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*仅供医学专业人士阅读参考 皮肤颜色由皮肤各层中黑色素及其他生色团（类黑素、胡萝卜素等）的数量和分布，及其对光的吸收、反射、反向散射等因素决定。 由于色素减少或增多引起的皮肤颜色改变称为色素性皮肤病。色素增加性皮肤病常由于黑素产生过多或活跃的黑素细胞密度增加而引起，一些色素性物质在表、真皮内的沉积也可引起色素增加性皮肤病。 常见的色素增加性皮肤病包括黄褐斑、雀斑、黑子、太田痣等。皮肤镜作为一种无创诊断工具，是诊断色素性疾病的重要工具。 近日，中华医学会第二十八次全国皮肤性病学术年会（CSD 2023）中，北京协和医院皮肤科刘洁教授为我们详细介绍了皮肤镜在疾病诊疗过程中的重要作用。 刘洁教授介绍，皮肤镜的成像原理非常简单，在皮肤上涂抹一层浸润液或者使用两片交叉放置的偏振片去除皮肤表面的反光，使得能够看到表皮、真表皮交界、真皮浅层的色素、血管结构。 
黑素在皮肤中所处的层次不同，皮肤镜下能观察到的颜色也会相应改变。当黑素位于表皮浅层时，镜下观察为黑色；当位于真表皮交界时，镜下呈现为深褐色或浅褐色；当位于真皮乳头层时，为灰色；如果位于更深的层次，则呈蓝色。这是光线在皮肤中的丁达尔现象。
图2 黑素所在层次与皮肤镜下颜色关系模式图（丁达尔现象）紧接着，刘洁教授便以常见的色素增加疾病为例，介绍皮肤镜在疾病诊断过程中的应用。黄褐斑（melasma）是一种获得性色素增加性皮肤病，通常累及面部日光暴露区域，包括面中部、颧骨和下颌区域，表现为黄褐色色素沉着斑。本病好发于女性，发病机制可能与血中雌激素水平升高有关，从青春期至绝经期均可发病。部分患者还与一些慢性疾病如肝病、自身免疫性疾病以及遗传因素等相关。黄褐斑表现为淡黄褐色、暗褐色或深咖啡色斑，斑片形状不一，可呈圆形、条形或蝴蝶形。典型皮损位于颧骨和前额。也可累及眉弓、眼周、鼻背等其他面部区域，一般不累及眼睑和口腔黏膜。皮损无自觉症状，颜色深浅可随季节、日晒及内分泌等因素出现变化。如果色素位于表皮或真皮浅层，可观察到浅至深褐色背景，淡黄褐色均匀一致的斑、褐色点或小球；如果为真皮型/混合型，黑素在皮肤中的位置更深，可见蓝灰色点或小球。毛囊周围无色素沉着，常伴假性色素网。同时还可观察到毛细血管扩张、毳毛增粗变黑等现象。
图3 黄褐斑的临床表现及皮肤镜下表现 
图4 黄褐斑的皮肤镜下表现。均匀一致的淡黄褐色斑，毛细血管扩张，毳毛增粗变黑
图5 黄褐斑的皮肤镜下表现。均匀一致的黄褐色斑，毛细血管扩张，假性色素网皮肤镜可用于辅助鉴别诊断黄褐斑和其他临床表现相似的面部色素增加性疾病：Riehl黑变病：皮肤镜下可见红色背景，假性色素网和毛囊周围分布的棕色至蓝灰色小点。太田痣：皮肤镜下可见蓝灰色线状色素沉着以及其间正常颜色小球。色素性扁平苔藓：大致均匀分布的蓝灰色点和球；假性色素网；毛囊和小汗腺周围有灰色至褐色色素沉积。外源性褐黄病：皮肤镜下可见棕色、蓝色和/或灰色色素结构，形态各异，包括球状、“鱼子酱”状、弧形/环形、曲线状/蠕虫状和/或无定形等，也可见毛囊开口闭塞。皮肤镜可用于评估黄褐斑的治疗效果并对患者进行治疗随访：一项研究使用皮肤镜观察1064nm调Q开关激光治疗黄褐斑的效果，通过评估临床图像、改良版黄褐斑面积和严重程度指数（mMASI）、以及皮肤镜下色素和血管评分（用皮肤镜观察假性色素网、褐色点、褐色小球和毛细血管扩张特征，并予0~3分评分，各项特征评分相加得到总分），结果示皮肤镜下色素及血管评分在治疗前后有显著变化，其评价效果优于其他指标，可用于患者的长期治疗随访。皮肤镜还可用于监测黄褐斑治疗相关的不良反应，如早期识别外用皮质类固醇所致的面部色素沉着、皮肤萎缩，以及外用氢醍诱发的外源性褐黄病等。雀斑（freckle）是常见于面部的褐色点状色素沉着斑，好发于浅肤色患者，家族聚集的患者可能与常染色体显性遗传有关，致病基因定位于4q32-q34。组织病理学上表现为表皮黑色素增加，而黑色素细胞数目未见增多。雀斑好发于面部日光暴露区域，特别是鼻和两颊部，手背、手臂伸侧、颈与肩部也可发生，黏膜及非曝光部位不受累。皮损边界清楚，为针尖至米粒大小的淡褐色至褐色斑点，圆形、卵圆形或不规则形，无自觉症状。临床表现因季节、年龄和人种不同而存在差异。大小不一、形状不规则的浅至深褐色斑，部分呈环状、蜂巢状分布。皮损边界清晰，皮损间皮肤正常。
黑子（lentigo）又称雀斑样痣，指皮肤或粘膜上的褐色或黑色斑点或斑疹，是由不同程度黑色素细胞增生所导致的良性病变。黑子可以作为独立病症存在，也可以是某些遗传性综合征的特点之一，如面中部黑子病，色素沉着-息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）等。单纯性黑子表现为颜色一致的褐色或黑褐色斑点，直径通常不超过5mm，边界清楚，表面光滑或轻微脱屑，可散发、单发或多发。可局限于某一部位亦可泛发全身。皮肤的任何部位、皮肤粘膜交界处及眼结膜处均可发生。规则分布的浅褐色至褐色斑，边缘颜色变淡。边界清晰。
图7 黑子的皮肤镜下表现 
图8 黑子的皮肤镜下表现。多发褐色斑，其间可见正常皮肤，毛囊、汗腺开口部位白点
图9 黏膜中黑子的皮肤镜下表现。均质模式的褐色点及小球。边界清晰。太田痣（nevus of Ota）又称为眼上颚部褐青色痣，常累及巩膜及同侧面部，表现为沿三叉神经眼、上颌支走行的灰蓝色斑片。该病多发于亚洲人和黑人，有两个高峰发病年龄段，分别为1岁以内和11~20岁。皮损发生于一侧面部，特别是三叉神经第一、二支所支配的部位，最常见于眶周、颞部、鼻部、前额和颧部。皮损可为灰蓝色、青褐色、灰褐色、黑色或紫色的约数厘米大小的色素沉着斑，斑片着色不均，呈斑点状或网状，边界欠清。太田痣的色素位于真皮层，因此镜下表现为弥漫分布的蓝灰色色素沉着斑。少数部位色素分布表浅，靠近真表皮交界，呈现为褐色斑片。当色素位于面部时，因毛囊开口打断色素区域，出现中央球状色素减退区。
那么，伊藤痣、蒙古斑、颧部褐青色痣、Riehl黑变病、炎症后色素沉着这些疾病的皮肤镜表现，又有哪些特点呢？皮肤镜无创、即时且便捷，在色素增加性疾病的诊断和鉴别诊断中具有重要作用。色素性物质在表皮、真皮内的沉积部位对应不同的皮肤镜表现，例如表皮内色素沉着常表现为褐色、黑褐色，真皮内色素沉着可表现为蓝灰色、青褐色等。特殊部位的色素性疾病可伴有特征性表现。如面部假性色素网、黏膜均质模式等。色素性疾病的皮肤镜表现需结合患者的病史、体格检查、固有肤色等综合分析。在色素增加性疾病的治疗中可以定期进行皮肤镜检查，用于疗效评估和治疗随访。
教授/主任医师，北京协和医院皮肤科副主任，博士生导师。 国际皮肤镜协会董事会成员及亚洲代表，国际皮肤淋巴瘤协会委员，中国罕见病联盟皮肤罕见病专业委员会副主委兼秘书长，华夏皮肤影像人工智能协作组副组长兼秘书长。 主持参与国家级、省部级课题20余项。 以第一/通讯作者在Cancer Communications，JAMA dermatology,JAAD，BJD，JEADV等国际国内期刊发表论文100余篇。 主持制定皮肤影像领域共识10余篇。 主编Practical Dermoscopy、《实用皮肤镜学》、《协和皮肤镜图谱》《北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》。 获2015中国医师协会皮肤科医师分会中国皮肤科优秀中青年医师奖。
本文审核：刘洁教授 责任编辑：香菜 *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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