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引子 大家还记得的2021年12月24日《上海中医药报·医师手札》曾介绍过蒋健教授用中药消除胆囊结晶的经验吧？这并不是偶然案例，2022年2月25日该栏目又介绍了蒋健教授用中药消除胆囊结石的案例，具体如下： 为了方便服务患者，我们给蒋老师的门诊患者建了个患者群，平时主要是解答患者怎么煎药、服药注意事项之类的问题。2020年5月的一天，一位很久没来门诊复诊的患者，突然在群里很兴奋的发了一段话：“蒋医生，您好，我的胆结石完全康复了！感谢您高超的医术。我也分享一下我的治疗过程。当时我做完胆总管疏通后，您给我开的药方，吃了两周；后来又复诊开了两周，吃完一个月，身体好多了！但胆囊的泥沙结石还有一些，我接着每天喝冬瓜汁，吃两次鸡内金粉，每次1勺，大概吃了两个月。又过了两个月我去医院体检，胆囊的结石完全消失了。本来要切除胆囊的，这样就不用了。现在快一年时间了，都很正常。” （经患者同意，小编截了个屏） 看到患者这段话我们都很开心，赶紧转告蒋老师，并查到了这位患者的就诊记录： 许某，男，37岁。初诊日期：2019年2月28日。 患者胆总管结石，阻塞性黄疸，经内镜逆行胰胆管造影取石术后，胆囊尚存泥沙样结石。2018年胆石症疼痛发作3次。顷诊：神疲乏力，长期寐差（自家庭变故及孩子出生后出现，诉旅游情绪好转时睡眠好转），多思多虑，思绪紊乱，长期情绪不畅；营养状况不佳，形体消瘦；舌淡红、苔黄腻，脉细弦。 处方：金钱草90克，生鸡内金粉（吞）10克，白芍15克，海金沙30克，柴胡12克，黄芩12克，合欢皮30克，酸枣仁15克。14剂。每日1剂，水煎服。 二诊（3月14日）：寐差，易醒多梦，夜尿2～3次，夜间足底灼热，胆石症无疼痛发作，舌淡红有齿痕、苔薄白，脉细弦。上方酸枣仁增至60克，加夜交藤30克、生龙骨30克、生牡蛎30克。并自备红枣7枚、龙眼肉7枚。14剂。嘱其如长期服药不方便，可去药店购买鸡内金，研磨成粉，每日吞服10克。 此后一直未来就诊，直至2020年5月在患者群“冒泡”。据他所言，二诊后服药至2019年3月底，此后未续服中药汤药，而是采取建议每日吞服鸡内金粉10克并加喝冬瓜汁，持续了两个月，之后体检B超复查，提示胆囊内泥沙样结石完全消失了。 按 考古学家发现2000多年前人类就有胆囊结石了。由于饮食结构的变化，今人胆结石高发甚于古人。《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《灵枢·本藏》曰：“胆胀者，胁下满而痛引小腹。”《症因脉治》曰：“肝胆主木，最喜条达，不得疏泄疏通，胆胀乃成。”以上描述与胆囊炎、胆结石的临床表现相近。 胆乃中精之腑、清净之腑，以通为用。胆肝相为表里，胆汁的生成、排泄有赖于肝之疏泄，肝失疏泄则胆汁易于郁结，日久酿成砂石。饮食不节致湿热蕴结肝胆、情志不畅致肝郁气滞，均为胆石症形成的常见病因。 国医大师徐景藩说胆囊炎、胆石症十有其七具有情志不畅、易郁善怒的表现。本案患者即有显而易见的情志不畅临床表现，与胆石症的形成不无关系，并互为因果。诚如蒋师所谓“因郁致病”“因病致郁”。故治疗既要以利胆祛石治“病”，又要以疏肝解郁治“郁”。蒋师处方用药虽不过区区数味，正是体现了以上两个治疗原则。 就疏肝解郁而言，处方用药又兵分两路，一路以柴胡疏肝，白芍柔肝，黄芩清肝，龙骨与牡蛎平肝；一路以合欢皮、酸枣仁、夜交藤养心安神，龙骨也有助于镇惊安神。蒋师将从郁论治分为狭义从郁论治与广义从郁论治，按其观点，疏肝理气解郁及养心安神定志，皆属于典型的狭义从郁论治范畴。 疏肝解郁在这里其实有两层含义：一是针对患者情志不舒、不寐等郁证表现；二是有助于利胆而使胆汁分泌顺畅，以消除其可能形成新的成石成分、并协助胆石的排出。 虽然如此，但疏肝解郁毕竟难以排除已然形成的胆囊结石，排石尚需排石药。处方中金钱草、海金沙、鸡内金即是“三金汤”，如再加郁金则为“四金汤”，是排石常用方。许多临床报道其治疗胆结石、肾结石有效。 值得提出的是，蒋师运用三金汤有两个特点： 第一个特点，金钱草用量甚大，一般至少30克，多达120克，本案用了90克。蒋师在其“金钱草排肾结石”文中（见2014年7月25日、8月1日、8月8日《上海中医药报》）曾介绍用90～120克大剂量金钱草为主治疗一例肾结石，治疗前B超下左侧肾下盏见13×8毫米的结石，治疗后B超复查，左肾结石完全消失。2020年6月19日《上海中医药报》“大剂量金钱草排石作用可靠”文中，再次介绍了蒋师重用90克金钱草为主，排出右肾结石的验案。上述案例表明，金钱草剂量越大，排石效果越好。大剂量金钱草似未见不良反应。 第二个特点，蒋师治疗胆石症喜用生鸡内金磨粉吞服的方式。即使患者愿意长期服用中药汤剂，蒋师也嘱其将鸡内金磨粉吞服，认为同样10克鸡内金，煎煮服用与磨粉吞服的药物利用度及药效不可同日而语，无疑后者更强。从这个角度来看，磨粉吞服也更有利于节约药材。对于不方便长期服用汤药的患者而言，鸡内金磨粉吞服尤其适合而大受欢迎，因即使用鸡内金单味药磨粉吞服，治疗结石也有效，何况又便于随身携带，经济实惠方便。本案患者服用汤药四周后，胆囊内仍有泥沙结石；之后每日10克鸡内金粉分两次吞服。服药两个月后，体检时胆囊结石完全消失，证明鸡内金单味药磨粉吞服排石有效。 鸡内金为药最早见于《神农本草经》载“主泄利”。张锡纯在《医学衷中参西录》载：“鸡内金，鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化。真善化瘀积可知。”现代药理研究显示，鸡内金主要由胃蛋白酶、淀粉酶、角蛋白等构成，能促进消化液分泌、增强小肠推进作用。蒋师认为，消石、化石、祛石宜用生鸡内金而非炙鸡内金，后者用于消化不良为好。 患者提到在吞服鸡内金粉的同时，还每天饮用了冬瓜汁。民间有认为冬瓜汁可以排肾结石、胆结石。冬瓜又利尿作用，排肾结石或许有一定的道理，但是否有助于排胆结石，尚待证明。 相对于胆囊大型固体结石，似本案泥沙样结石更容易排出些；但由于解剖结构的问题，中药治疗排胆结石一般难于肾结石。
医案在《上海中医药报》刊登1周后，2022年3月4日周五下午，蒋健名中医工作室门诊正值朱蕾蕾医生出诊，一对老夫妻带着报纸来就诊了。老先生说：“这篇医案写得好，我们看了报纸专门过来看病的。你们写的医案我们每期都看！蒋医生的号不好挂，我想你们都是蒋医生培养的学生，应该也不差。”朱医生闻言也是诚惶诚恐，赶紧使出浑身解数问诊拟方，可不能给蒋老师坍台呀。 门诊后朱医生想：这个案例毕竟也是3年前的了，不知患者后来有没有反复？所以做了个随访…… （经患者同意，小编又截了个屏） 冬瓜汁对胆结石到底有没有治疗或预防作用？朱医生也还没有明确的答案，姑且放在这里给大家参考吧。 （为展示患者的高风亮节，小编又双截了个屏）
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