气肿性胆囊炎

        术语

定义

• 继发产气微生物感染所致的罕见急性胆囊炎

        影像

一般特征

• 最佳诊断线索
• 胆囊壁内或腔内积气，气-液平面形成
• 大小
• 从数个小气泡至广泛的胆囊壁或腔内积气

成像推荐

• 最佳影像方案
• 平扫CT或增强CT
• 高度怀疑本病时，不可选择平片

平片表现

• 平片
• 胆囊投影区腔内(圆形)或壁内(线状)气体影
• 立位或卧位平片可能出现气-液平面
• 对于气肿性胆囊炎的检测不敏感：在某研究中仅有45%敏感性
• 在平片上有异常表现的病例往往病情更为严重

CT表现

• 检测胆囊壁内或腔内气体的最佳影像学检查方法(敏感性100%)
• 胆囊穿孔后可出现胆囊周围脓肿及腹腔游离气体
• 胆囊壁缺血可致门静脉积气，但罕见
• 胆囊壁内或腔内气体延伸至胆道其他部位，提示感染严重
• 仅50%以下的患者伴有胆囊结石，多数不伴
• 其他表现同单纯型胆囊炎
• 胆囊壁增厚＞3mm
• 胆囊扩张＞5cm(短横断位)
• 胆囊周围积液及脂肪内渗出浸润改变
• 胆囊壁坏死，表现为胆囊壁不规则、溃疡形成，或出现无强化区

MR表现

• 胆囊腔内及壁内气体在各个序列上表现为无信号
• 胆囊腔内气泡表现为漂浮的无信号区(胆囊结石位于重力部位)
• 胆囊壁积气表现为环状低信号
• 气体导致局部磁场不均匀，在气体组织交界区产生磁敏感伪影
• 胆囊壁不规则增厚伴局灶性T1WI及T2WI高信号，提示胆囊壁出血性坏死
• 其他表现类似单纯型胆囊炎
• T1WI及T2WI低信号胆囊结石，位于胆囊重力部位(胆囊颈、胆囊管)
• 胆囊壁增厚(＞3mm)，胆囊扩张(＞5cm)，胆囊周围积液

超声表现

• 胆囊壁内气体表现为强回声伴后方混杂的“污浊”声影
• 声影非无回声，而是中等回声(同胆囊结石)
• 伴有振铃伪像和彗星尾征
• 实时状态下，可见胆囊腔内气体是可移动的，从胆囊重力部位上浮，类似于香槟内的气泡的移动(香槟征)
• 气体随患者体位变动而移动
• 胆石症(50%患者)，胆囊壁增厚，胆囊周围积液，胆囊周围脂肪内由于炎症而导致的渗出样回声
• 超声对于气肿性胆囊炎诊断具有很高的特异性，但敏感性差
• 胆囊腔内气体可能被误认为充气肠管、充满型胆囊结石或瓷化胆囊

        鉴别诊断

坏疽性胆囊炎

• 无异常胆囊腔内或壁内气体
• 超声：胆囊壁不对称增厚，胆囊腔内可见脱落的内膜，腔内成分混杂，胆囊壁溃疡
• 墨菲氏征阴性者占1/3
• 增强CT：胆囊壁局部呈低强化或无强化

产气型胆管炎

• 上行性胆管炎发生胆管积气非常罕见，可能是由于产气微生物感染或胆管肠管瘘
• 结石堵塞共同管，胆管扩张，高密度胆汁，胆管壁增厚，提示胆管炎
• 胆囊常无异常(除胆囊腔内气体之外)

肝脓肿积气

• 肝内多房、环状强化液体密度灶，周围常伴有卫星灶脓肿及低密度水肿
• 脓肿内气体同其他部位气体的超声表现一致：强回声伴后方混杂的“污浊”声影

胆肠吻合术或括约肌切开术后胆管积气

• 胆肠吻合术病史为诊断关键点
• 胆管及胆囊内气体在此情况下为正常表现，不代表感染

腹膜后积气

• 腹膜后积气继发于多种病因，如十二指肠溃疡穿孔、气肿性肾盂肾炎、气肿性胰腺炎

充满型胆囊结石

• 超声上胆囊可能分辨不清，后方伴声影，与气体表现类似
• 充满型胆囊结石表现为囊壁-结石-声影三联征(WES征)，后方声影均匀“干净”，为鉴别要点

瓷化胆囊

• 后方声影均匀“干净”(不同于气体后方混杂的“污浊”声影)
• 沿胆囊前壁及后壁可见钙化

右上腹肠内气体

• 胆囊窝区附近的肠内气体可类似气肿性胆囊炎表现
• 实时超声上可见肠管蠕动

        病理

一般特征

• 病因
• 产气微生物感染，如梭状芽胞杆菌(占1/3)，大肠埃希菌
• 其他微生物：葡萄球菌、链球菌、假单胞菌、肠球菌、克雷伯杆菌
• 伴或不伴有结石的急性胆囊炎继发感染
• 约50%的患者有胆囊结石
• 发病机制：认为部分是继发于胆囊动脉损伤
• 危险因素
• 血管损伤(胆囊动脉粥样硬化
• 胆石症
• 免疫力下降(糖尿病、高龄)
• 近50%为糖尿病患者
• 产气微生物感染(原发或继发)

分期、分级和分类

• 分期依靠胆囊气体分布
• 1期：胆囊腔内积气
• 2期：胆囊壁内积气
• 3期：胆囊周围积气

直视病理特征

• 胆囊坏疽和坏死

显微镜下特征

• 广泛的出血性坏死
• 弥漫性水肿
• 胆囊壁内的气体囊腔
• 腔内脓肿
• 闭塞性动脉内膜炎

        临床问题

临床表现

• 常见的体征/症状
• 临床表现大多数类似于单纯性胆囊炎
• 右上腹痛、低热、恶心、呕吐和白细胞升高
• 临床表现不典型、症状轻微或隐匿(尤其是糖尿病或老年患者)，导致诊断及治疗不及时
• 其他体征/症状
• 革兰阴性菌感染性休克及穿孔后腹膜炎
• 实验室检查
• 白细胞升高和血胆红素轻度至中度升高(因梭状芽胞杆菌感染导致溶血)

人群分布特征

• 年龄
• 50-70岁
• 性别
• 男＞女
• 流行病学
• 占所有急性胆囊炎的1%
• 更常见于不伴结石的胆囊炎
• 更常见于糖尿病患者(易感染梭状芽胞杆菌)
• 胆囊动脉粥样硬化致血流量下降可能为发病的危险因素

自然病史及预后

• 如不治疗，易发生坏疽、穿孔、败血症
• 75%的患者术中可发现坏疽和坏死
• 20%的患者发生穿孔(高于单纯性胆囊炎5倍)
• 由于胆囊壁坏疽及穿孔风险高，所以死亡率高(15%-25%)

治疗

• 紧急胆囊切除术(根治方案)
• 腹腔镜或开腹手术
• 由于胆囊周围广泛炎症，转为开腹手术比例较高
• 高危患者不具备外科手术条件者可先行胆囊造瘘术(作为胆囊切除术前的过渡)
• 肠外抗生素(辅助治疗)
• 高压氧作为假定的辅助治疗

        诊断要点

关注点

• 区别气肿性胆囊炎及其他类似超声表现，如充满型胆囊结石、瓷化胆囊及肠内气体