神经科常见的“视物成双”症状，如何定位诊断？一文理清！

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撰文 | 张依 

视物成双，即复视，是神经科常见的临床症状，其在神经系统疾病中由眼球共轭运动异常即眼位异常所致，而眼位异常的原因大多为眼外肌麻痹。但需要注意的是复视的病因不仅仅有眼外肌麻痹，可能还有别的系统的问题。

那么在神经科诊疗时遇到以“视物成双”为主诉的患者，我们如何定位诊断呢？下面我们来分析一下视物成双的临床思路。

患者以“视物成双”就诊——如何进行初步诊断？

接诊主诉为“视物成双”的患者时，我们需要先思考这三个问题：

①单眼复视还是双眼复视？

②若是双眼复视时是怎样的复视相？

③眼外肌麻痹定位在哪里？

临床思路如下图所示：

图1：视物成双诊断思路

初步诊断为眼外肌麻痹——如何定位到具体受累眼肌？

①复视最严重的方向代表麻痹肌肉作用的方向——水平/垂直/混合复视；

②然而，如果肌肉运动受限，如甲状腺疾病时，复视在试图伸展该肌肉时最严重，即与肌肉作用方向相反。如：甲状腺眼病患者不能向上看，是因为下直肌紧绷，而非上直肌无力；

③复视在远距离注视时更明显——外直肌麻痹的典型表现；

④近距离注视时更明显——内直肌麻痹的典型表现；

⑤合并瞳孔改变、上睑下垂——动眼神经麻痹。

眼外肌麻痹病因众多——如何定位到具体疾病？

1

肌肉疾病

• Graves眼病——上斜视（向上偏斜）和内斜视（向内侧偏斜）

表现为眼外肌运动受限优先累及下直肌，随后是内直肌和上直肌。因为病变引起肌肉紧张或受限，所以复视在患者向受累肌肉作用的反方向看时加重——限制性眼肌麻痹。甲状腺眼病的其他特征性表现包括眼球突出和眶周水肿。

因此，上斜视（向上偏斜）和内斜视（向内侧偏斜）在甲状腺眼病患者中较常见，但外斜视（向外侧偏斜）很少见，因为外直肌通常不受累。

• 眼眶肌炎——孤立性眼外肌运动障碍

眼外肌的一种特发性炎症。常表现为孤立性眼外肌运动障碍，尤其是在动眼神经分布区域。发病人群为青、中年人 ，其中女性发病率高于男性 。典型表现为单侧痛性眼肌麻痹伴有眼眶局部炎性反应，这种疼痛多在眼球活动时加重 。

眼肌受累以内直肌最常见，其次是上直肌、外直肌，少有上斜肌及下直肌受累；此外患者可仅表现为单独提上睑肌受累，但较少见 。

眼眶MRI检查对诊断有较高价值，典型特点为MRI平扫时可见眼外肌增粗、肥大，且多位于肌腹、肌腱连接处，增强扫描可见眼眶周围软组织及眼外肌明显强化，但视神经不受累。

2

神经肌肉接头类疾病——重症肌无力眼肌型

最典型的为重症肌无力眼肌型，临床表现从轻微的视物模糊到严重的复视不等。它的眼肌无力也可引起上睑下垂，但下垂程度存在变化，不同时间检查观察到的下垂侧眼不同，以及突然暴露于强光时偶尔会出现下垂加重。易疲劳和临床表现的差异性是其特征。通常不累及瞳孔，这有助于与其他疾病鉴别，例如肉毒中毒等。

3

周围神经受损所致（最为常见）——根据受损脑神经表现为相应综合征

动眼神经起自中脑，经脚间窝脑池内于大脑后动脉和小脑上动脉之间穿过后与后交通动脉平行，向前经过海绵窦两侧外上部，自眶上裂入眶，其走行范围内受损均可导致眼肌麻痹。

表1：周围神经受损所致眼肌麻痹具体定位

4

眼肌麻痹性偏头痛——反复发作的眼外肌麻痹和偏头痛

最常见于儿童和年轻成人。这一诊断应该在排除了其他疾病后才作出。是一种以反复发作的眼外肌麻痹和偏头痛为特征的综合征。它可能累及第Ⅲ（最常见）、第Ⅳ或第Ⅵ颅神经。

眼外肌麻痹可发生于头痛首次发作时，或者在罕见情况下也可在头痛前发生。目前认为眼肌麻痹性偏头痛是一种颅神经痛，因为有典型临床表现的患者其受累颅神经的脑池段在MRI钆造影下显示增强，这提示该疾病可能是一种反复发作的脱髓鞘性神经病变。

5

核性眼肌麻痹——三大特点需知晓

动眼神经核位于中脑四叠体上丘水平的导水管周围腹侧的灰质中。由核发出的纤维向腹侧穿过内侧纵束、红核及黑质，在大脑脚的内侧方，大脑后动脉和小脑上动脉之间离开脑干。

特点如下：

①可有分离性眼肌麻痹，它是由于中脑水平动眼神经核较分散所致；

②常伴有临近结构损害；

③常可累及双侧。

图2：动眼神经纤维解剖示意图

6

核间性眼肌麻痹——根据不同纤维束受损表现为相应特征

核间性眼肌麻痹是脑桥旁正中网状结构与其联系纤维内侧纵束病变所致，可分为前核间性眼肌麻痹、后核间性眼肌麻痹和一个半综合征。

病因包括脑血管病、脱髓鞘病、感染、外伤、肿瘤、Arnold -Chiari畸形、橄榄体脑桥小脑萎缩等。

• 前核间性眼肌麻痹是脑桥旁正中网状结构至动眼神经内直肌核的内侧纵束上行纤维受损，表现为患者眼球不能内收，对侧眼球外展时可见水平性眼震。

• 后核间性眼肌麻痹是脑桥旁正中网状结构至外展神经核的内侧纵束下行纤维受损，表现为患者眼球不能外展，对侧眼球可以内收。

• 一个半综合征是一侧脑桥被盖部旁脑桥旁正中网状结构和对侧交叉过来支配同侧动眼神经核的内侧纵束受损所致，表现为患者眼球既不能内收，也不能外展，对侧眼球不能内收，对侧眼外展时可见水平性眼震 。

图3：核间性眼肌麻痹解剖示意图

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核上性眼肌麻痹——根据不同受累中枢表现为相应特征

• 水平侧视中枢受累，导致侧向凝视麻痹，表现为无复视、双眼同时受累、瘫痪眼肌反射性运动保存等3个特点。
  
  
• 眼球垂直运动中枢损害可导致垂直凝视麻痹，以帕里诺综合征（Parinaud syndrome）相对常见。
  
  

本文作者 | 张 依

责任编辑丨陈 陈

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