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神经介入在学科发展中扮演角色愈加重要，如何保障脑卒中神经介入手术患者围手术期安全及提高预后，是脑血管病大夫关切问题。抗血小板及抗血栓药物是我们的得力助手之一，但这些药物在神经介入围手术期如何使用？用那一类/几类药物？不同药物之间如何切换？神经介入外科学会（ Society of NeuroInterventional Surgery, SNIS ）2023年更新了指南。浪潮联盟取栓论坛组织爱好者进行了翻译。上及中部分已推送，本期为全文最后一期。
摘要
结果(1-7条建议上期已分享）(8）有症状性颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD )的患者在神经介入治疗后应继续进行双抗（lla级，B-NR水平）。(9）在 ICAD 的神经介入治疗后， 双抗应持续至少3个月。在没有新的中风或短暂性脑缺血发作症状的情况下，可以根据个体患者的出血与脑缺血的风险考虑恢复到单抗（ Ilb 级， C - LD 水平） 。(10）接受颈动脉支架植入术（ CAS ）的患者应在术前和术后至少3个月接受双抗治疗（ Ila 级， B - R 水平）。推荐11：对于急性大血管闭塞缺血性卒中治疗期间进行CAS的患者，可以合理地给予静脉或口服糖蛋白IIb/IIIa或P2Y12受体拮抗剂的负荷剂量，然后维持静脉输注或口服给药，以预防支架血栓形成，无论患者是否接受溶栓治疗（ Ilb 级， C - LD 水平)。(12）对于CVST患者，抗凝治疗以普通肝素为一线治疗；尽管进行了内科治疗在临床恶化的情况下，可以考虑血管内治疗（IIa类，B-R级）。 正文 接上期 颅内动脉粥样硬化疾病治疗 颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD）的治疗一直在不断发展。传统上采用药物治疗，但越来越多地考虑采用补充性血管内治疗，如血管成形术和支架置入。在2005年之前，ICAD的药物治疗通常包括华法林抗凝治疗。然而，2005年的WASID试验表明，高剂量阿司匹林在预防中风的主要结果方面与华法林不相上下，并且与出血和死亡等不良事件明显较少相关。这一试验的结果导致优先选择使用抗血小板药物治疗ICAD病变。2015年的CHANCE试验显示，使用阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗组比单独使用阿司匹林的组患者患血栓栓塞事件更少。从那时起，双重抗血小板治疗在ICAD治疗中变得普遍，但仍需要更多研究来证明其疗效，特别是与新型抗血小板药物的比较。 建议8：对于有症状的ICAD患者，在神经介入治疗后应继续使用双重抗血小板治疗以预防二次卒中（IIa级，B-NR级）
尽管早期数据显示支架治疗ICAD导致更高的发病率和死亡率，但对于在药物难治性ICAD中的治疗需求，最近的试验为开展了新的试验铺平了道路。虽然新的试验可能允许在ICAD中对目前抗血小板药物治疗方案进行变化，但大多数接受球囊成形术和/或支架置入治疗的患者在手术前后仍维持双重抗血小板治疗。术中可能静脉给予肝素以减少血栓栓塞事件的风险。虽然血管成形术±支架置入可能改善受影响血管的疾病控制，但没有证据表明神经介入会改变对抗血小板治疗的需求。来自非随机研究的数据，如WEAVE试验（Wingspan支架系统后市场监测），对术后抗血小板治疗提供了指导。该试验是FDA要求的一个后市场监测注册数据库，旨在评估Wingspan支架系统治疗有症状ICAD的围手术期安全性。在该试验中，围手术期并发症率相对较低，为2.6%。采用的双重抗血小板治疗方案是在支架置入前7-10天使用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂，然后在支架置入后90天继续使用，并在90天后转换为单独使用阿司匹林。这个方案与其他颅内支架置入术中所使用的方案相似，并被认为是ICAD治疗中可以接受的做法。 建议9：在神经介入治疗颈内动脉狭窄（ICAD）后，应继续使用双抗至少3个月。在没有新的中风或短暂性脑缺血发作症状的情况下，可以根据患者个体化的出血风险和缺血风险考虑转换为单抗（IIb级，C-LD级）
选择性颈动脉支架植入术 颈动脉的动脉粥样硬化斑块含有易形成血栓的物质，可能自发或在动脉修复过程中导致脑卒中。用于颈动脉支架植入术（CAS）的金属支架也具有促血栓形成的特性，特别是在植入后数周至数月内，直到完全被原生内皮细胞覆盖为止。CAS可能导致急性和亚急性缺血并发症的发生率从不到1％到40％以上（通常是术后无症状，MRI弥散加权成像所见）。动脉内膜的损伤释放出促凝血组织因子，并暴露亚内皮层中的胶原蛋白，从而触发血小板激活、血栓形成和远端栓塞。尽管通常建议预先使用双抗，但对于CAS的双抗治疗的最佳时间、剂量和疗程数据有限。研究表明，低剂量阿司匹林和氯吡格雷组合疗法在减少围手术期短暂性脑缺血的风险方面比单药疗法更有效。与抗凝治疗相比，双抗显示出更少的缺血和出血并发症。在多学会一致意见文件中，建议患者在手术前至少进行4天的双抗治疗。术后，氯吡格雷应继续使用至少30天，阿司匹林应无限期继续使用。 对于行急诊冠状动脉旁路移植手术（CABG）的高度颈动脉狭窄患者，可以在CABG前一天进行CAS，患者应继续使用阿司匹林和静脉注射的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂依替非巴肽。依替非巴肽可以在CABG前6小时停用，只继续使用阿司匹林。当胸腔引流管被拔除，通常是术后第2天，可在阿司匹林上添加氯吡格雷或其他口服抗血小板药物。 建议10：接受CAS治疗的患者在手术前和手术后至少3个月应接受双抗治疗（IIa级，B-R级）
急性中风治疗期间的急诊颈动脉支架植入术 当需要紧急进行CAS治疗来处理机械血栓切除术过程中的串珠狭窄时，法国缺血性中风内血管治疗（ETIS）注册研究人员得出结论，侵袭性的抗血小板治疗策略——术中口服或静脉注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或P2Y12受体拮抗剂后，维持静脉输液或口服剂量（取决于药物）——比仅使用阿司匹林更有效地预防亚急性支架血栓形成，并且不会增加颅内出血的发病率。术后的静脉治疗方案通常会转为口服治疗，通常在手术后24小时内。其他研究者建议联合使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）；对于已知对氯吡格雷有耐药性的情况，可以使用其他P2Y12受体拮抗剂，如依替格雷。 推荐11：对于急性大血管闭塞缺血性卒中治疗期间进行CAS的患者，可以合理地给予静脉或口服糖蛋白IIb/IIIa或P2Y12受体拮抗剂的负荷剂量，然后维持静脉输注或口服给药，以预防支架血栓形成，无论患者是否接受溶栓治疗（IIb类，C-LD）
脑静脉血栓治疗 脑静脉血栓（CVT）可以涉及硬脑膜静脉窦和/或脑静脉。然而，由于其易影响年轻患者，没有年龄组免受这种潜在毁灭性的病理影响。CVT的多种表现形式和潜在原因可能导致最初的诊断困难。抗凝治疗已成为CVT管理的主要措施。但需要注意的是，关于CVT抗凝治疗的建议来自有限的随机试验和观察数据。在一项比较两个主要随机对照试验（一个使用静脉普通肝素，另一个使用皮下纳肝素）的荟萃分析中，抗凝治疗减少了死亡和残疾，但这并没有统计学意义。文献不支持对CVT使用一线抗血小板治疗。 如何处理合并颅内出血的CVT患者的两难选择经常出现。基于随机试验和观察数据，推荐以体重调整的普通肝素或低分子肝素抗凝治疗。对于特殊情况下的妊娠，推荐在怀孕期间以及怀孕结束后至少6周继续使用低分子肝素抗凝治疗。对于28天以上的儿童，推荐至少使用3-6个月的低分子肝素抗凝治疗。最近，欧洲卒中组织推荐低分子肝素抗凝治疗作为一线治疗，这与先前的建议不同。关于抗凝治疗的持续时间尚无明确共识。
在CVT治疗中，内源性溶栓和溶栓治疗的作用，尤其是脑静脉窦血栓（CVST）的作用存在争议，通常仅适用于临床恶化而标准医疗无效的患者。关于CVT及血管内治疗的概述，请参阅2018年的SNIS指南。在该指南之后，TO-ACT（Cerebral Venous Thrombosis的溶栓或抗凝治疗）试验对至少有一项不良临床结局风险因素的CVT患者进行了随机分组，接受血管内治疗（溶栓或抗凝治疗）或标准医疗管理，或同时进行血管内治疗和标准医疗管理。干预后1年的死亡率和神经功能残疾率没有统计学差异，试验因劣效而提前终止，仅有67名患者入组。在COVID-19大流行期间，CVT和CVST的发病率增加，近来导致对于严重病例的血管内治疗兴趣增加。 推荐12：对于CVST患者，抗凝治疗以普通肝素为一线治疗；尽管进行了内科治疗在临床恶化的情况下，可以考虑血管内治疗（IIa类，B-R级）。 PS:关于静脉窦取栓，国内不少中心都在开展。笔者去年遇到一例儿童，静脉窦取栓后出现罕见并发症淋巴瘘，后处理痊愈。个案已发表，欢迎感兴趣同道指正交流。
（完）
 蒋金杉 赵睛灵 袁正洲 医学博士 |
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