治疗胆石症的案例及总结

   一月前，有患者询问能否治疗“胆结石”。我看彩超是“泥沙样结石”，便知其相对好治，因此让其来诊1月，再做复查。因为胆总管的生理解剖直径是0.6cm-0.8cm，泥沙样的比较松散还好说，块状的如果超过此直径，就很难排出。民国中医叶橘泉就认为超过1cm的胆结石是绝对排不出来的。当然都不能绝对，中医是个经常有奇迹发生的学科。

   案例如下：某女，50岁。2023-05-13因“发现胆结石2年余”来诊。诉2021年右侧胸腹部疼痛，查腹部彩超示肝囊肿、胆囊泥沙样结石。一周前咽部不适，服用消炎利胆片好转。现偶有右腹、背部不适，无腹胀腹痛、反酸烧心，纳眠可，二便正常。舌淡苔白，脉弦数，略弱。2023年5月10日查：胆结石2.6*0.8，肝功正常。

  处以大柴胡汤合四金汤加减。醋柴胡15，酒芩9，麸枳实10，白芍12，姜半夏9，大黄10（后下），香附9，鸡内金10，茵陈15，海金沙10（包煎），郁金10。生姜3片，大枣4枚。7剂。

    2023-05-21二诊，诉药后大便每日3-4次，余无明显不适。醋柴胡15，酒芩6，麸枳实10，白芍12，姜半夏9，大黄9（后下），香附9，鸡内金10，茵陈15，海金沙10（包煎），郁金10，穿破石10，炒山楂6。生姜3片，大枣4枚。7剂。

    2023-06-03三诊，药后已无明显腹泻。醋柴胡15，酒芩6，麸枳实10，白芍12，姜半夏9，大黄9（后下），香附9，鸡内金10，茵陈15，海金沙10（包煎），郁金10，穿破石10，炒山楂6，鸡血藤10，金钱草10。大枣4枚。7剂。

    2023-06-17四诊，醋柴胡15，酒芩6，麸枳实10，白芍12，姜半夏9，酒大黄12（后下），香附9，鸡内金10，茵陈15，海金沙10（包煎），郁金10，穿破石10，炒山楂10，两头尖10，茯苓12。大枣4枚。7剂。

    2023-07-01五诊，醋柴胡15，炒芩6，枳实10，白芍20，姜半夏9，酒大黄12（后下），香附9，鸡内金10，茵陈10，海金沙10（包煎），郁金10，穿破石15，两头尖10，青皮3，贯叶连翘10。生姜3片，大枣4枚。7剂。

2023-07-12复查胆结石已减小至1.8cm*0.6cm，肝功正常。

我用药有时候用生大黄，有时候酒大黄，有时候生枳实，有时候炒枳实，是根据患者复诊当下情况来酌情变动的。

中医治疗胆结石的经验有很多，如何能把该经验转化为临床上确切的疗效？门氏中医《门纯德中医临证要录》里有一篇论述治疗胆结石的经验。

“我近年来治疗了20余例胆结石，效果均很好。我一般就是用“小柴胡汤”做底子，此方既是治疗方，也是引经方，处方如下:柴胡12g、黄芩12g、党参15g、半夏10g、炙甘草6g、生姜3片、红枣4枚。

此方加减应用:伴胆囊炎,加金银花30g、连翘l0g、茵陈20g；无胆囊炎，加枳壳10g、郁金9g、片姜黄9g；体温较高,加金钱草20，同时还要加芒硝，大便正常的用6g，大便偏稀的3g；胆绞痛较剧者，加生白芍15g，顺便谈谈郁金这味药。它是治胆结石的要药，味苦，形似胆囊，色黄如胆汁，按照“同类相亲”的理论，所以此药能治胆结石、胆囊炎、脂肪肝。血脂特别高的患者，则重用郁金，效果非常好。”

  总结门氏经验：用柴胡类做底方，经验用药有茵陈、枳壳、郁金、姜黄、金钱草、芒硝、白芍等。

  借鉴别家经验。岭南中医蔡荫庭老先生有则医案，使用的是柴芍四金汤，见于《名老中医蔡荫庭学术思想和经验简介》。

    某女，51岁，农民。因右上腹阵发性绞痛伴发热、畏寒已10天而急诊入院。患者原有近10年胆石症病史，反复发作。近10天来右上腹剧痛，阵发性加剧，痛时向右肩及腰背部放射，发热、畏寒、伴恶心、呕吐，呕出物为胆 汁及食物残渣，痛时于床上打滚，大汗淋漓，口渴咽干、纳呆 ，经当地卫生院治疗，症状未见好转，乃转县医院治疗。

    入院时检查：体温40℃ ，血压96/75mmHg，全身皮肤有轻度黄染，巩膜黄疸（+++），腹平坦，右上腹拒按，肌紧张，压痛（++），莫菲氏征阳性，肠鸣音存在，余无特殊。超声检查：右肋下胆囊液平段5厘米。舌红、苔厚腻，脉滑数。处方：柴胡、大黄、金铃子、郁金各9克，白芍、鸡内金各15克，金钱草、茵陈各30克，木香、龙胆草各6克，玄明粉（另冲）13克，10剂，每天一剂。

    服药第2天开始排石，连续排石3天共排出黄褐色之胆石112粒，形状似椭圆形或多角形，大小不等。排石后，症状体征逐渐消失，共住院14天，痊愈出院，跟踪4月，未见复发。

据此方《杏林40年临证手记》还有两则医案：

例1：余某，女，73岁，1999年3月5日初诊。诉右胁下痛，嗳气则痛减，阵发性加剧，痛时向右肩部放射，如此已5个月余，伴恶心呕吐，吐出物为胆汁及食物残渣，饮食欠佳，神疲倦怠。视其舌红苔黄腻，脉之弦细而数。经B超检查确诊为胆内泥沙样结石，大小约1cm×1.4cm。予柴芍四金汤7剂，3月13日复诊，疼痛有所减轻，续予10剂。3月23日复查B超，证实泥沙样结石消失。

例2：许某，女，40岁，2006年5月17日初诊。诉右胁不时疼痛已数月，大便秘结，经B超检查，诊为胆囊多发性结石，处以上方加威灵仙30g，7剂。5月25日复诊，大便每日2～3次，7剂。先后服药35剂，疼痛消失，B超复查，胆囊内已无结石。

    门氏和蔡氏，一北一南，又无沟通，用药却极为类似。翻阅古籍，郁金常用来治疗心肝瘀血，未见其有治疗胆石症的言论。但除门氏和蔡氏外，叶橘泉、姜春华、俞慎初、邓铁涛、四川云南等地方中医也用郁金治疗胆石症，据此有个四金汤：金钱草、海金沙、郁金、鸡内金。延展出上百篇学术论文。

    因此，总结其经验：治疗胆石症，可以“四金汤”为底方，加四逆散或柴胡类方为引经药；若有右侧胁肋背痛，可加入威灵仙；如有急性胆囊炎发作，可加入玄明粉。至于金铃子、茵陈、龙胆草、虎杖等，则可酌情使用。玄明粉也很神奇，软坚效果极佳，特别是消化道的硬块，但这个药偏寒，为求速效可以使用，但一般没有炎症发作，没必要用。