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对于高危手术患者及重症患者，使用动脉导管进行有创动脉压监测是重要的监测内容。正确进行有创动脉压监测的关键先决条件是对测量原理，动脉压波形质量标准以及常见伪差的深入了解。本文描述了动脉压监测的5个重要步骤。 Step 1:如何选择置管部位 有创动脉压监测部位 常用部位：桡动脉，肱动脉和股动脉 动脉置管的禁忌症 局部感染，血栓形成，活动的雷诺氏综合征，血栓闭塞性脉管炎或穿刺部位的血管解剖结构异常。 由于脉搏波放大现象，从主动脉向更外周的动脉，动脉压波形会发生变化。与在主动脉根部记录的血压波形相比，外周动脉血压波形表现为收缩压更高，收缩期上升的斜率更陡峭，舒张压更低，重搏切迹更低，出现更迟。收缩压升高较舒张压降低更明显。 Step 2: 如何选择动脉导管类型 根据置管部位选择套管长度, 导管的长度和内径会影响压力测量系统的阻尼特性（见步骤5）。与18G导管相比，20G的导管受弱阻尼的影响更小，而且可用于桡动脉置管；与较大的导管相比，使用20G导管的并发症较少。 在动脉置管困难情况（如水肿，血管硬化，肥胖，心肺复苏时置管）或直接穿刺失败时，建议使用单独或一体式导丝引导穿刺，这是成功率最高的技术。 Step 3: 如何放置动脉导管 在使用或不使用超声引导的情况下，可以使用不同的技术来放置导管，包括独立导丝、一体式导丝和直接穿刺。 独立导丝 a）“ Seldinger”技术 与皮肤成30至45°角的方向朝动脉搏动点进针。一旦穿刺到动脉（可见流过针头的搏动血流），通过针头内腔置入导丝。拔出针头后，导管在导丝上前进。然后移除导丝，固定导管。 b）“over-the-wire”技术（“改良的Seldinger”技术） 使用具有内针的动脉导管，以30至45°进针，一旦穿刺到动脉，血液就会充满导管的接头。然后将针导管略微穿过血管，将针完全拔出，然后缓慢抽出导管，直到观察到脉动的血流为止。然后，将单独的导丝通过导管推进到血管中。下一步，导管沿导丝前进，然后移除导丝，固定导管。 一体式导丝（“改良的Seldinger”技术） 使用与导管套件不可分割的一体式导丝。以30至45°的角度插入针头导丝导管单元后，继续进针直至观察到脉动的血流。然后，减小针导丝导管单元的角度，使其与皮肤更加平行。导丝标志通过针头和导管进入动脉。然后，将导管沿针头和导丝置入动脉中，然后卸下针头导丝组件。 直接穿刺 套管针以与皮肤成30至45°进针。穿刺到动脉后，套管针必须略微前进并降低至与皮肤成10至15°的角度。然后，将导管推进到动脉中并拔出针头。 超声引导 上述所有动脉置管技术都可以在超声指导下进行。目前指南尚未建议常规使用超声引导动脉穿刺。最近发表的两项荟萃分析比较了在成人中使用体表标记与超声引导技术进行桡动脉置管，发现超声引导穿刺在首次通过成功率和失败率方面具有优势。 超声引导技术包括静态或间接技术，用于在穿刺之前识别目标动脉（即“ 超声辅助”），而实时或直接动脉导管置入技术，则在连续的超声控制下进行（即“ 超声引导”）。 短轴法和长轴法均可用于动脉置管。短轴法超声探头与动脉长轴垂直，显示动脉管腔的横截面，穿刺针在超声屏幕上显示为一个点，无法区分针尖和针杆。为了克服这个缺点，可以采用改进的短轴技术（动态针尖定位），超声探头随着针尖的位置变化逐步调整，逐渐进针，直到针尖进入血管腔。长轴法超声探头的方向平行于动脉，针头/导管完全可视。长轴法学习难度更高，但一旦掌握，长轴法优于短轴法。 动脉置管的常见并发症包括局部疼痛和感觉异常，血肿和轻微出血。少见的严重并发症包括大出血，空气或血栓栓塞，血管血栓形成和闭塞，血管损伤，假性动脉瘤形成和局部神经损伤。其他风险包括动脉内意外注射药物，管路断开导致大量失血以及导管相关的血流感染。与桡动脉置管相比，股动脉置管的导管相关血流感染发生率更高（RR，1.93）。 Step 4: 如何放置传感器和校零 为保证动脉压测量准确，压力传感器必须调平及调零。不带零线的换能器与带零线的换能器的调平和调零过程不同。 使用不带零线的换能器时，需要将换能器放置至靶器官的高度（图1）。右心房的水平（主动脉根的水平）是大多数血液动力学测量的参考平面。但是，如果要监测Willis环处的动脉压，则必须将换能器升高至颅底（外部耳道）的水平。开始测量前，使用监护仪的校零功能将传感器归零。当患者目标血管相对于压力传感器移动时，必须重新调整换能器水平。测量过程中不需要再进行调零操作。
图1：不带零线的压力传感器的调平和调零。上图：传感器位于心脏水平，心脏与置管动脉之间的垂直差为10 cm，由于静水压力导致压力差为7.5 mmHg。下图：在非平卧位时，错误的调平和调零可能会误导治疗，从而导致Willis环的低灌注压对于带零线的换能器，零线必须完全充满流体，不得包含任何空气。零线的自由端固定于患者身上靶血管同等高度部位，开始测量前，进行调零操作以校正靶器官和传感器之间高度差造成的静水压差。这种高度差包括两个静水压力：（ 1）由换能器与动脉导管之间的高度差引起的静水压力；（2）由目标血管和动脉导管之间的高度差引起的静水压力（图2）。在激活监护仪上的调零功能的同时将压力传感器的三通朝零线打开进行调零。调零后，关闭调零线的三通阀门。每当目标血管相对于压力传感器移动时，都必须再次调零。
图2：带零线的压力传感器的调平和调零。零线的自由端固定于患者身上靶血管同等高度部位Step 5: 如何检查和评估动脉压波形 最佳的动脉压波形质量是正确测量动脉压及其衍生血液动力学指标的基础。测量系统的性能特征取决于管路中的流体质量、管路的弹性以及流体与管路之间的摩擦力，由测量系统的固有频率（系统内压力脉冲振荡的频率）和阻尼系数（描述振荡波形的衰减）定量描述。 固有频率和阻尼系数的组合决定了动脉导管/管道/换能器系统对来自心血管系统的脉搏压力的动态响应。不适当的动态响应导致的伪差主要有两种：阻尼不足和阻尼过大。阻尼不足或阻尼过大取决于整个系统的阻尼系数，该系数可以看作是抵抗振动的摩擦力的总和。 阻尼系数取决于几个变量，特别是导管的内径和长度。导管越长，阻尼系数越高。导管的半径越大，阻尼系数越小。 在阻尼不足情况下，监护仪显示的波形与真实波形不同，表现为（图3）：
阻尼不足的主要原因是管道过硬和传感器损坏。 阻尼过大显示波形将与真实波形不同，表现为（图3）：
阻尼过大的主要原因是输液袋压力不足，管道回路中的气泡，血液凝块，管路连接断开以及导管的扭结或阻塞。 为了测试动脉压测量系统的阻尼特性，可重复进行快速冲洗试验（图3，图4）。在临床实践中，通常用肉眼观察快速冲洗测试产生的振荡波。
图4：快速冲洗试验（或方波测试）是通过冲洗系统以300 mmHg压力填充管道/换能器系统的晶体液冲洗管道。该操作会产生高振幅的振荡波，在冲洗操作后，该振荡波将根据阻尼系数呈指数衰减。系统的固有频率是通过将监护仪速度（例如25 mm / s）除以振荡波的波长P（峰到峰距离，单位为mm）计算。阻尼会改变振荡的幅度。因此，可以通过将较小波（A2）的振幅除以较高波（A1）的振幅来计算两个连续谐振波的振幅比。一旦计算出振幅比，就可以将其与固有频率相对应地绘制在一个特定的图形中，该图形分为三个区域：足够的动态响应，阻尼过大和阻尼不足。为减少阻尼不足，应使用短而硬的非顺应性管路 ，减少导管在动脉中的移动；并减少三通的数量。 阻尼过大主要原因是回路中出现气泡、血凝块或导管扭结，因此在导管扭结的情况下应改变手腕的位置，从管路中去除空气或血块，或者更换导管和动脉部位。 如果出现过阻尼过高或过低的动脉压波形时，还应检查监视器的缩放比例，因为不正确的缩放会也会造成过低或过高的血压信号。 除了上述伪差外，在进行动脉压测量时患者移动或倚靠在用于动脉压监测的患者手臂上可能会影响血压读数。不同的监护仪使用不同的算法进行数据处、数据平均和伪差过滤，因此不同监护仪之间的血压读数可能会不同。 小结 正确进行有创动脉压监测的关键先决条件是对测量原理，动脉压波形质量以及常见伪差的深入了解。本文描述了动脉压监测的5个重要步骤：
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