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前言 迄今为止，头皮动静脉畸形的治疗仍是医疗实践中较为棘手的难题。供血动脉结扎不能根治该病，且破坏了血管内治疗的路径，逐渐被临床所摒弃；无水酒精栓塞治疗外周动静脉畸形已初步取得了令人满意的临床效果并展现出良好的应用前景，为彻底治愈头皮AVM提供了一条崭新的途径。北京天坛医院神经介入科多年来致力于颅内及脊髓血管病的介入治疗，对于头皮血管畸形涉及相对较少。近日，在上海九院范新东教授的指导下，成功开展了无水乙醇栓塞治疗头皮血管畸形的新技术。下面分享一例在我科行无水乙醇栓塞治疗头皮动静脉畸形的病例：  病例 男性，45岁，先天性左枕部皮肤包块。包块逐渐进展，近两年生长速度明显加快，伴耳部搏动性杂音，皮温增高，广泛头皮静脉曲张及颈静脉怒张。
外院MRI显示枕部皮下广泛流空影：
外院DSA显示枕部头皮AVM，由双侧枕动脉、双侧颞浅动脉、左侧椎动脉肌支供血，供血动脉代偿增粗，畸形团病灶内动静脉瘘形成，经粗大回流静脉向左侧颈静脉引流。颅内未见明显异常血流。
手 术 决 策 1. 使用神经介入常用的栓塞材料Onyx、Glubran等栓塞材料进行栓塞：本例患者病变范围广、流量高、引流静脉扩张明显，即使采用弹簧圈栓塞或球囊临时阻断降低流量后，要想达到确切的栓塞效果，预期Onyx或Glubran的使用量巨大，胶形成铸型后占位效应明显，栓塞胶有逃逸到肺部的风险，且很难治愈，容易复发； 2. 使用无水乙醇栓塞: 适合该病变，不增加占位效应，长期效果甚至能缩小病变体积，有很大机会能彻底治愈病变。乙醇被高速血流冲走后也不会造成其他部位的栓塞。但是需要采取措施先降低病变的流速，然后注射无水乙醇才能起到较好的疗效。考虑该病变多支动脉参与供血，球囊临时阻断降低血流速度难以实现，因此首选弹簧圈栓塞瘘口。为节省费用，先使用几枚最长的颅内弹簧圈进行成篮，再填入Cook游离纤毛弹簧圈进行栓塞。 拟行弹簧圈栓塞 无水乙醇栓塞术。 术者：范新东（上海九院）、杨新健、姜鹏、张义森 手术过程： 全麻后，患者取平卧位，头偏向右侧。头部及腹股沟区常规消毒铺巾。右侧股动脉置入5F动脉鞘，5F单弯造影管置入左侧颈外动脉进行造影评估。使用18G穿刺针在枕部肿物搏动明显处经皮穿刺，穿刺针后接连接管，经该通路0.014 Traxcess微导丝引导下置入Headway 21微导管，微量造影证实微导管头端到达瘘口附近。先释放2枚EV3 20mm*50cm 3D弹簧圈成篮，再继续释放COOK18系列Nester游离纤毛弹簧圈 40枚（10mm*14cm10枚，8mm*14cm10枚，6mm*14cm10枚，4mm*14cm10枚） 术前左侧ECA造影： 填入弹簧圈降低流速：
先后使用3枚静脉留置针经皮穿刺，造影证实针头在病灶内后，经静脉留置针进行无水乙醇注射，先后进行9次注射，共使用无水乙醇45ml。
再次造影显示，动静脉畸形流量明显降低，大部栓塞，由于病变较大，一次无水乙醇的使用量已较大，接近极量，遂停止手术，残余病变留待二期治疗。 术后患者恢复良好，自诉搏动性杂音消失。查体可见头皮弥散性静脉曲张消失，颈静脉怒张消失。
该患者为来自祖国边疆地区的少数民族患者，曾就诊于多个医院不能治疗该病。患者在我院行手术后症状好转不停地对医护人员表示感谢。手术当天适逢患者生日，细心的护理团队制作了生日贺卡，在术后为患者献上了生日祝福，病房里充满了团结祥和的氛围……
残余病变准备一月后再次行无水乙醇栓塞治疗，有望彻底治愈病变。欲知患者后续治疗情况，9月份第15届天坛之声我们将对此病例进行后续报道。 分享杨新健主任常教导我们的一句话：“年轻大夫一定要努力拓宽知识面才能走得更远，一定不要满足于成为一个仅仅会栓塞动脉瘤的手术匠”，是时候学习点新技术了。比你优秀的人还比你努力，还不赶快来报名天坛之声充充电？本届天坛之声我们除了进行传统神经介入疾病（颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形等）的讨论，还邀请了上海第九人民医院的范新东教授，对无水乙醇治疗动静脉畸形的理论、技术细节和常见并发症进行系统的授课，期待您的参与。 寄语 无水乙醇栓塞治疗AVM要求操作者对无水乙醇的应用有丰富的经验，对所处理的病变有深刻的理解。其安全应用的主要技术要点包括： ①通过微导管超选或直接经皮穿刺将无水乙醇注射入异常病变血管团内； ②避免无水乙醇误栓正常血管，避免无水乙醇注入组织间隙； ③全麻和良好的术中监测，包括合理用药和术后护理，以降低手术并发症； ④密切随访，必要时分次治疗以期达到最好的治疗效果。 |
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