可服，物异功优，久任无弊，实能弭未形之患，勿以平淡而忽诸。”（《王氏医案·卷二》） 加味三豆饮：生绿豆、生黄豆、生黑大豆（或用生白扁豆亦可）、生甘草、金银花，水煎服。“此方药极简易，性最平和，味不恶劣，易辨易服，不必论其体质，久服无弊，诚尽善尽美之王道药也。”分析曰：“原方用赤豆，性燥伤阴，予以黑大豆易之，更有补阴之绩，虽燥令燥体，皆无碍矣。再益银花、甘草，而化毒之功尤胜。或疑银花性凉，似难久用，不知三豆皆谷也，性能实脾，得银花以济之，更觉冲和。况小儿体禀纯阳，极宜此甘凉补阴之味。”（《王氏医案·卷二》）此方在古方三豆饮的基础上加减而成。此处对古方的化裁，充分考虑到滋阴、不燥的特点；配伍上，谷物实脾之品与清火之品合用，又充分考虑小儿体质特点。以此药代茶饮，以防痘疫，并为痘证始终可服之妙药，未出、将出、已出、尽出时均可用。药极简易，性最平和，可不必论其体质，久服无弊，王孟英赞其为“尽善尽美之王道药”。 ②以食代药 对于一些病证，王孟英以食代药，看似简单平淡，甚至有时仅用一种食物，即收桴鼓之效，令人称奇。如治一角妓，患呃累日，破身太早，血去阴伤，反误以温燥助热，遂致下焦不摄。因患者素性畏药，王孟英用一味鸡子黄，连进数服而安。（《随息居重订霍乱论·医案篇》）一少妇分娩，胞水早破，胎涩不能下，俗谓之沥浆生，催生药遍试不效。王孟英令买猪肉一二斤，洗净切大块，急火煎汤，吹去浮油，恣饮之，即产，母子平安。（《王氏医案·卷一》）王孟英之妻将娩，已见红矣，胎忽上冲作呕。夜间事急，以酱油和开水一钱与服，取咸能润下之义，果入口即安。（《归砚录·卷二》）赖炳也令堂，年近古稀，患左半不遂，以伏痰治，六七剂腿知痛，诸症皆减。继而腿痛难忍，其热如烙，王孟英令涂葱蜜以吸其热，痛果渐止。此案为饮食药外用法例。（《王氏医案续编·卷四》） 病后，气阴多伤，以食为补是最好的进补、调护方法。如秋粟之室，孕九月患疟，王孟英清解透发为治。愈后，复苦脘痛呕吐，勺水不纳，药亦不受，方处藕汁、芦根汁、梨汁，少加姜汁，和入蔷薇露、枇杷叶露、香橼露，徐徐呷之渐愈。又如周光远姑母，七十八岁，年事已高，腹痛及腰，机关不利，痰出甚艰，夜不能瞑。为肝肾大虚，脉络失养，处以滋肾填精养阴之品，日以递愈。继用一味桑椹，善后而康。（《王氏医案三编·卷三》） ③药食同用 王孟英常将食材与药味结合运用，有将饮食作为药味之一而入处方的，如海蜇、荸荠、蔗汁等；有以食材煮水，以之煎药的；有以饮食、药物同用，相辅相成的，共同起到祛邪、扶正、宣通的作用。 如邵可亭患痰嗽案，患者津液不足，一方面高年孤阳热炽于内，一方面时令燥火侵袭于外。王孟英以白虎汤合泻白散，加西洋参、贝母、花粉、黄芩，大剂投之，并用北梨捣汁，频饮润喉，以缓其上僭之火。数帖后病势渐减，改投苇茎汤合清燥救肺汤，加海蜇、蛤壳、青黛、荸荠、竹沥为方，旬日外梨已用及百斤而喘证始息。继加龟板、鳖甲、犀角，以猪肉汤代水煎药，大滋其阴而潜其阳。火始下行，诸症渐减。一月以来，共用梨二百余斤，终收全效。（《王氏医案·卷二》）梨有“天生甘露饮”之誉，王孟英在《重庆堂随笔》中称：“温热燥病及阴虚火炽津液燔涸者，捣汁饮之立效。此果中之甘露子，药中之圣醍醐也。”案中又有猪肉汤代水煎药之法，王孟英于《王氏医案·卷一》中曾言猪肉“大补肾阴而生津液”，取滋养肾水之义。 庄晓村病疟案，证因暑热，却误服姜枣汤三日，疟作甚剧，目赤狂言，汗如雨下，脉洪滑无伦，舌深黄厚燥。王孟英令取西瓜一枚，任病者食之；同时方从白虎，用生石膏一两六钱，病即霍然。（《王氏医案续编·卷一》）与之相似者，又有赵子循室，产后误用生化汤等活血之剂。本阴虚之体，血去过多，木火上浮，酷暑外烁，津液大耗，兼有伏痰之候。以白虎汤加减投之，并以西瓜汁助其药力，数日渐安。（《王氏医案续编·卷七》）陈妪霍乱转筋案，取西瓜汁先与恣饮，方用白虎加味，覆杯而安。（《王氏医案续编·卷七》）此三案均是天然白虎与药方白虎汤同用，相辅相成。 （3）以食疗愈急症 食疗多为平淡清轻之品，性味较为平和，偏性不显，故一般理解多认为，食疗法仅能用于势轻病缓之疾或病愈后的调理。而王孟英却在治疗某些急症时，巧妙、快捷地运用了食疗法。 如蔡西斋令正案，腹有聚气，时欲攻冲，他医误进温补摄纳，愈服愈剧。酷暑之时，其发益横，日厥数十次。诊得脉数舌绛，面赤睛红，溺如沸汤，渴同奔骥，少腹拒按，饥不能食，一派热炽之象。王孟英曰：“事急矣，缓剂恐无速效。”令以豆腐皮包紫雪一钱，另用海蜇、荸荠煎浓汤，俟冷吞下，取其芳香清散之性，直达病所。荸荠，甘寒清热，与海蜇同为王孟英常用之食材。服后腹如雷鸣，浑身大汗，小溲如注，宛似婴儿坠地，腹中为之一空，其病已如失矣。（《王氏医案三编·卷一》） 又如陈妪案，患者年已七旬，咸丰元年（1851）秋患霍乱转筋甚危，目陷形消，肢冷音飒，脉伏无溺，口渴汗多，腹痛苔黄，自欲投井。王孟英先取西瓜汁命与恣饮，方用石膏、知母、麦冬、芩、连、竹茹、木瓜、威灵仙，略佐细辛分许，煎成徐服，覆杯而瘥。（《随息居重订霍乱论·医案篇》）是案热势弥张，阴津耗损，病势甚急。先令饮西瓜汁者，一者取其快捷，不必待煎汤成药，另一方面，是因西瓜汁为“天生白虎汤”，取其甘凉清热生津之功。 再如季杰之妾，病发甚急，诊为新凉外束，伏暑内发。绛雪、玉枢丹灌之皆不受。泻至四五次，始觉渐热，而口大渴，仍不受饮，语言微謇。王孟英急令捣生藕汁徐灌之，渐能受，随以黄芩、黄连、薏苡仁、川楝子、栀子、石斛、桑叶、竹茹、蒲公英煎服，服后痛即减，吐泻亦止，改用轻清法而愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》）是案因胃不纳药，先用生藕汁救急。《随息居饮食谱》载：“藕，甘平，生食生津，除烦开胃，消食析酲。”用甘平之藕汁徐徐灌之，待暑邪稍清、津液稍复、胃气稍缓，可以受药时，再服汤剂治疗。 （4）注意食疗时机 王孟英在阐发霍乱病时，指出病中要注意饮食时机。一般认为，“得谷者昌，百病之生死，判于胃气之存亡，犹之兵家饷道，最为要事”，故有胃气，能得谷，在疾病发展过程中十分重要，病中常用米汤等养胃气。王孟英指出，时邪霍乱痧胀“以暑湿秽恶之邪，由口鼻吸入肺胃，而阻其气道之流行，乃否塞不通之病，故浊不能降而腹痛呕吐，清不能升而泄泻无嚏，或欲吐不吐，欲泻不泻，而窃踞中枢，苟不亟为展化宣通，邪必由经入络，由腑入脏而滋蔓难图矣。凡周时内，一口米汤下咽，即胀逆不可救者，正以谷气入胃，长气于阳，况煮成汤液，尤能闭滞隧络，何异资寇兵而赍盗粮哉！”明确指出要“忌米汤”。然而，亦不可一概而论，死守“忌口”之说，“惟吐泻已多，邪衰正夺者，犹之寇去民穷，正宜抚恤，须以清米汤温饮之，以为接续，不可禁之太过，反致胃气难复，知所先后，则近道矣”（《随息居重订霍乱论·治法篇》）。明确指出是否进食的辨证要点：邪气尚实之时，宜忌口，以防谷气入胃，阻滞气机，更碍实邪；若津液过伤，邪势已衰，正气大虚者，宜温饮清米汤，以渐复胃气。 王孟英强调，疾病已愈，善后调理要注意不同食物的饮食时机。“凡霍乱吐泻皆止，腿筋已舒，始为平定。若暴感客邪而发者，即可向愈。口渴，以陈米汤饮之；知饥，以熟莱菔、熟凫茈（即荸荠），或煮绿豆，或笋汤煮北方挂面啖之。必小溲清，舌苔净，始可吃粥饭、鲫鱼、台鲞之类。油腻、酒醴、甜食、新鲜、补滞诸物，必解过坚矢，始可徐徐而进，切勿欲速，以致转病。”对于伏邪不能尽去者，要待得患者知饥，然后以饮食如前法消息之自愈。干霍乱“痛止为平，苔净口和，便坚溺澈为痊，饮食消息之法同上”。寒霍乱轻者，“得平即愈，但节饮食，慎口腹可也……饮食调理，亦凭苔色、便溺而消息之可也”。要根据察舌、察二便，待得苔色净、二便调，即邪气已衰，方可予饮食法调理善后，并根据疾病恢复的进程选择适合的饮食。（《随息居重订霍乱论·治法篇》） （5）海螵蛸应用举例 王孟英生于杭州，平素多游历于江浙一带，傍海业医。因地域原因，医案中常见海产品有海蛤壳、海螵蛸、鱼鳔、海蜇等，现以海螵蛸为例说明。 海螵蛸，又叫乌贼骨，为乌贼科动物无针乌贼或金乌贼的内壳。产于中国沿海，如辽宁、江苏、浙江等地。味咸、涩，性微温，归肝、肾经。温涩善敛，能够收敛止血，治疗崩漏下血、吐血、便血、外伤等各种出血症；并能固精止带，治疗肾虚带脉不固所致的赤白带下，精关不固所致的遗精、滑精。咸能软坚散结，治疗癥瘕疝气积聚。外用能够收湿敛疮，治疗阴肿、湿疮、湿疹、溃疡不敛诸症。味咸而涩，能够制酸止痛，又是治疗胃酸过多、胃脘疼痛的佳品。炒后矫味臭，收涩之性增强，长于收敛止血、止带、敛疮，多用于崩漏下血、创伤出血、赤白带下、疮疡湿疹。 海螵蛸早在《内经》中就有记载，对于“得之年少时，有所大脱血，若醉入房，中气竭，肝伤，故月事衰少不来”的血枯证，处方以四乌贼骨一藘茹丸。《神农本草经》言其“味咸微温，主女子漏下赤白经汁，血闭”，《本草纲目》言此药“厥阴血分药也，其味咸而走血”。王孟英在《随息居饮食谱》中言乌贼“咸平。疗口咸，滋肝肾，补血脉，理奇经，愈崩淋，利胎产，调经带，疗疝瘕，最益妇人。可鲜可脯，南洋所产淡干者佳。骨名海螵蛸，入药功相似”。临床上多用于妇科病的治疗，医案中运用海螵蛸6处，其中有5处是妇科病案。现将王孟英对海螵蛸的理解和应用分述于下： ①带下虚证 对于带下属任脉虚者，王孟英言：“任脉虚而带下不摄者，往往滋补虽投而不能愈，余以海螵蛸一味为粉，广鱼鳔煮烂，杵丸绿豆大，淡菜汤下。”（《女科辑要按·卷上》）淡菜，味咸性温，无毒，入肝、肾经，补肝肾、益精血、消瘿瘤。治虚劳羸瘦，眩晕，盗汗，阳痿，腰痛，吐血，崩漏，带下，瘿瘤，疝瘕。王孟英在《随息居饮食谱》中言：“淡菜补肾，益血填精，治遗。”鱼鳔，又称鱼胶、鱼肚。性平，味甘，能补肾益精、滋养筋脉。《本草求原》中认为鱼鳔又能“固精”。《本草新编》还说：“鳔胶合沙苑蒺藜名聚精丸，为固精要药。”可见，海螵蛸、鱼鳔、淡菜均为补肾固精止遗之品。同时，王孟英认为女子带下病与男子遗精病病机相同，治则亦同。因此，诸药相合，共奏固精止带之功。 ②妊娠下血证 李华甫继室案，妊娠三月而血崩。王孟英按其脉弦洪而数，知为热证，与大剂生地、银花、茅根、柏叶、青蒿、白薇、黄芩、续断、驴皮胶、藕节、胎发灰、海螵蛸而安。（《王氏医案续编·卷三》）此案下血乃因血热迫血妄行，故虽在孕中，还是针对病证果断运用了大剂清热凉血之品；同时又考虑到妊娠因素，加上续断补肾益精止血、阿胶滋阴养血止血、藕节凉血止血、胎发灰收敛止血、海螵蛸补肾固精止血。这里，海螵蛸与诸止血药配伍，所司各有不同，共奏止血扶正之功。 ③崩漏 周光远夫人案，因情志原因，悲伤抑郁而患崩漏，面黄、腹胀、寝食皆废。王孟英用龟板、海螵蛸、女贞子、旱莲草、贝母、柏叶、青蒿、白薇、小麦、茯苓、藕肉、莲子心而康。（《王氏医案续编·卷四》）此案中，海螵蛸与滋阴补肾、清心安神之品同用，一方面与女贞子、旱莲草相伍，取滋阴补肾之效；一方面与侧柏叶同用，取其固精止血之功。 ④月经过多 沈辛甫之妻案，患者素体虚弱，平日又过于操劳，劳倦更伤正气，年逾四十，月经过多，便溏，冷汗，气逆，沈辛甫以为气虚，用参、芪等益气之品不效，反而病日以危。王孟英用龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲、海螵蛸、石英、石脂、禹余粮、熟地、茯苓为方。一剂转机，渐以向愈。（《王氏医案续编·卷六》）该案病虚于下，病位在肾，故用滋阴补肾填精之品，方中海螵蛸与牡蛎、龟板、鳖甲、禹余粮配伍，收涩止血。患者纯属虚证，因此所用诸药均为补益收涩之品，茯苓补中兼通，使全方补而不滞。 ⑤月经后期 朱绀云之妻案（详见前）：因阳明经气为痰所阻，气血失于流通输布，而致月经不至、乳汁不通、咳血诸症，误用补益，病势日危。王孟英于苇茎汤中加茜根、海螵蛸、旋覆花、滑石、竹茹、海蜇为剂，和藕汁、童溺服。用苇茎汤加竹茹、海蜇清肺化痰，旋覆花、滑石取药性走下之势以引血下行；海螵蛸配伍其中，咸以入血，引入血分；咸以软坚，助苇茎等药化痰散结。（《王氏医案三编·卷一》） ⑥子宫脱垂 翁嘉顺之妻案，产后阴户坠下一物，形色如柿，多方治疗而不收，第三日求治于王孟英。诊为气虚不固，升提无力所致，处以泽兰叶二两，煎浓汤熏而温洗，随以海螵蛸、五倍子等分，研细粉掺之，果即收上。（《王氏医案续编·卷五》）此为外用治标之法，同时处以益气养血增乳之方，标本同治而愈。 ⑦淋漏 许培之祖母案，患者年逾七旬，患淋漏之证已久，并常发风斑，脉弦而滑，舌绛口干。脉症合参，知虽为高年，证却为阳热过盛之实证。王孟英于病发之时处以犀角、生地、女贞子、旱莲草、黄芩、青蒿、白薇、元参、龟板、海螵蛸之类以息其暴，平日处甘露饮加减调其常。（《王氏医案续编·卷四》）此案证属火热，故处方多为清热凉血之药，海螵蛸配伍其中，与二至丸、龟板、元参相合，清泄之中不忘扶助正气，针对老年的体质特点，祛邪同时予以益肾固精，清中有补，通中有敛。 综上可见，王孟英常将海螵蛸与他药配伍，在不同病症、不同病机中，分别发挥益肾、软坚、收涩、入血等功用，尤其长于妇科病症的治疗。精妙之处全在辨证准确、配伍得当。此外，王孟英于《随息居饮食谱》中还指出，海螵蛸还可为末，米饮调下，治疗猝然吐血，小儿痰齁；为末外敷可治疗跌打出血。 除海螵蛸外，王孟英还常用海蜇。《本草拾遗》认为海蜇味咸无毒，“主生气及妇人劳损、积血、带下，小儿风疾，丹毒，汤火”。《归砚录》言：“海蜇，妙药也，宣气化痰、消炎行食而不伤正气。故哮喘、胸痛、癥瘕、胀满、便秘、带下、疳、疸等病，皆可食用。”《随息居饮食谱》载该药“咸，平。清热消痰，行痰化积，杀虫止痛，开胃润肠。治哮喘、疳黄、癥瘕、泻痢、崩中、带浊、丹毒、癫痫、痞胀、脚气等症。诸无所忌，陈久愈佳”。此药应用颇为广泛，以其有宣化之效，正符王孟英注重气化枢机、用药清轻的特点，故在医案中比比皆是。亦常与荸荠同用，即雪羹汤。 （四）遣方用药 1.法宗叶桂，用药尚清轻灵动 王孟英治疗温病，无论邪在卫、气、营、血，多宗叶天士之法，概以轻清透解为立法宗旨。对温邪犯肺的治疗，指出：“温邪仅宜清解，上焦之治，药重则过病所。”（《温热经纬·卷三》）叶天士所确立的辛凉轻剂，章虚谷认为由于地域特点，吴人气质薄弱，故用药多轻淡，是属因地制宜之法。王孟英却认为其用药有极轻清平淡者，取效更捷，如若能够真正领悟其道理所在，则药味分量或可权衡轻重，至于治法则不可改易。温病邪在气分，叶天士言“到气才可清气”。王孟英指出，所谓清气即以轻清之品宣展气化，如山栀、黄芩、瓜蒌、芦根等。邪在气分，不可贸然使用寒滞之药，厚朴、茯苓等药亦在所禁之例。陆士谔曾赞王孟英治伏病“大抵用轻清流动之品，疏动其气机，微助其升降，而邪已解矣。此其法虽宗香岩叶氏，而灵巧锐捷竟有叶氏所未逮者”。临床善用清淡甘凉之品，药物常选石斛、沙参、玉竹、元参、知母、百合、梨汁、麦冬、西洋参、蔗汁等。医案中多有反映，举例如下： 胡氏妇疟证案，寒少热多，自云阴分素亏，他医误进清解凉营之药后，热势愈炽；改用养阴法，呕恶烦躁，自欲投井。诊得脉至滑数，右寸关更甚。舌淡白而光滑，看似无苔，实际上有苔如膜，满包于舌。王孟英认为证属阴虚吸暑，兼以痰阻清阳，因初治失于开泄所致。以菖蒲、竹茹、黄连、半夏、旋覆花、茯苓、苏叶、枳壳、枇杷叶为小剂，取其轻清开上。两服后舌即露红，呕止受谷，疟热亦减；又二服疟证已祛，再以清养善后而安。（《王氏医案三编·卷三》）是案病在上焦，王孟英以小剂轻清之品开上，正所谓“治上焦如羽，非轻不举”。 陈吉堂令郎子堂案，甲寅（1854）春，连日劳瘁奔驰之后，忽然大便自遗，却并非溏泻，继而言腹痛，蜷卧不醒，唤醒则仍言腹痛，随即又沉沉睡去。他医或以为痧，或以为虚，二者病证治法迥异，难以决断，请王孟英决之。王孟英因患者身不发热，二便不行，舌无苔而渴，脉弦涩不调，认为此证非痧非虚，乃事多谋虑而肝郁，饥饱劳瘁而脾困，饮食滞于中焦所致。方处槟榔、枳壳、橘皮、半夏、山楂、神曲、莱菔子、川楝子、元胡、海蜇，服二剂后，痛移脐下，稍觉知饥，是食滞下行之象。去山楂、神曲，加栀子、白芍，服一剂，大便得下而愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》）是案肝郁、食滞兼见，法应消导解郁，而王孟英处方，皆选槟榔、橘皮等轻清消导之品。骇人之重症，以平淡轻剂，二剂知，三剂愈。杨素园赞曰：“半痴用药至轻，而奏效至捷，良由手眼双绝。” 谢某患嗽案，症见卧难偏左，王孟英切其脉，右寸软滑，辨为肺虚而痰贮于络。疏方以苇茎、丝瓜络、生蛤粉、贝母、冬瓜子、茯苓、葳蕤、枇杷叶、燕窝、梨肉，投之而愈。（《王氏医案续编·卷五》）此案病在肺络，故王孟英方处清轻，取丝瓜络、枇杷叶等清轻入络之义；更伍以燕窝、梨肉，以食入药，增加清润之功。 2.气贵流通，重病有轻取之法 王孟英尝云“重病有轻取之法”，认为药贵对证，虽平淡之品，亦有奇功。曾言：“气贵流通，而邪气扰之则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以清轻，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞自通，误投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭克伐。”（《温热经纬·卷四》）急症重症，亦有以轻清取效者。 如金愿谷舍人次郎魁官案，九月间患五色痢，日下数十行，七八日以后，噤口不食，腹痛呻吟，危在旦夕。有主张病证属虚当以人参补之者，有主张病证属实当以生大黄荡之者，所言不一，病家惶然不知所措。王孟英诊后辨为病起于暑热夹食，继而误服热药所致。方处北沙参、黄连、鲜莲子、栀子、黄芩、枇杷叶、石斛、扁豆、银花、桔梗、山楂、神曲、滑石，覆杯即安，旬日而起。（《王氏医案·卷二》）噤口痢，其症痢下无度，且噤口不食，为痢病中最难措手、最为危重者。是案虚热在胃，补虚则碍热，清热则妨虚，又加以食积，尤为棘手。而王孟英却以轻清取之，沙参、莲子、枇杷叶、扁豆、银花诸药，皆属轻清之品，且性味平和，为噤口痢的治疗打开了思路。 又如幼儿心官案，患微热音嘎，夜啼搐搦。幼科谓其生未三月，即感外邪，又兼客忤，复停乳食，证候极重，处方也颇为庞杂。王孟英对此不以为然，仅用蚱蝉三枚煎汤饮之，服后覆杯而愈。赵笛楼得知后赞叹说：“用药原不贵多而贵专，精思巧妙，抑何至于此极耶！”（《王氏医案三编·卷一》）患者年龄极幼，未满三月，又停乳食，夜啼搐搦，身热音嘎，病势危重，兼之小儿之病变化最快，处方不可不慎。而王孟英竟仅用一味蚱蝉，且量仅三枚，功效却兼有清热、息风、开声音、止夜啼诸功，与证候恰合，故可使极危重症覆杯而愈，读之令人咋舌。这也是由于小儿脏腑轻灵，用药对证则随拨随应。 3.处方果断，峻剂愈危急重证 王孟英处方，多以轻清灵动为特点。而对于危重之证，当峻攻或峻补者，又能果断处以重剂取效。曾言：“既患骇人之病，必服骇人之药，药不瞑眩，厥疾勿瘳。”（《王氏医案·卷二》） 如罗元奎案，夏日卒发寒热，旋即呕吐不能自立，胯间痛不可当，焮赤肿硬，形如肥皂荚，横于毛际之左。王孟英诊后说：“此证颇恶，然乘初起，可一击去之也。”重用金银花六两，生甘草一两，皂角刺五钱，水煎和酒服之。一剂势减，再剂病若失。（《王氏医案·卷一》）是案热毒炽盛，痈疽将发，起势甚为猛烈。王孟英乘其初起，以双花、皂刺、生甘草，大剂攻之，药味简单，取效专力猛之功，峻剂清热解毒，效若桴鼓。 许自堂令孙子社患感案，病已延至二十八日，诸医束手。诊之左手脉数，右手俨若鱼翔，痰嗽气促，自汗瘛疭，苔色灰厚，渴无一息之停，十分危急。病已二十八日，迁延日久，患者又有气促自汗，易考虑到久病正虚而从气虚论治。而王孟英却辨为实热证，十二日间，令患者连服大剂寒凉药二十四剂，共计用犀角三两有余，危证方见挽回。又经过旬余调治，便溺之色始正。前后共下黑矢四十余次，苔色亦净。（《王氏医案·卷二》）是案证极危急，王孟英连进大剂寒凉，且每日两剂，选药峻猛并加大药量，用药之果敢，令人称叹。 再如朱某痢证案，已经表散荡涤滋腻，势濒于危。神气昏沉，耳聋脘闷，口干身热，环脐硬痛异常，昼夜下五色者数十行，小便涩痛，四肢抽搐，时时晕厥。王孟英诊后分析说：“此暑湿之邪失于清解、表散、荡涤，正气伤残，而邪传入厥阴，再以滋腻之品补而锢之，遂成牢不可破之势，正虚邪实，危险极矣。”与白头翁汤加楝实、肉苁蓉、黄芩、黄连、栀子、白芍、银花、石斛、桑叶、橘叶、羚羊角、牡蛎、海蜇、鳖甲、鸡内金等药，大剂频灌，一帖而抽厥减半，四帖而抽厥始息。旬日后便色始正，溲渐清长，粥食渐进，半月后脐间硬结消散。改用养阴，调理逾月而康复。（《王氏医案·卷二》）患者屡经误治，正气被伤，阴津亏乏，正气虚甚；而同时，邪实更甚，正虚邪甚，故势极危急。于此，王孟英毅然处大剂白头翁汤加味清热利湿之品，药剂颇重，又要求频灌，收效甚快。方中亦加有肉苁蓉、鸡内金等以转运枢机，石斛、牡蛎、海蜇等滋阴养津，也反映出王孟英转枢机、顾阴津的思想。 对于高年患者，亦本着“有是证而用是药”的原则，必要时果断处以重剂。如顾云忱案，体丰年迈，患疟于秋，脉芤而稍有歇止。用清解蠲痰之法，病不少减，而大便带血。王孟英诊曰：“暑湿无形之气，而平素多痰，邪反得以盘中，颇似有形之病。清解之法，药不胜邪。治必攻去其痰，使邪无所依而病自去。”指出清解之法虽不为误，却不能胜邪，须用攻法。方用桃仁承气汤加西洋参、滑石、黄芩、黄连、橘红、贝母、石斛为方，送服礞石滚痰丸。服二剂后，下黏痰污血甚多，疟即不作，再用清润法善后。（《王氏医案·卷二》）桃仁承气汤与礞石滚痰丸均为峻下峻攻之方，此方对于老人可谓峻极，然有是证而用是方，所谓有故无殒也。且于此峻攻方中，王孟英还是配伍了西洋参、石斛以滋阴养津，其处处顾护阴津的思想可见一斑。 其他又有沈裕昆室脘痛案，投以重剂豁痰药；顾奏云患感案，三日间犀角服至两许等，在此不赘。 4.善用经方，长于加减巧化裁 王孟英对张仲景极为推崇，对《伤寒论》有深入研究。其代表作《温热经纬》即是以《内经》《伤寒论》为“经”，足见王孟英对张仲景言论的重视，并列《仲景伏气温病篇》《仲景伏气热病篇》《仲景外感热病篇》《仲景湿温篇》《仲景疫病篇》，专篇阐发张仲景的观点。临证治疗善用张仲景之法，有时随手拈来，足见其对仲师的尊崇。如叶殿和秋季患感案，患者旬日后汗出昏瞀，有热甚阴竭之象，医皆束手。王孟英诊后，认为此乃真阴素亏，过服升散之剂误药所致，“与仲圣误发少阴汗同例”。方用元参、地黄、知母、甘草、白芍、黄连、茯苓、小麦、龟板、鳖甲、牡蛎、驴皮胶为大剂，投之得愈。（《王氏医案·卷一》）王孟英在此案中精确地引用了《伤寒论·辨少阴病脉证并治》的禁例，又根据具体病情灵活处方用药，可见其对于张仲景之学术是十分熟悉和推崇的。 王孟英善用经方，指出张仲景之方“用之得当，如鼓应桴”，但若“用失其宜，亦同操刃”，所以“读书须具只眼，辨证尤要具只眼也”，应用经方时多有化裁变化，反映了其对经方、对张仲景学术思想的独到认识。 （1）多用经方合方 除对经方灵活加减化裁外，王孟英还多用经方合方。有经方与经方合方者，亦有经方与他方合方者；有诸方功效相似，相辅相成，以增药效者，亦有立法迥异、以照顾兼证者。这种合方应用，以及上文所言之经方加减，从所加药味来看，味数大都较多，但药力较为单一，合方或加减后，经方的应用仍不失其法度。而这种大量的加味、合方，较之叶、薛、吴三家又独具特色。 ①经方与经方合方 如何叟案，年八旬，冬月伤风，面赤气逆、烦躁不安。王孟英指出伤风亦有戴阳证，真阳素扰，痰饮内动，卫阳不固，风邪外入，有根蒂欲拔之虞。用东洋人参、细辛、炙甘草、熟附片、白术、白芍、茯苓、干姜、五味、胡桃肉、细茶、葱白，一剂而瘳。（《王氏医案·卷一》）此案为真武汤与四逆汤合用，以回阳镇饮、攘外安内。又有黄履吉案，截疟后浮肿，误经温补，呃逆不休，气冲碍卧，饮食不进，势濒于危，请王孟英决其死期。方处瓜蒌、薤白合小陷胸汤、橘皮竹茹汤，加柿蒂、旋覆花、苏子、香附、代赭石、紫菀、枇杷叶为方。四剂而瘳。（《王氏医案续编·卷二》）为经方瓜蒌薤白汤与小陷胸汤合方，又加味理气转运枢机之品。此二案经方合方，功效相似，前案功专温阳，后案重在理气，取其相辅相助之义。沈雪江令嫒案，胎前患泻，娩后不瘳，半年以来，诸药莫效。王孟英察其脉弦数而尺滑，问诊知带盛口干、腰酸咽痛、溲热善噫、肢冷烦躁，断为肝经有热而风行于胃，津液不足而阴血日亏。与白头翁汤加禹余粮、石脂、熟地、龟板、竹茹、青蒿、砂仁，频服而痊。（《归砚录·卷四》）此案将仲景方赤石脂禹余粮方与白头翁汤同用，通涩兼施，正邪兼顾。 ②经方与时方合方 补泻兼施。如赵菊斋仲媳案，素患阴虚内热，时或咯血，王孟英治愈后，又于产后患泻，他医误进温热，咳嗽乃作，继而误用养营，滑泄更甚。王孟英投以甘麦大枣配梅连之法，症渐轻减。然又为他医蛮补而误，腹痛食减，日下数十行，皆莹白坚圆，如白蒲桃之形，上萦血丝。王孟英予仲景当归生姜羊肉汤，每剂吞鸦胆子二十一粒，以龙眼肉为衣。两服而便转溏，痛即递减。再行调理而愈。（《王氏医案·卷七》）经方生姜羊肉汤温补治虚，鸦胆子清利湿热治下利，合方应用，补泻兼施。与此相似，又有婺源詹耀堂子案，年二十患霍乱，服姜、桂温燥数剂，致泄泻不止，口大渴而脉弦数。予白头翁汤合封髓丹，加银花、绿豆、石斛，一剂即知，二剂痊愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》）经方白头翁汤清利湿热，封髓丹滋养肾阴，二者合方，正虚、邪实得以兼顾。 各有偏重。王孟英在合方的用法中，有时取二方功效相似，而偏重不同。如韩名谅之儿妇案，孕中患热病，局中诸医皆虑胎殒，率以补血为方。旬日后势已垂危，急请王孟英诊之。王孟英曰：“胎已腐矣，宜急下之。”以调胃承气汤合犀角地黄汤，加西洋参、麦冬、知母、石斛、牛膝投之，胎落，神气即清，热亦渐清，次与养阴生津之品调治而安。（《王氏医案·卷一》）调胃承气汤与犀角地黄汤均可清除热邪，但调胃承气汤使热邪从下而解，犀角地黄汤则善清血分之热，二者相辅成方，各有所司。又如徐艮生室案，年四十余，于酷暑之时患瘄，沈悦亭先为诊治，连进清解，不能杀其势。王孟英视其体厚痰多，脉甚滑数，扬掷谵妄，舌绛面赤，渴饮便涩，与大剂白虎加犀角、元参、银花、花粉、贝母、大黄、竹叶、竹茹、竹沥，送滚痰丸。服后大便下如胶漆，脉症渐和。（《王氏医案续编·卷三》）白虎汤与滚痰丸均针对邪实，然白虎汤重在清无形之热，而滚痰丸功在逐有形之实邪，并配伍清热生津化痰之品，诸证兼顾。 （2）灵活加减化裁 王孟英案中多用经方，如白虎汤、竹叶石膏汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白白酒汤、甘麦大枣汤、旋覆代赭汤等均是常用之方。然而用经方原方者较少，大都经过加减变化。 如白虎汤。王孟英治疗霍乱病时论述说：“白虎汤神于解热，妙用无穷，加人参则补气以生津，加桂枝则和营而化疟，加苍术则清湿以治痿，变而为竹叶石膏汤，则为热病后之补剂。余因推广其义，凡暑热霍乱之兼表邪者，加香薷、苏叶之类；转筋之热极似寒，非反佐莫能深入者，少加细辛、威灵仙之类；痰湿阻滞者，加厚朴、半夏之类；血虚内热者，加生地、地丁之类；中虚气弱者，加白术、苡仁之类；病衰而气短精乏者，加大枣、枸杞之类，无不奏效如神也。”治疗霍乱病时，提出白虎汤“粳米须用陈仓者，或用生苡仁亦妙”（《随息居重订霍乱论·药方篇》）。易粳米为陈仓米，以防新米力厚助邪，或用生苡仁，兼有健脾燥湿之用。竹叶石膏汤则“宜用地浆煎更妙”，使清热同时更兼顾养脾土。金匮麦门冬汤，原方为麦冬、制半夏、人参、甘草、粳米、大枣，王孟英以竹叶易半夏，治“气液两亏，不能受重剂峻补，皆可以此汤接续其一线之生机，余屡用辄效”。 再如甘麦大枣汤，在《金匮要略》中用于脏躁，后世延用甚广。王孟英在加减化裁后又有了新的发挥。在朱氏妇案中，患者平素畏药，即使极淡之药，也会服之即吐。患晡寒夜热，寝汗咽干，咳嗽胁痛。月余后，渐至减餐经少，肌削神疲。王孟英诊之，左手脉弦而数，右部涩且弱。分析说：“既多悒郁，又善思虑，所谓病发心脾是也。而平昔畏药，岂可强药再戕其胃，诚大窘事。”疾病关乎情志，又不能服药，难以措手。再三思量，方处甘草、小麦、红枣、藕四味，令患者煮汤频饮。病者尝药后大喜，于是日夜服之。旬日后复诊，脉证大减。王孟英论曰：“此本仲圣治脏躁之妙剂，吾以红枣易大枣，取其色赤补心，气香悦胃，加藕以舒郁怡情，合之甘、麦，并能益气养血、润燥缓急，虽若平淡无奇，而非恶劣损胃之比，不妨久任，胡可以果子药而忽之哉！”守方用至两月，病症霍然而愈。（《王氏医案·卷二》）此案患者病发心脾，胃气已虚，最难处在于病者畏药，故极难处方。王孟英以甘麦大枣汤化裁，平淡之味而愈大病，令人称奇。且以红枣易大枣，又加藕以“养心生血、开胃舒郁”。藕在《本草备要》中“多空象心，久服令人欢”。加减化裁后，不失仲师原意，却又更加契合病情。与此相似，吴馥裔令姊月经后期案（《王氏医案·卷一》）与朱氏妇月经过少案，虽病症不同，但同为情志抑郁所致，故均以甘麦大枣汤为主方加减。所不同者，朱氏妇病发心脾，加藕一味以舒郁怡情；吴案虚实夹杂，在原方基础上又加高丽参、黄连、百合、茯苓、牡蛎、白芍、旋覆花、新绛，合旋覆花汤，取甘以缓之、苦以降之、酸以敛之之义。 又如枳实栀豉汤，原方出自《伤寒论》，用于大病瘥后劳复。王孟英将其用于病后食复。在许贯之茂才室案中，患者体极清癯，且娩已五次，可知必有正虚。此次病产后即发壮热，王孟英断为暑证，投大剂凉解数帖，战汗而瘥。胃气渐复，疾病渐愈之时，却又忽见壮热，便闭渴闷，不饥不食。王孟英诊其脉右甚滑实，断为食复，问之果因过食豆腐而致。方处枳实栀豉汤加瓜蒌、连翘、桔梗、薄荷、莱菔汁，三服而愈。（《归砚录·卷四》）此案在仲景原方基础上，又加消导之品，改劳复方为食复方。 （3）师法而不泥方 王孟英案中亦有仅用仲景之法，取经方之义，而不用其方而取效者。 ①依仲景之法随变调方 王孟英治沈峻扬案，患者五十七岁，素有痰嗽之疾，年前曾由顾姓医治疗，方处小青龙汤一剂，服后喘逆渐甚；汪姓医又处肾气汤，服一剂后病势更重，至于濒危。王孟英诊其脉来虚弦软滑，尺中小数，颧红微汗，吸气不能至腹，小便短数，大便艰难，舌红微有黄苔，而渴不多饮，胸中痞闷不舒。王孟英认为，此乃根蒂虚于下、痰热阻于上，上实下虚之证。张仲景于《伤寒杂病论》中有小青龙汤证，治疗风寒夹饮之实喘；又有肾气汤条，治疗下部水泛之虚喘。此证虽有下焦虚证，但又兼有肺不清肃，若一味温补下元定会加重肺气之壅塞，使实者更实；上焦虽有实证却为痰热，并非小青龙汤所适用之寒饮，若行温散必致耗气伤液，使虚者更虚。因此，仲景之法虽可通用，然仲景之方不可原方照用。据此，王孟英方处杏仁、苇茎、紫菀、白前、瓜蒌仁、竹沥开气行痰以治上实，同时佐苁蓉、胡桃仁以摄纳下焦之虚阳。一剂知，再剂平。继而去紫菀、白前，加枸杞、麦冬、白石英，服三帖后便畅溺长，即能安谷，再加减填补而痊。（《王氏医案三编·卷二》） ②取仲景急下存阴之法 急下存阴之法，为张仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》提出的治法之一，因腑中热实炽盛，煎灼津液，病势危急，当急下之以保阴津，方用大承气汤。王孟英在具体应用中，有了进一步的创新和发挥，仅取其义，而不用经方大承气汤原方。如张养之之妻，饮食如常，肌肤消瘦，信事如期，色紫淡，两腓发热，别处仍和，面色青黄，隐隐有黑气，脉似虚细，而沉取略有弦滑。王孟英辨为阳明有余、少阴不足，土燥水涸之证。当急下存阴，治以甘寒，以西洋参、生地、白芍、石膏、知母、黄柏、茯苓、栀子、麦冬、花粉、楝实、丹皮、木通、天冬等，大剂服用，急清其热，服至数斤而愈。（《王氏医案·卷一》）王孟英于此案分析：“仲景有急下存阴之法，方用大承气汤。然此案不同，仲景大承气法用于外感，有余之邪可以直泻，而从下解。而此患者为内伤，无形之热不可攻泻。急治存阴之理则一，而具体治法则二。”指出，此证与仲景急下存阴证，一为无形之热，一为有形之实，故取其义而变其方。 又如郑芷塘岳母案，年逾花甲，仲春患右侧手足不遂，舌蹇不语，面赤便秘。医与疏风之药不效，于第四日延请王孟英。诊得右脉洪滑，左脉弦数，为阳明腑实之候，方疏石菖蒲、胆南星、知母、花粉、枳实、瓜蒌仁、秦艽、旋覆花、麻子仁、竹沥。病家因便泻欲脱，置不敢用，又迁延至二旬，病势危急。再延王孟英诊时，病势更甚，症见苔裂舌绛、米饮不沾、腹胀息粗，阴津欲竭，此时非急下存阴不可。即以前方加大黄四钱绞汁服，连下黑矢五次，舌蹇顿减，渐啜稀糜。继与滋阴生津合方，渐收全绩。（《王氏医案续编·卷三》）是案患者有腑实证，法当急下存阴，王孟英取其义，以大黄绞汁入方而取效，可谓深得仲景之法。 ③补充仲景治法 张雨农司马案，患者患病已久，病势较深，且公事掣肘，心境不能泰然，非药力所能及。体气羸惫，王孟英因其阳气不能宣布，推断其久不作嚏，果然患者答经年无喷嚏。王孟英继而指出“古惟仲景论及之，然未立治法”，拟一方并戏言“博公一嚏”。处高丽参、干姜、五味子、石菖蒲、炒薤白、半夏、橘皮、紫菀、桔梗、甘草为剂。当时在船中，服药后舟行未及二十里，已得嚏矣。此案诊断、治疗之准令人称奇。（《王氏医案·卷一》）《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第七条：“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。”虽有论及，但未立治法方药。于此，王孟英以补阳宣气之法，补仲景未立之方，随手而应。石兰孙《王氏医案绎注》称：“此方五味子用得极精，将欲升之，必先降之，气未有不能降而升者也。” 5.面面俱到，处方周全应病机 如前气化枢机论中所述，不管是多脏还是多经之病，王孟英常以气、枢机作为辨治关键，虽证候纷杂，治法则一。于繁杂病证中抓住关键，这是一法。此外，王孟英有时又能面面俱到，于病证各方面均有兼顾，此又一法。 有方中多法同用，以照顾诸多兼证者。如钱塘姚欧亭案，患者年过六十，初夏偶患大泻，后苦脾约，大便极其艰滞，先硬后溏。又见汗出神惫，步履蹇滞，间或纳食如梗，呕吐酸辣，六脉迟软，苔色白润，不渴，小便清长，腹无胀痛。王孟英分析说：“既不宜润，更不可下，以中虚开阖无权，恐一开而不复阖，将何如耶？亦不可升提，盖吐酸食梗，已形下秘上冲之势，又素吸洋烟，设一阖而竟不开，又将何如耶？”以人参、白术、橘皮、半夏、旋覆花、白芍、鸡内金、木瓜、枇杷叶为方，十二剂后大便通畅，再行调理而安。（《随息居重订霍乱论·医案篇》）此案便秘因于中气之虚，且年事已高，阴津之虚亦当兼顾；纳食如梗，呕吐酸辣，气有上逆之势，故不可升提。是证大便艰涩而不宜用通下之法，阴津亏乏而不宜用滋腻之品，气虚而不宜用益气升提之剂，处方难以措手。王孟英方仅九味，参、术补益中气，以治其本；橘、半、旋三味，调畅气机，有升有降；芍药酸能养阴；稍加鸡内金消导；木瓜、枇杷叶兼能养津。诸药相伍，治兼调气、养阴、生津、益气，足见配伍之妙。 又如康康侯案，面色黄若烟熏，头汗自出，呼吸粗促，似不接续，坐卧无须臾之宁，便溺涩滞，色浑赤而味极臭，心下坚硬拒按，形若覆碗。舌边紫苔黄，不甚干燥。患者自言口渴甜腻，不欲饮食，但凡合眼，即气升欲喘，烦躁不能自持，胸中懊[插图]，莫可言状。王孟英细察其脉，见滑数之象，而右歇左促，且肝部间有雀啄，气口又兼解索。症状纷杂，王孟英断为缘于湿热而经误补，致使病邪漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行，日久凝滞成痰饮，诸症由是而生。于温胆汤中加薤白、瓜蒌仁，通其胸中之阳；合善治饮痞之小陷胸汤以清热化痰、宽胸散结；参以栀子、淡豆豉泄其久郁之热，以除懊[插图]；佐以兰草，涤其陈腐之气而醒脾胃。连投二剂，各恙皆减，脉亦略和。是案通阳、泄热、醒脾、理气诸法合用。（《王氏医案·卷二》）又有康康侯司马夫人案，泄泻多年，纳食甚少，稍投燥烈之药，咽喉即疼。已经多医治疗，皆不能获效。王孟英断为脾虚饮滞、肝盛风生之候。用人参、白术、橘皮、半夏、桂枝、茯苓、川楝子、白芍、木瓜、蒺藜为治。（《王氏医案续编·卷一》）方虽小，然健脾、涤饮、平肝兼顾，丝丝入扣，面面俱到。如法投之渐愈。 有上下分治者。如高某案，患两膝后筋络痠疼，略不红肿，卧则痛不可当，彻夜危坐。王孟英切其脉虚细，苔色黄腻，咽燥溺赤。与知母、石斛、栀子、川楝子、牛膝、豆卷、桂枝、竹沥为方，送服虎潜丸，旬日而愈。（《王氏医案续编·卷二》）是案阴虚于下，火炎于上，煎剂以治其上，丸药以培其下，井井有条。 有标本同治者。姚某案，因母亲去世劳瘁悲哀之际，感受温邪，胁痛筋掣，气逆痰多，壮热神昏，茎缩自汗。脉见芤数，舌绛无津，医皆束手。王孟英与犀角、羚羊角、元参、知母壮水息风，肉苁蓉、楝实、鼠矢、紫石英潜阳镇逆，沙参、麦冬、石斛、葳蕤益气充津，花粉、栀子、银花、丝瓜络蠲痰清热，一剂知，四剂安，随以大剂养阴而愈。（《王氏医案续编·卷四》）患者吸食鸦片已久，煎灼阴津，津液素亏，感受温邪，已有阴虚阳越、热炽津枯之险，正如吴鞠通所言“病温之人，精血虚甚，则无阴以胜温热，故死”，若不及时恰当治疗，必祸不旋踵。病症复杂而危重，王孟英壮水息风、潜阳镇逆、益气充津、蠲痰清热诸法同用，安内攘外，标本并治，处方缜密而又层次分明，如此四剂，终得挽回。 有多脏兼顾者。吴酝香大令宰金溪案，自仲春感冒起病，延至冬日，痰多气逆，肌肉消瘦，诸症蜂起，耳鸣腰痛，卧即火升，梦必干戈，凛寒善怒。脉弦细，左寸与右尺甚数，右寸关急搏不调，病者颈垂不仰，气促难言，舌黯无苔，面黧不渴。王孟英诊为病起于劳伤夹感，加上平素善饮，又失于清解，“内伏之积热，久锢深沉，温补杂投，互相煽动，营津受烁，肉削痰多，升降失常，火浮足冷，病机错杂，求愈殊难。宜分经设法”。方处以石膏、知母、花粉、黄芩等清肺涤痰，青蒿、鳖甲、栀子、金铃等柔肝泄热，元参、女贞、天冬、黄柏等壮水制火，竹茹、旋覆花、枇杷叶、橘红等宣中降气，出入为方，间佐龙荟丸，直泻胆经之酒毒，紫雪丹搜逐隧络之留邪。服之渐效。（《王氏医案续编·卷六》）是案王孟英处方功兼清肺、柔肝、壮水（滋肾）、宣中（理脾）、泻胆，肺、肝、肾、脾、胆多脏腑兼顾，并注意以紫雪丹入络。 有三焦分治者。屠敬思案，素体阴亏，久患痰嗽，动则气逆，夜不能眠，频服滋潜之品，而纳食渐减，稍沾厚味则呕腐吞酸。左脉弦而微数，右脉软滑兼弦。王孟英分析病情，认为此乃水常泛滥，土失堤防，肝木过升，肺金少降。病起于久投滋腻，因湿浊内盛，非但不能补益下焦，反而防碍中焦运化，以致升降不调。以肉苁蓉、黄柏、当归、芍药、熟地、丹皮、茯苓、楝实、砂仁研成末，藕粉为丸，早服温肾水以清肝；以党参、白术、枳实、菖蒲、半夏、茯苓、橘皮、黄连、蒺藜生晒研末，竹沥为丸，午服培中土而消痰；暮吞威喜丸，肃上源以化浊。三焦分治，各恙皆安。（《王氏医案续编·卷八》）之所以选用丸剂，目的是避免汤药助痰生湿。是案中患者上焦当清肃，中焦当培运，下焦当滋肾清肝。诸法相碍，清则碍下，补则滞中。王孟英采取早、中、晚三焦分治的方法，分别处以丸剂，既能三焦兼顾，又不致清补互碍。 6.治有先后，依照病势定治法 临证过程中，又有难以面面俱到、综合治疗者，就须考虑遣方用药的先后次序。先祛邪后补虚，继而滋阴生津培补，是王孟英用药次第的总法。除此之外，还有以下几种情况： 先解表后清里。这是表里同病的常规治法。如周子朝案，患恶寒头痛发热，酷似伤寒，而兼心下疼胀。脉右部沉滑，苔黄不渴，小便色如苏木汁。先以葱豉汤加栀子、黄连、杏仁、贝母、瓜蒌、橘皮为方解其表，服后微汗出，患者不恶寒反恶热，由此可知外邪已解；继而清其痰热，与知母、花粉、杏仁、贝母、旋覆花、滑石、石斛、橘皮、枇杷叶、竹茹、茅根、芦根、地栗（荸荠）、海蜇等药清里化痰，并注意滋阴生津。服后吐大量胶痰，纳食渐复，惟动则欲喘，王孟英于清肃肺金药中佐以滋阴润下之品，善其后而痊。（《王氏医案续编·卷二》） 先清后下。对于热邪炽盛，充斥上下者，王孟英主张先清上，即清解无形之热邪；然后清下，清泻有形之热邪。如庄半霞案，闱后患感，日作寒热七八次，神气昏迷，微斑隐隐。王孟英认为平昔饮酒，积热内蕴，夹感而发，又误投温补，故致热势弥盛。先用白虎汤清透热邪，三剂后斑化而寒热渐已；继用大苦大寒之药，泻下结热；旬日后与甘润滋濡之法，养热伤之阴津，两月始得全愈。（《王氏医案·卷二》）是案热势甚炽，先以白虎汤清上，待上热已清，继用苦寒之药泻下，再待下热得泻，最后用总法养阴生津调理。又如石芷卿案，病者患感，他医误投柴、葛等升散之药，热势暂时消退后复热更甚。王孟英先以栀子、豆豉、黄芩、黄连清解升浮之热，待热邪下归于腑，脉来弦滑而实，径用承气汤下之。服后下黑便，次日大热大汗，大渴引饮，王孟英认为此为腑垢行而经热始显之兆，与竹叶石膏汤，二剂安。继以育阴充液，调理而愈。（《王氏医案·卷二》）是案亦是先清解上热，再用承气汤清泄腑中实邪，仍以养阴生津法调理。 先治营后治气。对于热邪侵扰气血，营分、气分俱病者，王孟英主张先治营，后清气。胡蔚堂舅氏案，年近古稀，壬寅（1842）夏感受暑湿，误投温散，以致谵语神昏，势濒于危，肛前囊后之间，溃出腥脓，疮口深大。王孟英以其病来迅速，腥秽异常，是身中久蕴厚味湿热之毒，夹外受之暑邪，无所宣泄，下注而成此证。同时舌强而紫赤，脉细而滑数，客邪炽盛，伏热蕴隆，阴分甚亏，有津涸之虑。此案素有湿热，兼暑邪、阴虚，先用清营之剂，三投而神气渐清；次以凉润阳明，便畅而热蠲脓净；继而改用甘柔滋养，调养而安。（《王氏医案·卷二》）是案先清营分血热，再凉润阳明气分，后宗总法甘柔滋养。又如段春木之室，患烂喉，内外科治之束手。骨瘦如柴，肌热如烙，韧痰阻于咽喉，不能咯吐，须以纸帛搅而曳之。患处红肿白腐，龈舌皆糜，米饮不沾，汛事非期而至，按其脉左细数，右弦滑。王孟英诊曰：“此阴亏之体，伏火之病，失于清降，扰及于营。”先以犀角地黄汤清营分，而调妄行之血；续与白虎汤加西洋参等，肃气道而泻燎原之火；外用锡类散，扫痰腐而消恶毒；继投甘润药，蠲余热而充津液，日以向安，月余而起。（《王氏医案·卷二》）是案先清营分血热，再解气分热邪，后用甘润调理。 先清上焦运中焦，后培下焦。如程芷香案，春天病温，精关不固，旬日后陡然茎缩寒颤。王孟英诊为平日体丰多湿，厚味酿痰，故苔腻不渴，善噫易吐。风温乘其阴亏阳扰，流入厥阴。处方午后进肃清肺胃方，以解客邪，蠲痰湿斡枢机；早晨投凉肾舒肝法，以靖浮越，搜隧络而守关键。病果递减。而患者易生嗔怒，病多复发，每复必茎缩寒颤，甚至齿缝见紫血瓣，指甲有微红色，溺短而浑黑极臭。王孟英认为，此时上焦已清，中枢已运，应当填肾阴、清肝热为治，故投西洋参、二冬、二地、肉苁蓉、天花粉、知母、黄柏、黄连、川楝子、石斛、白芍、紫石英、牡蛎、龟板、鳖甲、鸡子黄、阿胶之类，大剂连服二十余帖，诸恙渐退。（《王氏医案续编·卷一》） 处方诸症兼顾与用药次第而施，二者似乎矛盾，而在临证过程中，却均是其根据病情灵活辨证施治的体现。其法二，而其理一也。 7.注重剂型与煎服法 中药汤剂因其疗效可靠、加减运用灵活等特点，是中医治疗疾病最为常用的剂型。汤剂除药物配伍得当外，煎药与服药方法均须注意，运用得当与否，直接影响到临床疗效。而王孟英于临证处方中，除煎服法外，对煎药之水亦有讲究，有时采取龙眼汤、熟地汤等代水煎药，以增强疗效。现以具体案例说明之。 （1）服药时机与剂型 案例 程燮庭乃郎芷香，今春病温，而精关不固，旬日后陡然茎缩寒颤。自问不支，人皆谓为虚疟，欲投参、附。孟英曰：非疟也。平日体丰多湿，厚味酿痰，是以苔腻不渴，善噫易吐，而吸受风温，即以痰湿为山险，乘其阴亏阳扰，流入厥阴甚易，岂容再投温补以劫液，锢邪而速其痉厥耶？伊家以六代单传，父母深忧之，坚求良治。孟英曰：予虽洞识其证，而病情[插图]，纵有妙剂，难许速功，治法稍乖，亦防延损，虽主人笃信，我有坚持，恐病不即瘳，必招物议，中途歧惑，其过谁归？倘信吾言，当邀顾听泉会诊，既可匡予之不逮，即以杜人之妄议。程深然之。于是王、顾熟筹妥治。午后进肃清肺胃方，以解客邪，蠲痰湿而斡枢机；早晨投凉肾舒肝法，以靖浮越，搜隧络而守关键。病果递减。奈善生咳怒，易招外感，不甘淡泊，反复多次。每复必茎缩寒颤，甚至齿缝见紫血瓣，指甲有微红色，溺短而浑黑极臭。孟英曰：幸上焦已清，中枢已运，亟宜填肾阴、清肝热。以西洋参、二冬、二地、苁蓉、花粉、知、柏、连、楝、斛、芍、石英、牡蛎、龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄之类，相迭为方，大剂连服二十余帖，各恙渐退。继以此药熬膏晨服，午用缪氏资生丸方，各品不炒，皆生晒研末，竹沥为丸，枇杷叶汤送下。服之入秋，始得康健。孟英曰：古人丸药皆用蜜，最属无谓，宜各因其证而变通之，此其一法也。（《王氏医案·卷二》） ①分时用药 此案病情复杂，病证虚实兼见，既有风温之客邪，又有痰湿之内患；一方面肺胃被邪所扰，同时肝肾又有阴虚火盛；病位又同时涉及上、中、下三焦。王孟英以其病情复杂，难以一方兼顾诸证，故分时分方论治，午后进肃清肺胃方，以解风温客邪，同时祛湿化痰、枢运气机；早晨投凉肾舒肝法，以降浮越之虚火。通过分时服药，邪正兼顾，三焦并治，故效果明显。后病虽复发，但经过前一阶段的治疗，好在上焦已清，中枢已运，肺胃之邪得以解除，所以这次治疗以填肾阴、清肝热为要，不再需要分时用药。待病情稳定后以膏方调理，依然采用晨、午分时服药的方法。 ②剂型选用灵活 此案第一次诊治时，病势重而急，故选用汤剂，正是李东垣所谓“汤者荡也，去大病用之”之义。第二次诊治，因情志、外感因素而复发，病证易于变化，故亦选用汤剂，以发挥汤剂加减灵活、可以随证而变的优势。待病情稳定后，改为膏方与丸方调理。丸剂，东垣谓“丸者缓也，舒缓而治之”，与汤剂相较，吸收较慢，药效持久，节省药材，便于长期服用；膏剂是将药物加水反复煎煮去渣浓缩后，加蜜或糖而制成的半液体剂型，便于服用，有滋润补益之功，与丸剂均适于慢性病证或虚弱病证长期服药者。 ③变通丸剂做法 丸剂是将药物研成细末，加适宜的黏合剂而制成的固体剂型，常用的有蜜丸、水丸和糊丸。蜜丸性质柔润，除药物配方作用外，又兼具蜂蜜的补益作用；糊丸是以米糊、面糊、曲糊为黏合剂制成的小丸，多用于减轻对胃肠的刺激；水丸是用酒、醋、水等制成的小丸。对于丸剂的蜜制法，王孟英指出：“古人丸药皆用蜜，最属无谓，宜各因其证而变通之。”强调丸剂制作也需因人、因证制宜，辨证而用。此案即不用常规蜜丸、水丸，而是竹沥为丸，增强化痰之功。而常规之蜜丸长于滋润，甘腻易于助湿，于此证不合。 ④丸剂送服讲求辨证 丸剂的服法也有讲究，在此王孟英一改常规温水送下或米粥送下的服法，要求用枇杷叶汤送下，也是通过辨证，针对患者内有痰湿的具体病证，取枇杷叶化痰清热之功，既简单易行，又恰合病情。成药服用方便，但灵活性差，不能根据实际病情因人、因时、因地而变通加减，故针对性差，疗效往往不如汤剂。早在宋代《太平惠民和剂局方》中就有对成药的送服方法，在一定程度上弥补了这一重大不足。王孟英此案沿袭用之，为今天成药的应用提供了思路。 张柳吟在此案下批注曰：“此四损证之最重者，治稍不善，变证纷如，便不可保，此案深可为法。”由以上分析可见，是案不仅辨证处方足以为法，在处方用药及煎服方法、剂型选用方面均别具匠心，可资借鉴。 （2）浊药轻投法 案例 吴薇客太史令堂，患痰嗽喘逆，便秘不眠，微热不饥，口干畏热，年逾六旬，多药勿痊。孟英切其脉右寸关弦滑而浮，左关尺细软无神，是阴虚于下，痰实于上，微兼客热也，攻补皆难偏任。与茹、贝、旋、斛、浮石、芦根、冬瓜子、枇杷叶、杏仁、花粉为剂，而以熟地泡汤煎服，则浊药轻投，清上滋下，是一举两全之策也。投匕果应，再服而大便行，渐次调养获瘳。（《王氏医案续编·卷五》） 按语：诸症一派痰热实象。脉诊可见右寸关弦滑，是肺胃实热之征；而左关尺细软无神，可知脾肾已亏，有阴虚之本，且患者已年逾六旬，年事已高，体质之虚在所难免；右寸见浮象，兼之身有微热，可知又有外邪。对于此案阴虚于下，痰实于上，又微兼客热之证，虚证、实证、表邪三者兼见，攻、补、发散均难偏任。故方以清热化痰为主，且皆选用清轻之药，绝无温燥之品，以清肺胃实热痰积；同时以熟地泡药煎服，取浊药轻投之法，既能滋养肾阴之虚，又防滋腻碍胃之弊，清上与滋下兼顾又不致掣肘。与此相似，又有谢谱香阴亏咳逆案，亦以熟地汤煎服清轻之品，取浊药轻投，清邪、滋阴兼顾，上焦、下焦同治之义。 （3）汤丸并用法 案例 赵菊斋仲媳，素患阴虚内热，时或咯血，去年孟英已为治愈，既而汛事偶愆，孟英诊曰：病去而孕矣。今春娩后患泻，适孟英赴豫章之诊，专科进以温热之方，而咳嗽乃作；更医改授养营之剂，则滑泄必加；签药乩方，备尝莫效。比孟英归，投以甘麦大枣配梅连之法，证渐轻减。继为其姻党尼之，多方蛮补，遂致腹痛减餐，日下数十行，皆莹白坚圆，如白蒲桃之形，上萦血丝。菊斋悔闷，仍乞援于孟英。予仲景当归生姜羊肉汤，每剂吞鸦胆仁二十一粒，以龙眼肉为衣。果两服而便转为溏，痛即递减。再与温养奇经之龟板、鹿霜、归、苓、杞、菟、甘、芍、乌贼、苁蓉、蒲桃、藕等药，调理而痊。（《王氏医案续编·卷七》） 按语：是案产后患泄，又误经温补，气阴大伤，然而病邪未去。此时，若以攻邪治泻为主，则必重伤正气；若以培补气阴为主，则必致邪无出路而病更甚。于此，王孟英攻补兼施，一方面予以当归生姜羊肉汤培补正气，另一方面送服鸦胆丸（鸦胆子、黄丹、木香）以祛除邪实积滞。待泻与痛均减后，再与温养奇经之方调理。论治层次鲜明，井井有条。又因鸦胆子有刺激肠胃的作用，故以龙眼肉为衣。 （4）药、食代水煎药 王孟英案中，以药品或食材煮汤，代水煎药者颇多。如翁嘉顺令正案，分娩后子宫脱垂，恶露不行，乳汁全无，两腿作痛，其乳及腹皆不胀，辨为大虚之候。方处黄芪、当归、甘草、生地、杜仲、大枣、糯米、芝麻、藕，浓煎羊肉汤煮药。羊肉，王孟英在《随息居饮食谱》中言其“甘温暖中，补气滋营……产后虚羸，腹痛觉冷，自汗带下，或乳少，或恶露久不已，均用羊肉切治如常，煮糜食之”。是案将药补与食补相结合，以增强补益之力。此是以食材熬煮代水煎药例。（《王氏医案续编·卷五》）又如邵可亭痰嗽案，误用温补纳气之药，喘嗽日甚，口涎自流，茎囊渐肿，两腿肿硬至踵，不能稍立，开口则喘逆欲死，不敢发言，头仰则咳呛咽疼，不容略卧，痰色黄浓带血，小溲微黄而长，平素大便干结。王孟英诊其脉弦滑有力，断为高年孤阳炽于产后内，时令燥火薄其外，真阴大亏之证。先以白虎汤合泻白散加清热生津之品，待喘嗽渐息，加龟板、鳖甲、犀角，而以猪肉汤代水煎药，取大滋其阴而潜其阳之义。（《王氏医案·卷二》） 杨素园夫人案，病证复杂，且已迁延二十余年，得之于胃阳受伤，肝木乘侮；身躯素厚，湿盛为痰；温药杂投，积温成热，又助风阳，且消烁胃津。故气滞、痰饮、瘀阻、内热、阴伤诸证皆具。处人参八钱，鲜竹茹四钱，川椒二分，乌梅肉炭六分，茯苓三钱，旋覆花三钱，金铃肉二钱，柿蒂十个，仙半夏一钱，淡肉苁蓉一钱五分，吴萸汤炒黄连四分，冬虫夏草一钱五分，煎药用炙龟板、藕各四两，漂淡陈海蜇二两，荸荠一两，赭石四钱，先煮清汤，代水煎药。（《王氏医案续编·卷六》）其中藕、海蜇、荸荠三种食材有滋阴生津之效；炙龟板、代赭石两种药材有滋阴、潜降之功。此为用药物与食材煮水煎药例。其他又有以鲜稻露、冬瓜汁、补中益气汤代水煎药者，突破了以水、泉水、井水、千扬水煎药的常规，使处方更为灵活对证。不一一而论。 |
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